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【摘要】 目的：研究不同麻醉方法对结直肠肿瘤患者围手术期T淋巴细胞亚群及血糖的影响。方法：選择2016年1月-2017年12月本院收治的46例结直肠肿瘤患者，随机分为全麻组与联麻组，每组43例。全麻组采用全身麻醉，联麻组采用硬膜外麻醉联合全身麻醉。设定麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、术后1 h（T3）、术后24 h（T4）、术后48 h（T5）5个监测时间点，测定并比较各时间点外周静脉血血糖与T淋巴细胞亚群变化。结果：两组T2血糖均明显高于T1（P<0.05）。联麻组T2血糖明显低于全麻组（P<0.05）。随着恢复时间的延长，全麻组T5、联麻组T4血糖与T1相比，差异均无统计意义（P>0.05）。与T1相比，两组T2、T3、T4 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+各指标均明显降低（P<0.05）。联麻组T2～T5时间点各项指标逐渐升高，至T5基本接近正常，与全麻组相比，差异有统计意义（P<0.05）。而全麻组至T5时间点，各指标仍明显低于麻醉前（P<0.05）。结论：硬膜外联合全身麻醉能够减少腹部肿瘤患者围手术期应激反应，有利于术后血糖及免疫功能尽早恢复。
【关键词】 全麻; 硬膜外麻醉; 结直肠肿瘤; 血糖; T淋巴细胞亚群
Effect of Different Anesthetic Techniques on Perioperative Changes in T-lymphocyte Subsets and Blood Glucose in Patients with Colorectal Cancer/ZHOU Wuzhao，HU Qinqing，ZHANG Xiaojia，et al.
//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-049
【Abstract】 Objective：To study the effect of different anesthesia techniques on the perioperative changes in T-lymphocyte subsets and blood glucose in patients with colorectal cancer.Method：From January 2016 to December 2017，46 patients with colorectal cancer were selected from our hospital，they were randomly divided into general anesthesia group and combined anesthesia group，23 cases in each group.General anesthesia was used in general anesthesia group and epidural anesthesia combined with general anesthesia was used in combined anesthesia group.Five monitoring time points were set：before anesthesia（T1），after anesthesia（T2），1 h after surgery（T3），24 h after surgery（T4），and 48 h after surgery（T5）.The changes of blood glucose and T-lymphocyte subgroups were measured and compared.Result：The blood glucose of two groups at T2 were significantly higher than those of at T1（P<0.05）.At T2，the blood glucose levels were measured，the combined anesthesia group was significantly lower than that of the general anesthesia group（P<0.05）.As the recovery time of patients was prolonged，T5 of general anesthesia group and T4 of the combined anesthesia group showed no statistically significant difference in blood glucose level compared with T1（P>0.05）.Compared with T1，the indexes of CD3+，CD4+，CD8+，and CD4+/CD8+ were significantly decreased in two groups at T2，T3 and T4（P<0.05）.In the combined anesthesia group，the indicators gradually increased from T2 to T5，and T5 was almost normal，and the difference was statistically significant compared