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[关键词]ST段抬高型心肌梗死；胸痛诊治中心；经皮冠状动脉介入术
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0173-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.001
根据《中国心血管病报告2017》，随着社会老龄化和城市化进程加快、居民不健康生活方式流行，近年来我国的心血管疾病（尤其是冠心病）发生率逐年增高，且呈现低龄化和农村快速增长的趋势。至今，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是冠心病患者最危险的并发症，而且住院期死亡率高达5%～8%。如何提高急性STEMI的诊治水平、改善患者的預后，历来是我国基础研究工作者和临床医生面临的挑战。在过去的数年中，国内已完成了多个STEMI相关的大样本流行病学调查和随机、对照临床试验，2015年我国也制定了“STEMI诊治指南”，这些为临床医生提供有用的信息和重要的指导。更为可喜的是，当前，胸痛诊治中心以及STEMI区域协同救治网络在我国如雨后春笋般的建立，不断提高广大患者和医护人员对STEMI救治理念的认识，进一步降低死亡率。2017年欧洲心脏协会（ESC）年会上公布了“欧洲STEMI管理指南”（以下简称新指南），对STEMI的处理策略作了详尽和全面的阐述。在此，我们对这一最新指南的要点做一简介，为临床医生提供STEMI研究动态信息，以期提高我们救治STEMI患者的水平。
1 STEMI定义
心肌梗死通常指心肌缺血（供氧与需氧失平衡）所致心肌损伤、坏死伴心脏肌钙蛋白增高。其分类方法仍沿用第三版“全球心肌梗死定义”标准（2018年将作更新）。大多数STEMI属于Ⅰ型心肌梗死，其发生机制主要包括动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂、血小板激活、冠状动脉血栓性阻塞。但是，约14%心肌梗死无阻塞性冠状动脉病变，称为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA），其发病机制可为斑块破裂、糜烂或夹层（与Ⅰ型心肌梗死相似）或心肌供氧与需氧失平衡（例如冠状动脉痉挛或栓塞，与Ⅱ型心肌梗死相似），但也可由冠状动脉内皮功能异常（冠状动脉微血管痉挛，血栓倾向性疾病）和心肌疾病（心肌炎或Takotsobo综合征）引起。
2早期诊断和常规处理
新指南强调指出，急性STEMI的早期、正确诊断极为重要，以便对患者迅速实施最佳处理策略（例如再灌注治疗），改善预后。除详细询问病史（STEMI患者常有持续性胸痛和其他提示心肌缺血的临床症状）外，应在首次医疗接触（FMC）时尽快（<10min）记录12导联心电图并正确解读。STEMI时，心电图通常表现至少相邻2个导联ST段抬高。对所有疑似STEMI患者，均宜开始具有除颤功能的心电监测。下壁心肌梗死的患者应额外记录右胸导联，以检出右心室梗死；怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）时，记录后胸导联（V7-V9）。对某些缺乏典型ST段抬高的患者（例如，束支阻滞、心室起搏、T波高尖、仅表现前壁导联或/和广泛导联ST段压低和aVR导联ST段抬高），当心肌缺血症状明显时，也应考虑急诊冠状动脉造影。所有怀疑STEMI患者均应尽快测定血清标记物，但不应因此而延迟再灌注治疗时间。临床上，对急性胸痛患者还须作仔细的鉴别诊断，尤其是主动脉夹层、肺梗死和病毒性心肌（心包）炎等。
STEMI患者疼痛症状明显时，给予静脉应用阿片类药物以缓解疼痛。监测动脉氧饱和度（SaO2），给予低氧血症[SaO2<90%或氧分压（PaO2）<60mmHg]患者吸氧治疗；当SaO2≥90%时，不推荐常规吸氧。MINOCA早期处理策略与血栓阻塞性冠状动脉疾病不同。
3再灌注策略
新指南对FMC进行了定义（把心电图确诊STE-MI的时间点视为“time O”），并将这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始。强烈建议弃用“门-球（D-2-B）时间”这一提法。
