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【摘要】肺癌是世界高发的恶性肿瘤，分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），其中NSC占绝大多数。与SCLC相比，早期NSCLC的恶化程度较低，淋巴结及癌细胞常未发生扩散和转移，手术是临床治疗的主要方式，有传统开胸手术和微创手术。以电视辅助胸腔镜（VATS）为代表的微创外科技术在肺癌治疗中的应用越来越普遍。本文就肺癌的外科治疗做一综述。
【关键词】 肺癌;肺切除;胸腔镜;综述
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-223-02
世界癌症报告（GLOBOCAN）数据显示，肺癌属于全球范围内的常见恶性肿瘤，也是居癌症死亡原因首位[1]。由于人口老龄化的加剧，工业化、城市化进程的加快，环境不断恶化，以及吸烟人数增多等，近年来，我国肺癌发病率及死亡率逐年上升。随着人们对肿瘤的认识加深及肺癌筛查逐渐普及，早期肺癌检出率明显提高。而手术依然是当前早肺癌的主要治疗途径，也是唯一可能临床治愈的方法。
1 肺癌的分期、分类与治疗
肺癌的分期对诊疗方案的制定及预后的判断具有重要意义。目前，肺癌的分期大多采用2009年国际抗癌联盟（UICC）新的肺癌TNM分期标准 （第七版）将肺癌分成0～Ⅳ期，初发病期为0期，发生转移的肺癌为Ⅳ期，肺癌分期的增加也提高其严重程度。临床上的肺癌主要分分为SCLC和NSCLC，非NSCLC分为：腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌，占肺癌总数的80%～85%。肺癌的治疗多根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，而采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的模式，合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等方案。由于SCLC常在早期阶段就常发生远处转移，治疗上大多数采用化疗和放疗结合的综合治疗。而Ⅰa期、Ⅱb期、Ⅱa期以及部分Ⅲa期的NSCLC患者一般首选外科手术治疗，对其他的肺癌分期患者，通常采用放化疗等其他治疗方式。临床上如无特别说明，肺癌通常代指NSCLC。
2 肺癌的外科治疗方式
肺癌外科治疗的通过根治性切除肿瘤及区域淋巴结，常可以获得最佳的生存率及根治率，手术方式从切口创伤的大小又可以分为 ：常规开胸手术（TOS），小切口开胸手术和电视辅助胸腔镜手术（VATS）等。从肺组织切除的范围常有：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除及袖式切除。此外通过系统性的淋巴结清扫，也有助于对疾病进行确切的病理分期，从而制定后续治疗及预后判断。
2.1 常规开胸肺癌手术
TOS肺癌手术，通常采用后外侧切口，长度约25cm，术中解剖式切除肺叶组织及系统性淋巴结清扫，术毕经第7肋腋中后线之间置胸腔闭式引流管。该切口暴露广泛，上至胸顶部、下至膈面的胸腔全貌，手术视野清晰，可从各角度探查肺门，操作不受限，必要时可扩大手术范围，中转手术类型，便于广泛彻底清扫淋巴结，分离粘连，迅速控制出血，修补损伤，几乎适用于所有肺叶切除术。后外侧切口在经历了长时间的发展，已成为肺叶切除术的标准切口，至今仍广泛应用于临床。但该切口长，离断胸壁肌肉多，创伤大，出血多，关胸时间长，易感染、并发症多，愈合慢，影响美观等。随着技术理念的发展，相关学者在传统切口的基础上进行改进，以腋下小开口入路肺癌手术能明显减小手术切口，对患者机体的损伤小，并发症明显降低，术后恢复更快。
2.2 VATS下肺癌手术
2.2.1 VATS肺癌手术切口的变迁
VATS肺癌手术切口选择视病变部位的不同而不同定位，通常以三孔为主。观察孔常在腋中线第7或8肋间，长度约1.5cm，置入电视胸腔镜，探查胸腔内部情况。在腋前线与锁骨中线之间的第3-5肋之间选择切口长度约为3-4cm作主操作孔。在腋后线和肩胛下线之间于观察孔相同肋间作辅助操作孔，长约 1.5cm。普遍临床研究认为，VATS肺叶切除术与TOS肺叶切除术在肺癌的外科治疗效果相当，且VATS在术中出血、术后引流、疼痛、康复等方面优于TOS，并且对免疫功能及心肺功能的影响小。随着微创技术的发展，VATS肺癌手术也从VATS下辅助小切口手术向三孔、单操作孔、单孔胸腔镜的变迁，并且取得更优的临床疗效。王从和等[2]对VATS下辅助小切口手术、多操作孔及单操作孔VATS治疗NSCLC的研究显示：3种术式的近期预后无差异，术后总并发症发生率随切口大小及数量的减小而减少，但单操作孔在手术创伤、创伤应激、并发症以及肺功能保护方面更有明显优势，对于年老体衰或免疫力低下者更为适用。优化围术期处理方式的单孔胸腔镜技术更符合加速康复外科（ERAS）的理念，降低了术后机体创伤应激反应。