with the general anesthesia group（P<0.05）.However，all the indexes of the general anesthesia group at T5 were still significantly lower than those of before anesthesia（P<0.05）.Conclusion：Epidural combined with general anesthesia can reduce the perioperative stress response in patients with colorectal cancer，which is helpful for the early recovery of postoperative blood glucose and immune function. 【Key words】 General anesthesia; Epidural anesthesia; Colorectal cancer; Blood glucose; T-lymphocyte subsets
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Shantou，Shantou 515011，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.012
麻醉药物及外科手术均能引起人体细胞或激素的迅速激活，引起应激反应，所导致的全身内分泌和代谢的改变能够使术后不良反应或并发症的发生率明显增加。不同麻醉药物及方式对患者产生的应激反应程度存在差异[1-2]。如何减少麻醉过程中对患者产生的不利因素已是目前临床麻醉科室研究的重点。本研究旨在探讨不同麻醉方式对腹部肿瘤患者T淋巴细胞亚群及血糖的影响，保护患者免疫功能，改善预后。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料 2016年1月-2017年12月选择本院收治的结直肠肿瘤患者46例，男25例，女
21例;年龄41～67岁，平均（57.7±5.2）岁;体重44～71 kg，平均（62.7±3.8）kg;直肠癌18例，结肠癌28例。纳入标准：诊断符合美国麻醉医师协会规定[3];ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;依从性高，对本次研究表示配合。排除标准：合并内分泌（糖尿病等）及免疫系统疾病;存在放、化疗及激素使用史;存在术前输血史;存在感染病。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。分为全麻组及联麻组。
1.2 麻醉方法 所有患者入院即完善各项检查。麻醉前30 min，肌注苯巴比妥钠（生产厂家：广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021888，规格：1 mL︰0.1 g）0.1 g、阿托品（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。根据病情选择合适平面进行椎间隙硬膜外穿刺，并置管备用。全麻组诱导药物：静注芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg+阿曲库铵（生产厂家：上海恒瑞医药公司，国药准字H20061298，规格：25 mg/支）0.6 mg/kg+丙泊酚（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055，规格：200 mg/支）2 mg/kg。气管插管后接机械通气。静脉泵维持丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、1%～2%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药公司，国药准字H2070172，规格：120 mL/盒）持续吸入。根据需要，可加用2 μg/kg芬太尼及0.1～0.2 mg/kg阿曲库铵。联麻组患者首先通过硬膜外置管注入麻醉混合液[1.0%利多卡因（生产厂家：遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，规格：5 mL/0.1 g）+0.375%罗哌卡因（生产厂家：AstraZenecaAB，国药准字JX20110023，规格：100 mg/10 mL）]3～5 mL。测试麻醉平面（10 min后），并初量8 mL。其次同全麻组实施全身麻醉。根据术中需要，每1小时加用麻醉混合液3～4 mL。术毕，硬膜外镇痛。
1.3 观察指标 共设定5个监测时间点：麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、术后1 h（T3）、术后24 h（T4）、术后48 h（T5）。外周静脉血1 mL血糖（Glu）测定。外周静脉血2 mL储存于EDTA-K2抗凝剂真空管，采用流式细胞仪（BD公司），通过直接免疫标记技术（试剂盒由BD公司提供），检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）的变化。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 全麻组23例中，男13例，女10例;年龄41～65岁，平均（56.2±5.7）岁;体重44～71 kg，平均（64.1±3.5）kg;其中直肠癌10例，结肠癌13例。联麻组23例中，男12例，女11例;年龄42～67岁，平均（57.2±5.1）岁;体重45～70 kg，平均（63.6±3.9）kg;其中直肠癌8例，结肠癌15例。两组性别、年龄、体重、癌症类别比较，差异均无统计意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 血糖 麻醉前，两组血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T2血糖均高于T1（t全=6.121，t联=7.133，P<0.05）。联麻组T2血糖低于全麻组（P<0.05）。随着患者恢复时间的延长，全麻组T5、联麻组T4血糖与T1比较，差异均无统计意义（t全=1.343，t联=2.301，P>0.05）。见表1。
