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摘要：探讨小腿开放性骨折合并软组织缺损的有效方法。近3年来我院收治21例小腿开放性骨折患者，采用外固定支架联合持续负压封闭引流治疗。收到了良好效果。结论是外固定支架联合持续负压封闭引流治疗下肢开放性骨折，在固定骨折的同时闭合了创面，促进了创面修复及骨折愈合，减少因创面开放引起的并发症。
关键词：持续负压封闭引流外固定架软组织缺损小腿骨折
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.091【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0061-01
交通肇事﹑高处坠落伤等高能损伤在导致骨折的同时，常会合并严重的软组织缺损，皮肤撕脱碾挫及骨外露及骨丢失。目前对于这样的患者治疗是清创闭合创面，不能闭合创面的经换药后植皮或皮瓣转位，对于骨折治疗是骨牵引或是石膏外固定。皮肤及肌肉组织及骨出现感染坏死机率高。不但给患者身体及身心带了极大痛苦。也增加了医疗工作强度，还因为患者的不理解容易引发医疗纠纷。自2010年10月-至2013年11月，我院采用外固定支架联合持续负压封闭引流治疗开放性小腿骨折21例，效果良好。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组21例，男17例，女4例；年龄23～56岁，平均39.5岁。致伤原因均为车祸伤，受伤至入院时间1～3h。均为胫腓骨开放性粉碎性骨折。中上段骨折4例，中段骨折10例，中下段骨折3例，多段骨折4例。21例患者皮肤撕脱碾挫面积为6cm×6cm～12cm×20cm不等。均有不同程度骨外露。
1.2材料。
1.2.1外固定支架：多阶段多功能组合三维外固定架。
1.2.2持续负压封闭引流装置：①VSD材料是含多侧孔引流管和三通接头的聚乙烯酒精泡沫。②半透性粘贴薄膜：具有单向透气功能，主要成分为聚氨酯和丙烯酸。③负压源：采用中心持续负压吸引，压力在-125～-450mmHg。
1.3治疗方法:手术在连续硬膜外麻醉麻醉下进行，先进行彻底清创，肥皂水刷洗后大量自来水冲洗，之后双氧水冲洗后再次生理盐水冲洗。碘伏消毒后铺无菌手术巾。切除所有失活及污染碾挫的软组织，保留未游离的碎骨片，污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡30分钟放回原位。清创后再次双氧水生理盐水冲洗碘伏消毒，重新铺无菌手术巾及更换手术器械。复位骨折三维外固定架固定。外固定架固定后根据创面情况将VSD材料进行剪裁，将VSD泡沫边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将VSD及距创口3厘米以内皮肤及引流管覆盖，形成密闭空间，注意外固定架钢针处贴膜封闭不全，必要时可以贴双层。术中引流管连接中心负压持续吸引观察密闭情况。[3]术后处理:创面VSD覆盖后不在需要换药，但是需要观察负压引流状况，保持有持续的负压吸引。VSD表面有管型突起说明负压存在，反之说明负压失效或官腔堵塞。应立即处理。10-12天后拆去VSD。根据创面及骨表面肉芽组织生长情况行游离植皮及皮瓣转位或带蒂皮瓣移植。如果创面愈合不佳可以再次清创行VSD覆盖，待创面肉芽组织生长良好后处置。
2结果
本组21例中6例肉芽组织生长良好无骨外露的，創面经二期游离植皮创面愈合；9例术后肉芽组织生长良好骨外露面积小，同样经二期游离植皮创面愈合；3例术后肉芽组织生长良好骨外露面积较大，经皮瓣转位覆盖创面后愈合良好；另3例骨外露面积大经再次清创更换VSD，骨外露处有肉芽组织生长，经移植皮瓣后创面愈合。本组21例中骨折一期临床愈合18例(84.2%)，延迟愈合3例(15.7%)，无骨折不愈合发生。出现针道感染3例(15.7%)，拆除外固定架后针道愈合。
3讨论
治疗小腿开放性骨折治疗的关键是如何选择固定方法及对于软组织的处理。开放性骨折合并软组织缺损污染为内固定为手术禁忌症，不能行钢板或髓内针内固定。石膏外固定不利于软组织的处理及观察。不能早期功能锻炼。而以前的单臂外固定架不能满足有效的固定。开放性骨折的常见并发症是感染骨外露［1］,因此处理开放性骨折要求简单、迅速、有效为原则［2］。外固定架在开放性骨折治疗中取得的效果另人满意,其技术特点完全符合开放性骨折的治疗原则［3］:外固定支架固定后，外固定架于机体间留有一定空间，可以在不影响骨折固定的情况下，进行对软组织的观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理；三维外固定固定稳定，可以早期功能锻炼避免关键功能障耐的发生。