新指南关于STEMI再灌注策略选择与国内外经皮冠状动脉介入术（PCI）指南基本相似：（1）推荐急性STEMI患者优先就医于全天候开放直接PCI的医疗机构或胸痛诊治中心，并绕过急诊室和冠状动脉监护病房（CCU），将患者直接送至导管室。如预计从确诊STEMI到导引钢丝通过冠状动脉阻塞病变的时间延迟≤120min，则建议选择直接PCI。如选择溶栓治疗，应在确诊STEMI后10min内实施弹丸式注射溶栓药物。（2）推荐对所有确诊后0～12h内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的患者，开通心肌梗死相关动脉（IRA）。对发病>12h的患者，若缺血症状明显、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，则宜行直接PCI。对就诊延迟但症状发作时间仍在12～48h的患者，可考虑常规直接PCI。但是，如症状发作>48h，则不建议常规行直接PCI开通闭塞的IRA。静脉溶栓成功后2～24h内行冠状动脉造影。不推荐常规延迟支架术。（3）心脏复苏后心电图显示ST段抬高的患者，应行直接PCI。有时，即使ST段不抬高但高度怀疑心肌缺血，也需在2h内行冠状动脉造影，以迅速明确病因。但这些决策应结合患者的神经系统并发症情况。（4）直接PCI时，优先经桡动脉途径和植入新一代药物洗脱支架。STEMI合并多支血管病变的患者，当并发心源性休克时，可同期干预非IRA，以达到完全血运重建。其他情况时，也应在患者出院前处理非IRA，必要时作冠状动脉血流分数储备（FFR）评估，以指导治疗决策。（5）新指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管直接PCI时不建议常规血栓抽吸，但当导引钢丝或球囊通过阻塞病变后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。这些建议与我国STEMI诊治指南相关推荐相似。同样，2016年发表的“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前行常规冠状动脉内血栓抽吸，但对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用。（6）就机械循环辅助而言，新指南不推荐对所有心源性休克患者常规使用主动脉气囊泵反搏（IABP）。然而，对于因STEMI机械并发症引起血流动力学不稳定或心源性休克患者，应使用IABP；对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持[例如，心室辅助系统，Impella、体外膜月市（ECMO）等]。 4抗栓治疗
双联抗血小板（DAPT）和抗凝治疗是急性STEMI的关键药物疗法。直接PCI患者推荐首选强效的P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛），如存在该药反指征，则可应用氯吡格雷。接受静脉溶栓患者应用氯吡格雷48h后，可以转换为替格瑞洛。STEMI直接PCI患者一般需接受DAPT 12个月以上，缺血高危和出血风险低的患者可延长应用DAPT至36个月（替格瑞洛剂量可减至60mg，每日2次）。主张DAFF时，联合应用质子泵抑制剂（PPI）（尤其是高危消化道出血者）。新指南指出，静脉溶栓后需应用抗凝治疗至血运重建或整个住院期（8天）。其中，依诺肝素的推荐有所提升（Ⅱa），但比伐芦定抗凝治疗推荐降为Ⅱa类。≥75岁患者应用替奈普酶（TNK-tPA）溶栓治疗时，需调整为半量。糖尿病和未接受再灌注患者也属特殊人群，须额外关注。
5二级预防
鼓励无并发症STEMI患者早期活动和出院。无创性影像学评估对康复方案的制定有一定的临床价值。除DAPT外，尽早测定血脂和启动他汀治疗并长期应用，使LDL-C<1.8mmol/L。如基础LDL-C 1.8～3.5，则他汀治疗使其降低50%；如仍LDL-C>1.8mmol/L，则加用其他降脂药。如无反指征，则所有患者给予β阻滞剂和血管转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。左心室射血分数<0.40、心力衰竭、糖尿病、已接受ACEI/ARB和β阻滞剂、无肾功能衰竭/高血鉀患者，可应用螺内酯。地高辛和钙离子阻滞剂对新近发生心房颤动的患者转律无效，对控制室率也无指征。用抗心律失常药物预防心房颤动也无指征，甚至有害。但J3阻滞剂可治疗多形性室性心动过速和/或心室颤动。对最佳药物治疗>3个月或心肌梗死后>6周仍有症状性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）或左心室射血分数<0.35的患者，植入式心脏除颤器（ICD）可降低猝死发生，且提高正常临床功能状态的1年以上生存率。
6将来的研究方向