2.3 T淋巴细胞亚群 与T1相比，两组T2、T3、T4各时间点CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明显降低（P<0.05）。联麻组T2～T5时间点各项指标逐渐升高，T5接近正常，与全麻组相比，差异均有统计意义（P<0.05）。全麻组至T5，指标仍明显低于T1（P<0.05）。见表2。
3 讨论
细胞增殖的增加以及凋亡的减少导致肿瘤的形成和细胞的持续存活。随着近年来肿瘤患者数量的急剧增加，传统的治疗方法暴露出越来越多的问题，甚至导致死亡，临床治疗过程中还要面临着肿瘤患者病情随时变化。总而言之，手术治疗是目前临床肿瘤干预的常规途径。而手术后肿瘤复发可能由于受到包括麻醉技术在内的围手术期因素刺激引起的人体免疫功能改变[4]。在癌症早期，麻醉方式的选择非常重要，因为根治对于阻止癌症进展到晚期至关重要。因此，需要强调麻醉方式对早期癌症手术患者远期肿瘤复发的评估。 急性高血糖于手术和危重患者围手术期常见[5]。肿瘤患者在围手术期能产生应激性高血糖（SHG）[6-7]，与细胞对葡萄糖利用及合成障碍有关。围手术期高血糖与死亡率之间存在直接关联[8]。特别是糖尿病患者，维持恒定的血糖水平对减少围手术期并发症意义重大。应力刺激，如麻醉、手术或慢性疼痛等，均能通过刺激内源性肾上腺反应，诱导血糖改变。其发生机制与患者术前焦虑、恐惧情绪、术中麻醉药物及麻醉方式、术后疼痛等有关。通过神经-内分泌系统释放儿茶酚胺、细胞因子及炎性介质发挥作用。而围手术期患者高血糖状态对疾病恢复产生较大阻碍，高血糖环境对免疫系统、心血管系统、神经系统等均存在一定的破坏，导致细胞组织受损。皮肤术后愈合困难，甚至感染、坏死。文献[9-10]支持全麻复合硬膜外麻醉可减小应激状态，作为首选麻醉方式。其对血流动力学稳定、减少应激反应、神经功能保护等具有明显优势，且安全性高[11]。硬膜外麻醉与全麻单方面相比，前者对血糖浓度影响更小[12-13]。
围手术期对癌症患者至关重要，在此期间免疫系统受抑制可能会导致肿瘤细胞活力增加并繼续扩散，导致肿瘤转移。肿瘤细胞增殖、侵袭与特异性细胞因子分泌有关。手术麻醉应激能通过诱导多种代谢反应增加儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素的分泌，降低胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗，并可使血糖水平升高[14]。T淋巴细胞（CD3+）增强吞噬细胞介导的细胞免疫，尤其对细胞内病原体感染产生抵抗力。可分为CD4+、CD8+两个主要亚群：CD4+为辅助T细胞，协助体液及细胞免疫;CD8+为细胞毒性T细胞，可杀伤靶细胞。手术麻醉存在破坏中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞及树突状细胞的功能，影响血管生成，能量代谢，细胞增殖、凋亡及转移[15]。全身麻醉能引起手术应激及免疫抑制，导致人体免疫调节功能受损，使癌细胞的增殖和早期转移发生频率增加[16]。手术后的免疫功能受损会给患者带来严重伤害，如增加肿瘤细胞的存活率、影响伤口愈合、长时间的住院造成医疗资源浪费等。良好的术后镇痛很有必要，可减少或预防由手术创伤引起的一系列应激反应及术后并发症的发生。强烈的应激反应可以抑制患者的免疫功能，因此良好的术后镇痛有助于患者康复、缩短住院时间、降低成本。有研究表明，局部麻醉可抑制手术应激反应，并具有预防肿瘤细胞增殖的保护作用[17]。研究证实，在肿瘤患者麻醉过程中，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉可通过抑制交感神经系统从而阻止肿瘤细胞生长和转移，并可减少应激反应从而改善机体防御[18-19]。
而全身麻醉及硬膜外麻醉联合使用可减少麻醉药物的使用量，对患者围手术期影响较小，可使患者早日康复，减少住院时间。肿瘤患者自身免疫功能抑制，麻醉方式和药物适宜对其治疗及预后影响深远[20-22]。
综上所述，硬膜外联合全麻对围手术期结直肠肿瘤患者意义重大，能够减少结直肠肿瘤患者围手术期应激反应，免疫系统破坏较小，有利于术后血糖及免疫功能尽早恢复。
参考文献
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【关键词】 全麻; 硬膜外麻醉; 结直肠肿瘤; 血糖; T淋巴细胞亚群
Effect of Different Anesthetic Techniques on Perioperative Changes in T-lymphocyte Subsets and Blood Glucose in Patients with Colorectal Cancer/ZHOU Wuzhao，HU Qinqing，ZHANG Xiaojia，et al.
