资料与方法
　　
　　1993～2006年收治膈肌损伤患者23例，男20例，女3例；年龄18～50岁，平均31岁；急诊入院22例，伤后20年再次入院1例。致伤原因：刀刺伤8例，闭合伤15例，其中车祸伤6例，挤压伤5例，坠落伤3例。
　　临床表现：胸痛20例，腹痛19例，体检发现呼吸急促14例，气管移位1例，呼吸音减弱16例，腹膜刺激征19例，胸部闻及肠鸣音3例。全部病例胸穿5次，阳性4次，发现胃肠内容物1例，行腹腔穿刺20例，阳性发现18例，X线表现膈下游离气体、液气胸6例，膈肌抬高5例，纵隔移位6例，肠影3例。其中因外伤、车祸等因素，少数患者合并四肢肋骨、头颅骨折，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿3例，脑挫裂伤6例。
　　诊断及术中所见：全部病例术前诊断13例，术中诊断10例。手术式：剖腹探查20例，剖胸探查2例，剖腹后剖胸探查1例。术中见锐器伤膈肌裂口3～6cm，闭合伤隔肌裂口8～15cm。左膈肌损伤17例，右膈肌损伤8例，肝破裂7例，脾破裂8例，膈疝11例，胃及小肠损伤10例。
　　
　　结 果
　　
　　治愈22例，死亡1例，死亡原因为脏器功能衰竭。合并切口感染4例，肺内感染4例。
　　
　　讨 论
　　
　　早期诊断及早发现：膈肌操作及膈疝的形成，需注意膈肌损伤的易漏诊因素，加强对病人病情的观察。本组显示膈肌损伤的漏诊因素为：①对膈肌损伤的认识不足。一方面，受伤初期只注意表现严重的损伤，未想到膈肌损伤，另一方面，体格检查不详细，受伤初期病情不严重的病人，忽略胸腹轻微伤。②辅助检查结果不能与临床表现相结合。本组病例中1例胸透时发现左侧膈肌异常抬高，未分析原因，直到发生严重的呼吸困难，发现膈疝才得以确诊。③忽略外伤史。本组1例胸部受伤史20年，多次出现不全性肠梗阻症状，直到发现陈旧性膈疝才得以诊断。④剖腹探查时忽略双侧膈肌的探查。接诊病人时，应提高对膈肌损伤的诊治意识。本组显示：下胸部操作出现腹膜刺激征，上腹部损伤出现呼吸困难则膈肌操作的风险大，胸腔穿刺抽出胃肠内溶物或胆汁可明确诊断膈肌损伤，本组1例行胸腔穿刺抽出胃肠内容物。X线检查对膈肌损伤无特异性，但对创伤性膈疝有诊断价值，如胸部见胃肠影，膈肌异常抬高，膈面不光滑，纵膈移位，膈上出现异常气体或致密影，对膈肌损伤和早期膈疝有诊断意义。有条件的医院可行胸腹腔镜检查，据报道诊断率达100%。如果以上检查仍高度怀疑膈肌损伤又不能确诊，当具备剖腹探查指征时，应立即剖腹探查。术前虽未明确诊断膈肌损伤，但如术中能详查双侧膈肌，即使术前漏诊，术中仍能及时治疗。一般情况下阴性探查漏诊带来的危害小。
　　膈肌损伤后，由于膈肌的运动裂口不易愈合，易发生膈疝，故膈肌损伤一旦诊断应立即修补膈肌。手术方法的选择，只要没有紧急开胸的指征，均应选择剖腹术，其优点：①能同时探查双侧膈肌，又能很好地处理发病率较高的腹腔脏器损伤；②多数病人无须开胸处理，胸腔闭式引流对一般的血气胸有诊断及治疗双重意义；③腹部切口小，对呼吸循环干扰小；④膈肌损伤后引起的膈疝一般易于还纳，如果剖腹探查阴性，发现血液或气体来源于胸腔，应另行开胸处理或经胸腹联台切口处理胸腔损伤。剖腹探查时对多发锐器伤，应注意膈肌有两处损伤的可能性。
　　总之，对膈肌操作的早期诊断，预防漏诊，及时修补膈肌，正确处理合并损伤，是提高治愈率，降低死亡率的关键。
　　
　　参考文献
　　1 孟英,李建勋,刘志文.高原地区创伤性膈肌破裂18例治疗体会.中国实用外科杂志,1999,19(4):252.
　　2 郑镇木,蒋仁超,车斌.创伤性隔疝的诊断与治疗.中国实用外科杂志,1999,19(7):406.