开放性骨折软组织处理较为困难，即要彻底清除污染和坏死组织，又要尽可能保留有血运的组织用来覆盖创面。如果对于坏死组织不能彻底清创术后发生感染机率较高。以前对于该类创面的处理是清创后缝合，不能缝合的创面给予换药促进肉芽组织生长，之后给予植皮等处置。长时间骨外露容易发生骨感染坏死及骨折不愈合。频繁的换药也增加患者的痛苦和治疗费用，患者心里焦急恐惧，以至于引发医疗纠纷。VSD负压封闭引流可以完全使创面得以覆盖，即使因手术清创不底而坏死的组织，在持续引流下也会立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长［4］，故可以适当放宽清创时保留软组织的条件，最大限度保留可能存活的软组织。同传统的创面封闭方法相比，负压引流系统具有以下优点：①闭合了创面，起到了皮肤的临时保护作用，避免了骨外露，隔绝了创面于外界的接触减少了感染机率。②持续负压引流，引流充分“零聚集”［5］。避免了渗出物及坏死组织聚集消除了细菌的生长环境。③减少了因创面换药给患者造成的痛苦，并减少医生的工作量。
综上所述，外固定架联合VSD对治疗小腿开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织缺损的开放性骨折效果良好，它既能对骨折进行有效固定，又能闭合创面。即使患肢可以早期功能锻炼，又因持续有效的负压吸引减少了软组织及骨的感染机会。减少了骨折并发症的发生。参考文献
［1］Berkson EM，Virkus WW.High－energy tibial plateau fractures［J］J Am A cad Orthop Surg，2006，14( 1):20－31
［2］葛宝丰.骨科创伤的早期救治［J］.中华创伤骨科杂志，2002,4（3）:161-163
［3］金建华，谢国华，许玉铉.重度开放性胫腓骨骨折固定方式的临床评价［J］.中华创伤杂志，2001，17（9）：549-551
［4］裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍［J］.中国实用外科杂志1998,18(4):233-234
[5]Gustilo R B，Mendoza R M，Williams D M.Problems in the management of type Ⅲ ( severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures [J].J Trauma，1984，24:742-746
关键词：持续负压封闭引流外固定架软组织缺损小腿骨折
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.091【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0061-01
交通肇事﹑高处坠落伤等高能损伤在导致骨折的同时，常会合并严重的软组织缺损，皮肤撕脱碾挫及骨外露及骨丢失。目前对于这样的患者治疗是清创闭合创面，不能闭合创面的经换药后植皮或皮瓣转位，对于骨折治疗是骨牵引或是石膏外固定。皮肤及肌肉组织及骨出现感染坏死机率高。不但给患者身体及身心带了极大痛苦。也增加了医疗工作强度，还因为患者的不理解容易引发医疗纠纷。自2010年10月-至2013年11月，我院采用外固定支架联合持续负压封闭引流治疗开放性小腿骨折21例，效果良好。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组21例，男17例，女4例；年龄23～56岁，平均39.5岁。致伤原因均为车祸伤，受伤至入院时间1～3h。均为胫腓骨开放性粉碎性骨折。中上段骨折4例，中段骨折10例，中下段骨折3例，多段骨折4例。21例患者皮肤撕脱碾挫面积为6cm×6cm～12cm×20cm不等。均有不同程度骨外露。
1.2材料。
1.2.1外固定支架：多阶段多功能组合三维外固定架。