//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-049
【Abstract】 Objective：To study the effect of different anesthesia techniques on the perioperative changes in T-lymphocyte subsets and blood glucose in patients with colorectal cancer.Method：From January 2016 to December 2017，46 patients with colorectal cancer were selected from our hospital，they were randomly divided into general anesthesia group and combined anesthesia group，23 cases in each group.General anesthesia was used in general anesthesia group and epidural anesthesia combined with general anesthesia was used in combined anesthesia group.Five monitoring time points were set：before anesthesia（T1），after anesthesia（T2），1 h after surgery（T3），24 h after surgery（T4），and 48 h after surgery（T5）.The changes of blood glucose and T-lymphocyte subgroups were measured and compared.Result：The blood glucose of two groups at T2 were significantly higher than those of at T1（P<0.05）.At T2，the blood glucose levels were measured，the combined anesthesia group was significantly lower than that of the general anesthesia group（P<0.05）.As the recovery time of patients was prolonged，T5 of general anesthesia group and T4 of the combined anesthesia group showed no statistically significant difference in blood glucose level compared with T1（P>0.05）.Compared with T1，the indexes of CD3+，CD4+，CD8+，and CD4+/CD8+ were significantly decreased in two groups at T2，T3 and T4（P<0.05）.In the combined anesthesia group，the indicators gradually increased from T2 to T5，and T5 was almost normal，and the difference was statistically significant compared with the general anesthesia group（P<0.05）.However，all the indexes of the general anesthesia group at T5 were still significantly lower than those of before anesthesia（P<0.05）.Conclusion：Epidural combined with general anesthesia can reduce the perioperative stress response in patients with colorectal cancer，which is helpful for the early recovery of postoperative blood glucose and immune function. 【Key words】 General anesthesia; Epidural anesthesia; Colorectal cancer; Blood glucose; T-lymphocyte subsets
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Shantou，Shantou 515011，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.012
麻醉药物及外科手术均能引起人体细胞或激素的迅速激活，引起应激反应，所导致的全身内分泌和代谢的改变能够使术后不良反应或并发症的发生率明显增加。不同麻醉药物及方式对患者产生的应激反应程度存在差异[1-2]。如何减少麻醉过程中对患者产生的不利因素已是目前临床麻醉科室研究的重点。本研究旨在探讨不同麻醉方式对腹部肿瘤患者T淋巴细胞亚群及血糖的影响，保护患者免疫功能，改善预后。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料 2016年1月-2017年12月选择本院收治的结直肠肿瘤患者46例，男25例，女
21例;年龄41～67岁，平均（57.7±5.2）岁;体重44～71 kg，平均（62.7±3.8）kg;直肠癌18例，结肠癌28例。纳入标准：诊断符合美国麻醉医师协会规定[3];ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;依从性高，对本次研究表示配合。排除标准：合并内分泌（糖尿病等）及免疫系统疾病;存在放、化疗及激素使用史;存在术前输血史;存在感染病。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。分为全麻组及联麻组。