由于STEMI极早期最易发生心脏性猝死，因此这一时期的管理非常关键。提高民众对心肌缺血症状的警觉性，使其在发病后及时呼叫救护车。建立良好的急救系统（特别在农村、偏远地区），优先将STE.MI患者送至可行直接PCI的医疗机构，以获得高质量的救治。以往大量的研究表明，心肌梗死大小是决定STEMI患者远期心血管不良事件发生率的重要因素之一，因此，临床医生应进一步探索新的药物或机械治疗手段，减低缺血/再灌注损伤、缩小心肌梗死范围。目前，对优化非IRA病变的处理策略[例如，血流储备分数（FFR）或斑块易损性评估]、完全血运重建的最佳时间（同一次住院或分期手术）以及静脉溶栓或PCI后短期和长期的最佳抗栓方案和J3阻滞剂和ACEI应用，还需深入研究。就心肌梗死后风险分层而言，STEMI期间和心肌梗死后早期如何采用优化治疗方案减低室速/室颤患者心脏性猝死风险尚不清楚。尽管ICD对左心室射血分数减低的患者有益，但对预防猝死的风险分层流程还需研究。STEMI并发严重心泵衰竭是预后不佳的重要预测因素，除对IRA急诊PCI和标准药物治疗（减轻前/后负荷）外，目前对应用正性肌力药物和/或血管扩张剂以及辅助循环装置的证据还非常有限。尽管IABP疗效不够满意，左室辅助循环装置和ECMO应用逐年增多，但仍急需更多的临床试验以证实其在治疗心源性休克中的有效性。应用心肌细胞替代治疗或基因疗法以期修复已死亡的心肌组织或预防心室重构，但其真正的有效性和安全性还不清楚，需要大量的基础研究和临床试验加以明确。最后，由于以往的随机（双盲）、对照临床试验在设计时严格的人选标准、“变通”的治疗方案和密切的随访，因而常使其研究结果带来偏向。将来，我们需要更多的非选择性和基于注册的临床观察性资料和大样本数据库，以解决真实世界的挑战，改善现有的医疗健康措施。
总之，最新近颁布的“欧洲STEMI管理指南”，其要点是：（1）STEMI初始诊断和治疗须从FMC开始，弃用“D-to-B”时间的提法。（2）直接PCI是STEMI患者的优先选择的再灌注策略。静脉溶栓后2～24h内行冠脉造影。PCI时，优选经桡动脉入路和植入新一代药物洗脱支架；不推荐常规血栓抽吸和IABP；尽可能完全血运重建。（3）抗栓（尤其是DAPT）是STEMI患者药物治疗基石，直接PCI时优先使用替格瑞洛；溶栓后PCI 48h内考虑将氯吡格雷换为替格瑞洛。缺血风险高且无出血并发症，可以延长DAPT时程。（4）强化STEMI患者的全程管理和二级预防。（5）提出心肌梗死但无阻塞性冠状动脉病变（MINOCA）新概念；（6）新指南还为相关领域提出了将来的研究方向。显然，这些策略不仅为临床医生提供有用的指导，而且将为修订”中国急性STEMI诊治指南”和深入进行STEMI研究提供重要的参考。
中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2018）03-0173-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.001
根据《中国心血管病报告2017》，随着社会老龄化和城市化进程加快、居民不健康生活方式流行，近年来我国的心血管疾病（尤其是冠心病）发生率逐年增高，且呈现低龄化和农村快速增长的趋势。至今，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍然是冠心病患者最危险的并发症，而且住院期死亡率高达5%～8%。如何提高急性STEMI的诊治水平、改善患者的預后，历来是我国基础研究工作者和临床医生面临的挑战。在过去的数年中，国内已完成了多个STEMI相关的大样本流行病学调查和随机、对照临床试验，2015年我国也制定了“STEMI诊治指南”，这些为临床医生提供有用的信息和重要的指导。更为可喜的是，当前，胸痛诊治中心以及STEMI区域协同救治网络在我国如雨后春笋般的建立，不断提高广大患者和医护人员对STEMI救治理念的认识，进一步降低死亡率。2017年欧洲心脏协会（ESC）年会上公布了“欧洲STEMI管理指南”（以下简称新指南），对STEMI的处理策略作了详尽和全面的阐述。在此，我们对这一最新指南的要点做一简介，为临床医生提供STEMI研究动态信息，以期提高我们救治STEMI患者的水平。
1 STEMI定义
心肌梗死通常指心肌缺血（供氧与需氧失平衡）所致心肌损伤、坏死伴心脏肌钙蛋白增高。其分类方法仍沿用第三版“全球心肌梗死定义”标准（2018年将作更新）。大多数STEMI属于Ⅰ型心肌梗死，其发生机制主要包括动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂、血小板激活、冠状动脉血栓性阻塞。但是，约14%心肌梗死无阻塞性冠状动脉病变，称为冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA），其发病机制可为斑块破裂、糜烂或夹层（与Ⅰ型心肌梗死相似）或心肌供氧与需氧失平衡（例如冠状动脉痉挛或栓塞，与Ⅱ型心肌梗死相似），但也可由冠状动脉内皮功能异常（冠状动脉微血管痉挛，血栓倾向性疾病）和心肌疾病（心肌炎或Takotsobo综合征）引起。