1.2.2持续负压封闭引流装置：①VSD材料是含多侧孔引流管和三通接头的聚乙烯酒精泡沫。②半透性粘贴薄膜：具有单向透气功能，主要成分为聚氨酯和丙烯酸。③负压源：采用中心持续负压吸引，压力在-125～-450mmHg。
1.3治疗方法:手术在连续硬膜外麻醉麻醉下进行，先进行彻底清创，肥皂水刷洗后大量自来水冲洗，之后双氧水冲洗后再次生理盐水冲洗。碘伏消毒后铺无菌手术巾。切除所有失活及污染碾挫的软组织，保留未游离的碎骨片，污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡30分钟放回原位。清创后再次双氧水生理盐水冲洗碘伏消毒，重新铺无菌手术巾及更换手术器械。复位骨折三维外固定架固定。外固定架固定后根据创面情况将VSD材料进行剪裁，将VSD泡沫边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将VSD及距创口3厘米以内皮肤及引流管覆盖，形成密闭空间，注意外固定架钢针处贴膜封闭不全，必要时可以贴双层。术中引流管连接中心负压持续吸引观察密闭情况。[3]术后处理:创面VSD覆盖后不在需要换药，但是需要观察负压引流状况，保持有持续的负压吸引。VSD表面有管型突起说明负压存在，反之说明负压失效或官腔堵塞。应立即处理。10-12天后拆去VSD。根据创面及骨表面肉芽组织生长情况行游离植皮及皮瓣转位或带蒂皮瓣移植。如果创面愈合不佳可以再次清创行VSD覆盖，待创面肉芽组织生长良好后处置。
2结果
本组21例中6例肉芽组织生长良好无骨外露的，創面经二期游离植皮创面愈合；9例术后肉芽组织生长良好骨外露面积小，同样经二期游离植皮创面愈合；3例术后肉芽组织生长良好骨外露面积较大，经皮瓣转位覆盖创面后愈合良好；另3例骨外露面积大经再次清创更换VSD，骨外露处有肉芽组织生长，经移植皮瓣后创面愈合。本组21例中骨折一期临床愈合18例(84.2%)，延迟愈合3例(15.7%)，无骨折不愈合发生。出现针道感染3例(15.7%)，拆除外固定架后针道愈合。
3讨论
治疗小腿开放性骨折治疗的关键是如何选择固定方法及对于软组织的处理。开放性骨折合并软组织缺损污染为内固定为手术禁忌症，不能行钢板或髓内针内固定。石膏外固定不利于软组织的处理及观察。不能早期功能锻炼。而以前的单臂外固定架不能满足有效的固定。开放性骨折的常见并发症是感染骨外露［1］,因此处理开放性骨折要求简单、迅速、有效为原则［2］。外固定架在开放性骨折治疗中取得的效果另人满意,其技术特点完全符合开放性骨折的治疗原则［3］:外固定支架固定后，外固定架于机体间留有一定空间，可以在不影响骨折固定的情况下，进行对软组织的观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理；三维外固定固定稳定，可以早期功能锻炼避免关键功能障耐的发生。
开放性骨折软组织处理较为困难，即要彻底清除污染和坏死组织，又要尽可能保留有血运的组织用来覆盖创面。如果对于坏死组织不能彻底清创术后发生感染机率较高。以前对于该类创面的处理是清创后缝合，不能缝合的创面给予换药促进肉芽组织生长，之后给予植皮等处置。长时间骨外露容易发生骨感染坏死及骨折不愈合。频繁的换药也增加患者的痛苦和治疗费用，患者心里焦急恐惧，以至于引发医疗纠纷。VSD负压封闭引流可以完全使创面得以覆盖，即使因手术清创不底而坏死的组织，在持续引流下也会立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长［4］，故可以适当放宽清创时保留软组织的条件，最大限度保留可能存活的软组织。同传统的创面封闭方法相比，负压引流系统具有以下优点：①闭合了创面，起到了皮肤的临时保护作用，避免了骨外露，隔绝了创面于外界的接触减少了感染机率。②持续负压引流，引流充分“零聚集”［5］。避免了渗出物及坏死组织聚集消除了细菌的生长环境。③减少了因创面换药给患者造成的痛苦，并减少医生的工作量。
综上所述，外固定架联合VSD对治疗小腿开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织缺损的开放性骨折效果良好，它既能对骨折进行有效固定，又能闭合创面。即使患肢可以早期功能锻炼，又因持续有效的负压吸引减少了软组织及骨的感染机会。减少了骨折并发症的发生。参考文献
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