田伏洲 男，59岁，全军医学拉不委员会肝胆专业委员会副主任委员，中华医学会四川分会外科专业委员会副主任委员，成都军区总医院全军普外科中心主任。
　　近年来，胆囊切除手术似有逐年增加的趋势。其原因可能有：1、胆囊疾病，尤其是胆囊结石的发病率，随着我国饮食中脂肪、蛋白质成分的增加而呈上升趋势：2、B超等先进检查仪器的广泛应用，使胆囊疾病很容易被发现；3、不少人认为胆囊是一个可有可无的器官，留着有病变的胆囊反而容易招致癌变；4、目前，由于腹腔镜胆囊切除术的普及使用，使胆囊切除术由原来的开腹手术变成了“轻而易举”的小手术。胆囊真的是可有可无？胆囊有疾患都应该“格杀勿论”吗？在此，我们要为胆囊说几句公道话。
　　
　　胆囊功能 难以代偿
　　
　　胆囊是消化系统一个重要器官。胆囊通过细长的胆囊管与从肝脏发出的肝管相汇合，然后形成胆总管向下汇入十二指肠。胆囊与胆总管的关系犹如河边的蓄水库与河道的关系。在“河道”的最下游，有一道“闸门”，称为肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）。通常这道”闸门”是关闭的。肝脏生产的胆汁顺流而下，在”闸门”处受阻，再返回胆囊贮存起来。别看胆囊这个“水库”的“蓄水量”只有区区50毫升，却具有一般水库所没有的强大的浓缩功能:不断地吸收胆汁中的水分，让胆汁浓缩5～10倍，使之形成味极苦、深棕黄色的黏稠液体。当人们进餐时，食物进入胃和十二指肠后，可以反射性地引起肝胰壶腹括约肌“闸门”开放，同时胆囊收缩，将高浓度的胆汁排入小肠，帮助食物消化，尤其是脂肪类食物的消化和吸收。同时，食物中的多种脂溶性维生素，如维生素A、D、E、K,还有钙、铁等元素均在胆汁参与下吸收。胆囊切除后，其部分功能可以由扩张的胆总管代偿，一般在几年、十几年内不会对机体有明显的影响，但若时间太长，有一部分胆囊功能代偿不完全的患者有可能出现对上述维生素及钙、铁的吸收不良，导致缺铁性贫血、骨质疏松等病症。所以，胆囊对我们机体来说并非无足轻重的“无用之辈”。
　　那么，哪些有病的胆囊应该“从轻发落”或者“缓期执行”呢？
　　


　　胆囊“息肉” 留观后效
　　
　　自从20世纪80年代B超技术普及以来，胆囊息肉的诊断频频出现，不少患者甚至部分医生受到“息肉癌变论”的片面误导，往往不分青红皂白，见息肉就“杀”，真是“宁可错杀一千，不能漏掉一个”。
　　其实，经过B超检查诊断的“息肉”是大可质疑的，它们之中至少有90%属于不会癌变的“胆固醇结晶”，在B超下，显示直径为3～5毫米之“亮点”。它们本身并不是细胞，自然不会癌变，只是由于胆囊在浓缩胆汁的过程中“埋头苦干”而“积劳成疾”，真所谓“没有功劳也有苦劳”。此外，我们还应当考虑它尚有浓缩功能，可以为我们多服务几年。在胆囊息肉中，有10%的息肉属于腺瘤样息肉和炎性息肉，是由增生的腺体细胞组成，它们确实有癌变的可能，一般以单个息肉出现，体积较大，直径大于10毫米，临床上可能引起腹痛等症状，这种息肉应该尽早处理。因此，对于胆囊息肉，常以“单”、“大”、“长”、“痛”四个字作为判断胆囊切除指征。“单”是指单个孤立的息肉，“大”即息肉最大直径在10毫米以上，“长”是在动态观察中，发现息肉在短期内较快地生长，“痛”即病人有右上腹痛、消化不良等症状。符合这四个字的胆囊息肉，应该尽早作胆囊切除术，以消除后患。
　　


