论文部分内容阅读
[摘要]目的 分析慢性心功能不全患者抑郁在不同性别、年龄、文化程度、心功能分级中的的发生率，并探讨血清细胞因子白介素（interleukin，IL-6）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）在慢性心功能不全合并抑郁患者中的检测价值。方法 分析119例慢性心功能不全患者在不同性别、年龄、文化程度、疾病严重程度等条件下抑郁发病情况，并采用酶联免疫吸附法检测伴发抑郁与未伴发抑郁患者血清IL-6和TNF-α水平。结果 不同性别患者中，男性患者抑郁率为62.92%，与女性36.76%的抑郁率比较明显高（P<0.05）；年龄越低抑郁发生率越高，各年龄段由低到高抑郁发生率分别为100.00%、73.91%、61.90%和34.78%，差异有统计学意义（P<0.01）；高中及以上文化程度患者抑郁发生率为84.21%，较小学及以下（52.83%）和初中（48.93%）文化程度患者抑郁发生率更高，抑郁程度更严重，差异有统计学意义（P<0.05）；纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级越高，患者抑郁发生率增高，且抑郁程度更加严重，差异具有统计学意3L（P<0.05）。重度抑郁患者血清IL-6及TNF-α水平较中度及轻度抑郁患者高，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 慢性心功能不全患者抑郁程度与性别、年龄、文化程度及病情有关，IL-6及TNF-α水平检测有助于及时发现或评估慢性心功能不全患者的抑郁风险。
[关键词]慢性心功能不全；抑郁；发生率；化学标志物
中图分类号：R749.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0212-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.012
慢性心功能不全是臨床较常见的心血管疾病终末阶段综合征，多由原发性心肌损害、心室长期超负荷所致，以中老年患者为主，常出现心悸、乏力、呼吸困难、胸痛等症状，需长期维持治疗。同时因患者日常体力活动不同程度的受限，生活质量受到严重影响，慢性心功能不全患者常伴发抑郁症。研究显示，抑郁的发生不仅由患者生活习惯不良、心理压力过大、情绪管理不佳等所致，神经体液因子的激活亦具有重要作用，且细胞因子白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF-α）作为下丘脑-垂体-肾上腺（hvoothalamic-oituitary-adrenal，HPA）轴的强激动剂，与焦虑、抑郁等负面情绪的发生可能相关。本文分析119例慢性心功能不全患者抑郁在不同性别、年龄、文化程度、心功能分级中的发生率，并比较伴发抑郁与未伴发抑郁患者血清IL-6和TNF-α表达水平，进一步探讨血清细胞因子IL-6和TNF-α在慢性心功能不全合并抑郁患者中的检测价值。
1资料与方法
1.1一般资料：收集2016年1月至2017年6月间我院内科收治的慢性心功能不全患者119例，其中男89例，女30例。年龄40～49岁8例，50～59岁23例，60～69岁42例，70岁以上46例。小学及以下文化程度53例，初中47例，高中及以上19例。所有患者均符合慢性心功能不全的相关诊断标准，并经我院心内科医生检查确诊为慢性心功能不全，依据NYHA心功能分级标准进行分级，其中工级27例，Ⅱ级43例，Ⅲ级35例，Ⅳ级14例。患者病程均≥5年，发展为心功能不全前均无明显情绪低落、兴趣减退、悲观自责等典型抑郁表现，检查合作并签署知情同意书。119例慢性心功能不全患者，其中合并抑郁的患者有67例，非抑郁患者52例，抑郁率56.30%。排除具有肺、脑、肝、肾等重要脏器病变，精神疾病病史和严重认知功能障碍的患者。