2早期诊断和常规处理
新指南强调指出，急性STEMI的早期、正确诊断极为重要，以便对患者迅速实施最佳处理策略（例如再灌注治疗），改善预后。除详细询问病史（STEMI患者常有持续性胸痛和其他提示心肌缺血的临床症状）外，应在首次医疗接触（FMC）时尽快（<10min）记录12导联心电图并正确解读。STEMI时，心电图通常表现至少相邻2个导联ST段抬高。对所有疑似STEMI患者，均宜开始具有除颤功能的心电监测。下壁心肌梗死的患者应额外记录右胸导联，以检出右心室梗死；怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）时，记录后胸导联（V7-V9）。对某些缺乏典型ST段抬高的患者（例如，束支阻滞、心室起搏、T波高尖、仅表现前壁导联或/和广泛导联ST段压低和aVR导联ST段抬高），当心肌缺血症状明显时，也应考虑急诊冠状动脉造影。所有怀疑STEMI患者均应尽快测定血清标记物，但不应因此而延迟再灌注治疗时间。临床上，对急性胸痛患者还须作仔细的鉴别诊断，尤其是主动脉夹层、肺梗死和病毒性心肌（心包）炎等。
STEMI患者疼痛症状明显时，给予静脉应用阿片类药物以缓解疼痛。监测动脉氧饱和度（SaO2），给予低氧血症[SaO2<90%或氧分压（PaO2）<60mmHg]患者吸氧治疗；当SaO2≥90%时，不推荐常规吸氧。MINOCA早期处理策略与血栓阻塞性冠状动脉疾病不同。
3再灌注策略
新指南对FMC进行了定义（把心电图确诊STE-MI的时间点视为“time O”），并将这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始。强烈建议弃用“门-球（D-2-B）时间”这一提法。
新指南关于STEMI再灌注策略选择与国内外经皮冠状动脉介入术（PCI）指南基本相似：（1）推荐急性STEMI患者优先就医于全天候开放直接PCI的医疗机构或胸痛诊治中心，并绕过急诊室和冠状动脉监护病房（CCU），将患者直接送至导管室。如预计从确诊STEMI到导引钢丝通过冠状动脉阻塞病变的时间延迟≤120min，则建议选择直接PCI。如选择溶栓治疗，应在确诊STEMI后10min内实施弹丸式注射溶栓药物。（2）推荐对所有确诊后0～12h内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的患者，开通心肌梗死相关动脉（IRA）。对发病>12h的患者，若缺血症状明显、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，则宜行直接PCI。对就诊延迟但症状发作时间仍在12～48h的患者，可考虑常规直接PCI。但是，如症状发作>48h，则不建议常规行直接PCI开通闭塞的IRA。静脉溶栓成功后2～24h内行冠状动脉造影。不推荐常规延迟支架术。（3）心脏复苏后心电图显示ST段抬高的患者，应行直接PCI。有时，即使ST段不抬高但高度怀疑心肌缺血，也需在2h内行冠状动脉造影，以迅速明确病因。但这些决策应结合患者的神经系统并发症情况。（4）直接PCI时，优先经桡动脉途径和植入新一代药物洗脱支架。STEMI合并多支血管病变的患者，当并发心源性休克时，可同期干预非IRA，以达到完全血运重建。其他情况时，也应在患者出院前处理非IRA，必要时作冠状动脉血流分数储备（FFR）评估，以指导治疗决策。（5）新指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管直接PCI时不建议常规血栓抽吸，但当导引钢丝或球囊通过阻塞病变后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。这些建议与我国STEMI诊治指南相关推荐相似。同样，2016年发表的“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前行常规冠状动脉内血栓抽吸，但对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用。（6）就机械循环辅助而言，新指南不推荐对所有心源性休克患者常规使用主动脉气囊泵反搏（IABP）。然而，对于因STEMI机械并发症引起血流动力学不稳定或心源性休克患者，应使用IABP；对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持[例如，心室辅助系统，Impella、体外膜月市（ECMO）等]。 4抗栓治疗