　　胆囊结石 区别对待
　　
　　在胆囊疾病中，最常见的还是胆囊结石。据统计，在我国40岁以上的成年人中，胆囊结石发病率超过10%。胆囊结石该不该手术切除胆囊？何时手术？这些不仅是患者关心的问题，也是专家们长期争议的问题。
　　先让我们了解一下胆囊结石的几个特点:①在患有胆囊结石的人群中，10年内无任何症状者约占60%，20年内无症状者约占50%，终身无症状者约占40%。②胆囊结石的癌变率并不高，为2%～5%，而且绝大多数发生在50岁以后。③目前市场上宣传的各种溶石药物基本上无效，尤其是对于直径大于10毫米的胆囊结石更是“溶不掉”“化不了”。而且经体外试验证明，一些具有溶石作用的药物，往往有相当大的毒性，故不应过多地希望靠药物来溶石。④胆囊结石越大，危害不一定越大。相反，有些像米粒或豌豆大小的小结石，由于容易落入胆总管，卡在下端的”闸门“处，造成可危及生命的胆管炎或胰腺炎，比大结石危害大得多。
　　因此，我们对于胆囊结石，应该采取以下态度:对于初次发现胆囊结石的年轻患者，应劝其不必紧张，只要没有症状，可以考虑观察几年，尽量让胆囊多服务几年。当然，一旦发生胆绞痛等症状，则要考虑切除。在“带石生活”期间，不要暴饮暴食，饮食减少油腻。50岁以上的患者，可以选择适当的时机切除胆囊。80岁以上的患者，或患有其他严重疾病体质较差的患者，不宜接受胆囊切除术者，只要胆囊结石不引起症状，就应考虑与其“和平共处”。只是平时应在饮食中加以注意，防止胆囊炎的急性发作。
　　


　　保驾胆囊 另辟蹊径
　　
　　既然胆囊这么重要，那么能不能达到保胆取石的目的呢？在手术治疗胆囊结石的120多年历史中，专家曾几度尝试过保胆取石的方法，但都因胆囊结石复发率太高（约30%～50%）而被迫废除。总结以往容易复发的原因，除了与胆汁成分有关外，还与切口的缝合技术、缝线质量有关，因为线头本身也可以形成结石核心。但我们相信，随着缝合技术和缝线质量的改进，近期内可能会迎来一次保胆取石的热潮。我院自1998年以来，对少数需要保胆的年轻患者，经过精细的手术，成功地进行了保胆取石手术。我们正“拭目以待”，观其三五年后的复发率，如果复发率不超过10%，则可以考虑在临床上进一步推广。
　　我们还发现有一部分胆囊结石患者，由于胆囊管不通畅，胆囊排空障碍，造成长期残留胆囊内浓缩的胆汁过多而形成结石。对这些患者，我们在取石的同时，还为其开辟了一条新的“人工胆囊管”，以防止胆汁淤滞，同时辅以术后定期服用少量利胆药，可预防复发。
　　


　　肝内结石 胆囊无过
　　
　　肝内胆管泥沙样结石，是我国及东南亚地区所特有的一类病种。这种结石多由胆色素结晶形成，其发病原因与胆囊结石完全不同。其最大特点之一是病变在肝内，很少累及胆囊。多年来，医生在处理这类疾病时，一直犯了一个“错误”:即在清除肝内胆管结石的同时，“顺便”也切除了胆囊。其实，这种做法对防止肝内结石复发毫无效果，无异于“无过受罚，株连九族”。我院早在1994年率先对这种做法进行反思，并发明了一种能调动胆囊积极性的技术，利用胆囊颈修补狭窄的肝门胆管，我们称之为“皮下通道型胆囊肝胆管成形术”。这样既可以利用胆囊内浓缩的胆汁溶解胆色素的微小结晶，又可防止胆肠吻合术给肝胰壶腹括约肌“闸门”带来的损伤。在结石复发时，还可以利用皮下通道，经过皮肤用纤维胆道镜取出肝内结石，从而避免了一次次大动干戈的破坏性大手术。
　　总之，目前切除胆囊还属于一种“时尚”。但我们要提醒大家，不要千篇一律地将胆囊切除。在情况允许时，要“刀下留情”，以观后效。如果胆囊病变较重，已经失去了它应有的功能，甚至发生急性炎症或癌变，而成为祸害之源，从人体的整体利益考虑，应该毫不犹豫地将其切除。