1.2方法：所有患者采用17项汉密顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评定抑郁严重程度，评定量表使用统一指导语，检查过程按照统一标准，保证量表评定的一致性与准确性，并经过专业精神科医师进行评估患者的抑郁状况。按照李华芳的划分，HAMD总分≥24分为重度抑郁，<24分HAMD总分≥17分为中度抑郁，<17分HAMD总分≥7分为轻度抑郁。并分析不同年龄、性别、文化程度以及病情严重程度对患者抑郁程度的影响。
所有患者于治疗前抽取清晨空腹静脉血5ml于促凝管内，室温条件下3000r/min离心分离血清，备用。采用ELISA检测血清细胞因子IL-6和TNF-α水平（试剂盒由美国R&D公司提供）。
1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1慢性心功能不全抑郁患者在不同性别、年龄及文化程度中的发生率：男性组慢性心功能不全患者抑郁率明显高于女性组；不同年龄段的慢性心功能不全患者中，年龄越低，抑郁率越高，差异均有统计学意义（P<0.05）。但不同性别及年龄段的慢性心功能不全伴随抑郁患者抑郁程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。高中及以上文化程度的慢性心功能不全患者中抑郁率明显高于小学及以下和初中文化程度的患者抑郁率，差异有统计学意义（P<0.05）。不同文化程度的慢性心功能伴随抑郁患者中，文化程度越高，抑郁程度越严重，其中高中及以上文化程度患者中，重度抑郁占37.50%，初中和小学及以下文化程度患者中重度抑郁分别占13.04%和3.57%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2慢性心功能不全抑郁患者在不同心功能分级中的发生率：随NYHA心功能分级增大，慢性心功能不全患者抑郁率增高，差异具有统计学意义（P<0.01）。不同NYHA心功能分级的慢性心功能不全伴随抑郁患者中，NYHA心功能分级增大，抑郁程度越严重，严重抑郁患者比例越高，见表2。 2.3血清IL-6和TNF-α表达水平比较：与非抑郁慢性心功能不全患者相比，伴随轻度抑郁、中度抑郁及重度抑郁的慢性心功能不全患者血清IL-6及TNF-α水平均明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。其中重度抑郁患者血清IL-6及TNF-α水平较中度及轻度抑郁患者更高，差异有统计学意义（P<0.01）。中度抑郁患者血清IL-6水平略高于轻度患者（P<0.01），而中度抑郁患者TNF-α水平与轻度抑郁患者比较无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
慢性心功能不全是各种原因所致的心血管疾病的终末阶段，病情进展虽较为缓慢，但呈不可逆性，疾病一旦发展至此则需耗费大量精力、财力长期维持治疗，使患者承受了较大的心理压力。慢性心功能不全患者具有不同程度的心肌受损和心室搏动射血功能下降表现，其对患者的日常活动造成了一定的影响，若病情严重，即使在静息状态下也会出现心悸、乏力、下肢浮肿、呼吸困难等心力衰竭症状，极大地降低了患者的生活质量，使其易受焦虑、抑郁等负面情绪的影响。Freedland发现682例慢性心力衰竭住院患者中约有20%伴有严重抑郁，16%伴有轻度抑郁；另有研究显示，约40%心肌梗死患者存在抑郁症状，均显示心功能不全患者与抑郁密切相关。