1.2 麻醉方法 所有患者入院即完善各项检查。麻醉前30 min，肌注苯巴比妥钠（生产厂家：广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021888，规格：1 mL︰0.1 g）0.1 g、阿托品（生产厂家：河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324，规格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg。根据病情选择合适平面进行椎间隙硬膜外穿刺，并置管备用。全麻组诱导药物：静注芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg+阿曲库铵（生产厂家：上海恒瑞医药公司，国药准字H20061298，规格：25 mg/支）0.6 mg/kg+丙泊酚（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055，规格：200 mg/支）2 mg/kg。气管插管后接机械通气。静脉泵维持丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、1%～2%七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药公司，国药准字H2070172，规格：120 mL/盒）持续吸入。根据需要，可加用2 μg/kg芬太尼及0.1～0.2 mg/kg阿曲库铵。联麻组患者首先通过硬膜外置管注入麻醉混合液[1.0%利多卡因（生产厂家：遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，规格：5 mL/0.1 g）+0.375%罗哌卡因（生产厂家：AstraZenecaAB，国药准字JX20110023，规格：100 mg/10 mL）]3～5 mL。测试麻醉平面（10 min后），并初量8 mL。其次同全麻组实施全身麻醉。根据术中需要，每1小时加用麻醉混合液3～4 mL。术毕，硬膜外镇痛。
1.3 观察指标 共设定5个监测时间点：麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、术后1 h（T3）、术后24 h（T4）、术后48 h（T5）。外周静脉血1 mL血糖（Glu）测定。外周静脉血2 mL储存于EDTA-K2抗凝剂真空管，采用流式细胞仪（BD公司），通过直接免疫标记技术（试剂盒由BD公司提供），检测T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）的变化。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 全麻组23例中，男13例，女10例;年龄41～65岁，平均（56.2±5.7）岁;体重44～71 kg，平均（64.1±3.5）kg;其中直肠癌10例，结肠癌13例。联麻组23例中，男12例，女11例;年龄42～67岁，平均（57.2±5.1）岁;体重45～70 kg，平均（63.6±3.9）kg;其中直肠癌8例，结肠癌15例。两组性别、年龄、体重、癌症类别比较，差异均无统计意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 血糖 麻醉前，两组血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组T2血糖均高于T1（t全=6.121，t联=7.133，P<0.05）。联麻组T2血糖低于全麻组（P<0.05）。随着患者恢复时间的延长，全麻组T5、联麻组T4血糖与T1比较，差异均无统计意义（t全=1.343，t联=2.301，P>0.05）。见表1。
2.3 T淋巴细胞亚群 与T1相比，两组T2、T3、T4各时间点CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均明显降低（P<0.05）。联麻组T2～T5时间点各项指标逐渐升高，T5接近正常，与全麻组相比，差异均有统计意义（P<0.05）。全麻组至T5，指标仍明显低于T1（P<0.05）。见表2。
3 讨论
细胞增殖的增加以及凋亡的减少导致肿瘤的形成和细胞的持续存活。随着近年来肿瘤患者数量的急剧增加，传统的治疗方法暴露出越来越多的问题，甚至导致死亡，临床治疗过程中还要面临着肿瘤患者病情随时变化。总而言之，手术治疗是目前临床肿瘤干预的常规途径。而手术后肿瘤复发可能由于受到包括麻醉技术在内的围手术期因素刺激引起的人体免疫功能改变[4]。在癌症早期，麻醉方式的选择非常重要，因为根治对于阻止癌症进展到晚期至关重要。因此，需要强调麻醉方式对早期癌症手术患者远期肿瘤复发的评估。 急性高血糖于手术和危重患者围手术期常见[5]。肿瘤患者在围手术期能产生应激性高血糖（SHG）[6-7]，与细胞对葡萄糖利用及合成障碍有关。围手术期高血糖与死亡率之间存在直接关联[8]。特别是糖尿病患者，维持恒定的血糖水平对减少围手术期并发症意义重大。应力刺激，如麻醉、手术或慢性疼痛等，均能通过刺激内源性肾上腺反应，诱导血糖改变。其发生机制与患者术前焦虑、恐惧情绪、术中麻醉药物及麻醉方式、术后疼痛等有关。通过神经-内分泌系统释放儿茶酚胺、细胞因子及炎性介质发挥作用。而围手术期患者高血糖状态对疾病恢复产生较大阻碍，高血糖环境对免疫系统、心血管系统、神经系统等均存在一定的破坏，导致细胞组织受损。皮肤术后愈合困难，甚至感染、坏死。文献[9-10]支持全麻复合硬膜外麻醉可减小应激状态，作为首选麻醉方式。其对血流动力学稳定、减少应激反应、神经功能保护等具有明显优势，且安全性高[11]。硬膜外麻醉与全麻单方面相比，前者对血糖浓度影响更小[12-13]。
围手术期对癌症患者至关重要，在此期间免疫系统受抑制可能会导致肿瘤细胞活力增加并繼续扩散，导致肿瘤转移。肿瘤细胞增殖、侵袭与特异性细胞因子分泌有关。手术麻醉应激能通过诱导多种代谢反应增加儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素的分泌，降低胰岛素分泌并产生胰岛素抵抗，并可使血糖水平升高[14]。T淋巴细胞（CD3+）增强吞噬细胞介导的细胞免疫，尤其对细胞内病原体感染产生抵抗力。可分为CD4+、CD8+两个主要亚群：CD4+为辅助T细胞，协助体液及细胞免疫;CD8+为细胞毒性T细胞，可杀伤靶细胞。手术麻醉存在破坏中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞及树突状细胞的功能，影响血管生成，能量代谢，细胞增殖、凋亡及转移[15]。全身麻醉能引起手术应激及免疫抑制，导致人体免疫调节功能受损，使癌细胞的增殖和早期转移发生频率增加[16]。手术后的免疫功能受损会给患者带来严重伤害，如增加肿瘤细胞的存活率、影响伤口愈合、长时间的住院造成医疗资源浪费等。良好的术后镇痛很有必要，可减少或预防由手术创伤引起的一系列应激反应及术后并发症的发生。强烈的应激反应可以抑制患者的免疫功能，因此良好的术后镇痛有助于患者康复、缩短住院时间、降低成本。有研究表明，局部麻醉可抑制手术应激反应，并具有预防肿瘤细胞增殖的保护作用[17]。研究证实，在肿瘤患者麻醉过程中，与全身麻醉相比，硬膜外麻醉可通过抑制交感神经系统从而阻止肿瘤细胞生长和转移，并可减少应激反应从而改善机体防御[18-19]。
而全身麻醉及硬膜外麻醉联合使用可减少麻醉药物的使用量，对患者围手术期影响较小，可使患者早日康复，减少住院时间。肿瘤患者自身免疫功能抑制，麻醉方式和药物适宜对其治疗及预后影响深远[20-22]。
综上所述，硬膜外联合全麻对围手术期结直肠肿瘤患者意义重大，能够减少结直肠肿瘤患者围手术期应激反应，免疫系统破坏较小，有利于术后血糖及免疫功能尽早恢复。
参考文献
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