双联抗血小板（DAPT）和抗凝治疗是急性STEMI的关键药物疗法。直接PCI患者推荐首选强效的P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛），如存在该药反指征，则可应用氯吡格雷。接受静脉溶栓患者应用氯吡格雷48h后，可以转换为替格瑞洛。STEMI直接PCI患者一般需接受DAPT 12个月以上，缺血高危和出血风险低的患者可延长应用DAPT至36个月（替格瑞洛剂量可减至60mg，每日2次）。主张DAFF时，联合应用质子泵抑制剂（PPI）（尤其是高危消化道出血者）。新指南指出，静脉溶栓后需应用抗凝治疗至血运重建或整个住院期（8天）。其中，依诺肝素的推荐有所提升（Ⅱa），但比伐芦定抗凝治疗推荐降为Ⅱa类。≥75岁患者应用替奈普酶（TNK-tPA）溶栓治疗时，需调整为半量。糖尿病和未接受再灌注患者也属特殊人群，须额外关注。
5二级预防
鼓励无并发症STEMI患者早期活动和出院。无创性影像学评估对康复方案的制定有一定的临床价值。除DAPT外，尽早测定血脂和启动他汀治疗并长期应用，使LDL-C<1.8mmol/L。如基础LDL-C 1.8～3.5，则他汀治疗使其降低50%；如仍LDL-C>1.8mmol/L，则加用其他降脂药。如无反指征，则所有患者给予β阻滞剂和血管转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。左心室射血分数<0.40、心力衰竭、糖尿病、已接受ACEI/ARB和β阻滞剂、无肾功能衰竭/高血鉀患者，可应用螺内酯。地高辛和钙离子阻滞剂对新近发生心房颤动的患者转律无效，对控制室率也无指征。用抗心律失常药物预防心房颤动也无指征，甚至有害。但J3阻滞剂可治疗多形性室性心动过速和/或心室颤动。对最佳药物治疗>3个月或心肌梗死后>6周仍有症状性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级）或左心室射血分数<0.35的患者，植入式心脏除颤器（ICD）可降低猝死发生，且提高正常临床功能状态的1年以上生存率。
6将来的研究方向
由于STEMI极早期最易发生心脏性猝死，因此这一时期的管理非常关键。提高民众对心肌缺血症状的警觉性，使其在发病后及时呼叫救护车。建立良好的急救系统（特别在农村、偏远地区），优先将STE.MI患者送至可行直接PCI的医疗机构，以获得高质量的救治。以往大量的研究表明，心肌梗死大小是决定STEMI患者远期心血管不良事件发生率的重要因素之一，因此，临床医生应进一步探索新的药物或机械治疗手段，减低缺血/再灌注损伤、缩小心肌梗死范围。目前，对优化非IRA病变的处理策略[例如，血流储备分数（FFR）或斑块易损性评估]、完全血运重建的最佳时间（同一次住院或分期手术）以及静脉溶栓或PCI后短期和长期的最佳抗栓方案和J3阻滞剂和ACEI应用，还需深入研究。就心肌梗死后风险分层而言，STEMI期间和心肌梗死后早期如何采用优化治疗方案减低室速/室颤患者心脏性猝死风险尚不清楚。尽管ICD对左心室射血分数减低的患者有益，但对预防猝死的风险分层流程还需研究。STEMI并发严重心泵衰竭是预后不佳的重要预测因素，除对IRA急诊PCI和标准药物治疗（减轻前/后负荷）外，目前对应用正性肌力药物和/或血管扩张剂以及辅助循环装置的证据还非常有限。尽管IABP疗效不够满意，左室辅助循环装置和ECMO应用逐年增多，但仍急需更多的临床试验以证实其在治疗心源性休克中的有效性。应用心肌细胞替代治疗或基因疗法以期修复已死亡的心肌组织或预防心室重构，但其真正的有效性和安全性还不清楚，需要大量的基础研究和临床试验加以明确。最后，由于以往的随机（双盲）、对照临床试验在设计时严格的人选标准、“变通”的治疗方案和密切的随访，因而常使其研究结果带来偏向。将来，我们需要更多的非选择性和基于注册的临床观察性资料和大样本数据库，以解决真实世界的挑战，改善现有的医疗健康措施。
总之，最新近颁布的“欧洲STEMI管理指南”，其要点是：（1）STEMI初始诊断和治疗须从FMC开始，弃用“D-to-B”时间的提法。（2）直接PCI是STEMI患者的优先选择的再灌注策略。静脉溶栓后2～24h内行冠脉造影。PCI时，优选经桡动脉入路和植入新一代药物洗脱支架；不推荐常规血栓抽吸和IABP；尽可能完全血运重建。（3）抗栓（尤其是DAPT）是STEMI患者药物治疗基石，直接PCI时优先使用替格瑞洛；溶栓后PCI 48h内考虑将氯吡格雷换为替格瑞洛。缺血风险高且无出血并发症，可以延长DAPT时程。（4）强化STEMI患者的全程管理和二级预防。（5）提出心肌梗死但无阻塞性冠状动脉病变（MINOCA）新概念；（6）新指南还为相关领域提出了将来的研究方向。显然，这些策略不仅为临床医生提供有用的指导，而且将为修订”中国急性STEMI诊治指南”和深入进行STEMI研究提供重要的参考。