本研究分析了119例慢性心功能不全患者伴发抑郁与性别、年龄、文化程度、疾病严重程度的相关性，结果显示不同性别、年龄、文化程度及病情严重程度的慢性心功能不全患者中伴发抑郁症的病例数具有显著差异。与女性患者比，男性患者中伴发抑郁的比例明显较高，且有抑郁倾向的患者中男性患者抑郁程度较为严重，研究中收集到的10名重度抑郁患者大多集中在男性患者中。周健认为，其原因可能一方面与男性多有饮酒、吸烟等不良生活习惯有关；另一方面，在传统家庭构成中，男性多扮演经济支柱的角色，而不良的健康状态使其不得不接受角色转换，并因长期接受维持治疗，加重家庭经济负担，促使负面情绪更加严重。不同年龄段的慢性心功能不全患者中，年龄越轻，伴发抑郁的比例越高，该现象可能由较低龄的中老年患者日常活动被不同程度的影响、与外界交流减少、与同龄人相比衰老感更明显、内心脆弱所致。文化程度也是影响抑郁伴发的一个重要因素。普遍来说，受教育程度越高，人的经济收入和社会地位相对越高；而发展为慢性心功能不全后，因活动受限经济收入及社会地位的落差也就越大，加之生活方式及习惯上一定程度的被迫转变，使其遭受的精神打击相对更大。本研究结果显示，不同文化程度的患者中表现出文化程度越高抑郁率越高的趋势，其中高中及以上文化程度的患者中抑郁率达84.21%，与小学及以下、初中文化程度的患者相比，差异具有统计学意义。而随NYHA心功能分级的升高，患者心功能障碍越来越严重，不足的心室搏动射血功能加剧了患者呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，部分病情严重的患者被迫放弃日常活动卧床静养，更易促進焦虑、抑郁等负面情绪的形成。
随着研究的不断深入，越来越多的证据表明焦虑、抑郁等心理活动与神经体液因子的激活密切相关。人的情绪受多种神经通路及网络系统所调节，如HPA轴，其由下丘脑、腺垂体和肾上腺皮质及其分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）、促肾上腺皮质激素（adreno-corticotrophic hormone，ACTH）和皮质醇（cortisol，CORT）组成，当机体处于焦虑、抑郁等应激状态时，HPA轴亢奋，其中发挥调节机体应对应激作用的CORT通过负反馈于下丘脑等下调CRH的分泌而下调HPA轴整体激素水平，使之恢复到基础状。研究显示，IL-6和TNF-α是HPA轴的强激动剂，其能增加CRH、ACTH等的释放，上调HPA引起焦虑、抑郁等负面情绪，而IL-6和TNF-α的分泌也受交感神经和肾上腺素能神经系统的影响，在焦虑、压力大时分泌增加，形成持续刺激的恶性循环。与文献结果一致，本研究结果显示具有抑郁倾向的患者血清IL-6和TNF-α水平较无抑郁倾向的患者显著升高，且重度抑郁患者血清IL-6及TNF-α水平较中度及轻度抑郁患者更高，差异具有统计学意义，表明抑郁情绪对患者血清IL-6及TNF-α水平具有明显的影响。
综上，慢性心功能不全患者存在一定程度的抑郁倾向，且抑郁程度与患者性别、年龄、文化程度及病情有关，并对患者血清细胞因子IL-6及TNF-α水平具有明显的上调作用，故而IL-6及TNF-α水平检测有助于及时发现或评估慢性心功能不全患者的抑郁风险。
[关键词]慢性心功能不全；抑郁；发生率；化学标志物
中图分类号：R749.2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0212-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.012
慢性心功能不全是臨床较常见的心血管疾病终末阶段综合征，多由原发性心肌损害、心室长期超负荷所致，以中老年患者为主，常出现心悸、乏力、呼吸困难、胸痛等症状，需长期维持治疗。同时因患者日常体力活动不同程度的受限，生活质量受到严重影响，慢性心功能不全患者常伴发抑郁症。研究显示，抑郁的发生不仅由患者生活习惯不良、心理压力过大、情绪管理不佳等所致，神经体液因子的激活亦具有重要作用，且细胞因子白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF-α）作为下丘脑-垂体-肾上腺（hvoothalamic-oituitary-adrenal，HPA）轴的强激动剂，与焦虑、抑郁等负面情绪的发生可能相关。本文分析119例慢性心功能不全患者抑郁在不同性别、年龄、文化程度、心功能分级中的发生率，并比较伴发抑郁与未伴发抑郁患者血清IL-6和TNF-α表达水平，进一步探讨血清细胞因子IL-6和TNF-α在慢性心功能不全合并抑郁患者中的检测价值。
1资料与方法
1.1一般资料：收集2016年1月至2017年6月间我院内科收治的慢性心功能不全患者119例，其中男89例，女30例。年龄40～49岁8例，50～59岁23例，60～69岁42例，70岁以上46例。小学及以下文化程度53例，初中47例，高中及以上19例。所有患者均符合慢性心功能不全的相关诊断标准，并经我院心内科医生检查确诊为慢性心功能不全，依据NYHA心功能分级标准进行分级，其中工级27例，Ⅱ级43例，Ⅲ级35例，Ⅳ级14例。患者病程均≥5年，发展为心功能不全前均无明显情绪低落、兴趣减退、悲观自责等典型抑郁表现，检查合作并签署知情同意书。119例慢性心功能不全患者，其中合并抑郁的患者有67例，非抑郁患者52例，抑郁率56.30%。排除具有肺、脑、肝、肾等重要脏器病变，精神疾病病史和严重认知功能障碍的患者。
1.2方法：所有患者采用17项汉密顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评定抑郁严重程度，评定量表使用统一指导语，检查过程按照统一标准，保证量表评定的一致性与准确性，并经过专业精神科医师进行评估患者的抑郁状况。按照李华芳的划分，HAMD总分≥24分为重度抑郁，<24分HAMD总分≥17分为中度抑郁，<17分HAMD总分≥7分为轻度抑郁。并分析不同年龄、性别、文化程度以及病情严重程度对患者抑郁程度的影响。
所有患者于治疗前抽取清晨空腹静脉血5ml于促凝管内，室温条件下3000r/min离心分离血清，备用。采用ELISA检测血清细胞因子IL-6和TNF-α水平（试剂盒由美国R&D公司提供）。
1.3统计学处理：采用SPSS 19.0版统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1慢性心功能不全抑郁患者在不同性别、年龄及文化程度中的发生率：男性组慢性心功能不全患者抑郁率明显高于女性组；不同年龄段的慢性心功能不全患者中，年龄越低，抑郁率越高，差异均有统计学意义（P<0.05）。但不同性别及年龄段的慢性心功能不全伴随抑郁患者抑郁程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。高中及以上文化程度的慢性心功能不全患者中抑郁率明显高于小学及以下和初中文化程度的患者抑郁率，差异有统计学意义（P<0.05）。不同文化程度的慢性心功能伴随抑郁患者中，文化程度越高，抑郁程度越严重，其中高中及以上文化程度患者中，重度抑郁占37.50%，初中和小学及以下文化程度患者中重度抑郁分别占13.04%和3.57%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2慢性心功能不全抑郁患者在不同心功能分级中的发生率：随NYHA心功能分级增大，慢性心功能不全患者抑郁率增高，差异具有统计学意义（P<0.01）。不同NYHA心功能分级的慢性心功能不全伴随抑郁患者中，NYHA心功能分级增大，抑郁程度越严重，严重抑郁患者比例越高，见表2。 2.3血清IL-6和TNF-α表达水平比较：与非抑郁慢性心功能不全患者相比，伴随轻度抑郁、中度抑郁及重度抑郁的慢性心功能不全患者血清IL-6及TNF-α水平均明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。其中重度抑郁患者血清IL-6及TNF-α水平较中度及轻度抑郁患者更高，差异有统计学意义（P<0.01）。中度抑郁患者血清IL-6水平略高于轻度患者（P<0.01），而中度抑郁患者TNF-α水平与轻度抑郁患者比较无统计学意义（P>0.05），见表3。
3讨论
慢性心功能不全是各种原因所致的心血管疾病的终末阶段，病情进展虽较为缓慢，但呈不可逆性，疾病一旦发展至此则需耗费大量精力、财力长期维持治疗，使患者承受了较大的心理压力。慢性心功能不全患者具有不同程度的心肌受损和心室搏动射血功能下降表现，其对患者的日常活动造成了一定的影响，若病情严重，即使在静息状态下也会出现心悸、乏力、下肢浮肿、呼吸困难等心力衰竭症状，极大地降低了患者的生活质量，使其易受焦虑、抑郁等负面情绪的影响。Freedland发现682例慢性心力衰竭住院患者中约有20%伴有严重抑郁，16%伴有轻度抑郁；另有研究显示，约40%心肌梗死患者存在抑郁症状，均显示心功能不全患者与抑郁密切相关。
本研究分析了119例慢性心功能不全患者伴发抑郁与性别、年龄、文化程度、疾病严重程度的相关性，结果显示不同性别、年龄、文化程度及病情严重程度的慢性心功能不全患者中伴发抑郁症的病例数具有显著差异。与女性患者比，男性患者中伴发抑郁的比例明显较高，且有抑郁倾向的患者中男性患者抑郁程度较为严重，研究中收集到的10名重度抑郁患者大多集中在男性患者中。周健认为，其原因可能一方面与男性多有饮酒、吸烟等不良生活习惯有关；另一方面，在传统家庭构成中，男性多扮演经济支柱的角色，而不良的健康状态使其不得不接受角色转换，并因长期接受维持治疗，加重家庭经济负担，促使负面情绪更加严重。不同年龄段的慢性心功能不全患者中，年龄越轻，伴发抑郁的比例越高，该现象可能由较低龄的中老年患者日常活动被不同程度的影响、与外界交流减少、与同龄人相比衰老感更明显、内心脆弱所致。文化程度也是影响抑郁伴发的一个重要因素。普遍来说，受教育程度越高，人的经济收入和社会地位相对越高；而发展为慢性心功能不全后，因活动受限经济收入及社会地位的落差也就越大，加之生活方式及习惯上一定程度的被迫转变，使其遭受的精神打击相对更大。本研究结果显示，不同文化程度的患者中表现出文化程度越高抑郁率越高的趋势，其中高中及以上文化程度的患者中抑郁率达84.21%，与小学及以下、初中文化程度的患者相比，差异具有统计学意义。而随NYHA心功能分级的升高，患者心功能障碍越来越严重，不足的心室搏动射血功能加剧了患者呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，部分病情严重的患者被迫放弃日常活动卧床静养，更易促進焦虑、抑郁等负面情绪的形成。
随着研究的不断深入，越来越多的证据表明焦虑、抑郁等心理活动与神经体液因子的激活密切相关。人的情绪受多种神经通路及网络系统所调节，如HPA轴，其由下丘脑、腺垂体和肾上腺皮质及其分泌的促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）、促肾上腺皮质激素（adreno-corticotrophic hormone，ACTH）和皮质醇（cortisol，CORT）组成，当机体处于焦虑、抑郁等应激状态时，HPA轴亢奋，其中发挥调节机体应对应激作用的CORT通过负反馈于下丘脑等下调CRH的分泌而下调HPA轴整体激素水平，使之恢复到基础状。研究显示，IL-6和TNF-α是HPA轴的强激动剂，其能增加CRH、ACTH等的释放，上调HPA引起焦虑、抑郁等负面情绪，而IL-6和TNF-α的分泌也受交感神经和肾上腺素能神经系统的影响，在焦虑、压力大时分泌增加，形成持续刺激的恶性循环。与文献结果一致，本研究结果显示具有抑郁倾向的患者血清IL-6和TNF-α水平较无抑郁倾向的患者显著升高，且重度抑郁患者血清IL-6及TNF-α水平较中度及轻度抑郁患者更高，差异具有统计学意义，表明抑郁情绪对患者血清IL-6及TNF-α水平具有明显的影响。
综上，慢性心功能不全患者存在一定程度的抑郁倾向，且抑郁程度与患者性别、年龄、文化程度及病情有关，并对患者血清细胞因子IL-6及TNF-α水平具有明显的上调作用，故而IL-6及TNF-α水平检测有助于及时发现或评估慢性心功能不全患者的抑郁风险。