2.2.2 VATS肺癌切除方式的变迁
VATS在肺癌的诊断和治疗中常用于肺活检、亚肺叶切除、肺叶切除、全肺切除以及支气管成形手术。在肺癌的诊断中，通常需要切除的组织最小，微创技术难度也最小，并发症少，优势也明显。1992年Lewis等[3]率先在国际上报道了VATS 肺叶切除术，此后的10余年间，涌现出大批关于VATS肺叶切除术的研究，直至2005年左右，VATS肺叶切除+淋巴结清扫术才广泛开展起来，2006年McKenna教授[4]发表了其1100例VATS肺叶切除术的研究，文章就围手术期死亡率、并发症发生率、住院时间作了分析，明确 VATS是一种安全的术式。同年，美国国家综合癌症网络（NCCN）首次将VATS作为肺癌治疗的标准术式之一写入临床指南。发展至今，普遍认为，VATS肺叶切除术具有损伤小，手术视野佳，并发症少，对生理影响小，恢复快，术后早期效果甚至优于传统开胸手术。王少东等[5]研究示：VATS在全肺切除治疗NSCLC，仍然有优势，且与TOS同样的安全彻底性，总生存率相当。
VATS的微创性使一些原本基本情况差，无法耐受传统手术的患者也能接受手术治疗。亚肺叶切除术包括肺楔形切除术和解剖性肺段切除術，最初仅作为早期肺癌的备选手术方式，仅用于无法耐受肺叶切除的心肺功能低下患者，适用于临床分期1a期、肿瘤直径≤2cm的周围型NSCLC。Moon等[6]对比分析了14年间进行的多例肺段切除术治疗NSCLC患者，肿瘤大小均≤2 cm，其5年生存率无显著差异。而对于>2cm肿块，Cao等[7]从多例NSCLC术后患者预后分析得出，对于2.1cm-3.0cm大小的肿瘤，肺叶切除术患者5年生存率比肺段切除术和楔形切除术更大。近年来围绕Ⅰ期NSCLC患者行亚肺叶切除与肺叶切除术的研究愈发完善。有究表明肺段切除在保留肺功能方面有明显优势，且术后远期生存率相近。但亚肺叶切除术能够减少肺功能损失，提高手术安全性，减少围手术期并发症[8]。当然也有不同研究结论，Deng等[9]回顾性分析显示，肺段患者术后肺功能无显著差异。当然这可能是因为实际对比时样本含量较小可能导致统计结果无显著差异，或者是因为肺叶切除术后肺组织代偿性增长的原因。 2.2.3 VATS下肺癌手術的不同缝切方式
随着内镜机械缝合装置的发展，机械切割闭合技术也一并取代了传统的手工缝合广泛的应用于VATS中。有研究认为[10]：采用直线切割缝合器对肺叶进行处理，术中出血少、生命体征稳定，效果好，术后恢复佳。另一项对58例行全胸腔镜肺段切除患者的资料研究中发现[11]：应用切割缝合器机械切割与应用电刀电凝切割在术中出血、术后胸腔引流量、拔管时间、住院时间方面均无明显差异，都可以达到满意的效果，但机械切割组明显缩短手术时间。证实了使用机械缝合装置的机械切割闭合技术是安全可行，且操作更为简便。
2.2.4 VATS肺癌手术的淋巴结清扫
淋巴结清除对于肺癌的准确临床分期、指导后续治疗以及预后判断十分重要。Krantz等[12]研究表表明，肺段切除术治疗NSCLC，切除的淋巴结数目超过14枚者，其预后比少于14枚的患者更好。淋巴结清扫是否能彻底进行也是VATS肺叶切除中备受争议的问题。研究认为VATS肺叶切除是符合肿瘤学治疗标准的[13]。徐向南等[25]研究结果：VATS肺癌手术组术后3年生存率与TOS组相当，但TOS组出现较高的复发转移率，这与腔镜的放大作用，更加清晰、无死角的视野，能更多清除淋巴结相关。也有学者认为VATS肺叶切除治疗肺癌虽然对生存率无影响，但仍会增加淋巴结阳性患者的局部复发风险，原因可能与VATS下淋巴结清扫不如开胸直视操作下更加确切有关，所以术前已有N2淋巴结肿大的患者手术应慎重选择[14]。
2.2.5 机器人辅助胸腔镜下（RATS）肺癌手术
随达芬奇机器人手术系统诞生，RATS在胸外科领域得到更多应用。在手术操作上，它不仅具备了胸腔镜的诸多优点，还具备了突破人手局限的可转腕360°器械，在狭窄解剖区域中的操作具有比人手更加灵活、方便、安全的优势等，甚至缩短学习曲线，对缺乏VATS经验的人也能够通过机器人辅助下完成肺叶切除术。国内外学者研究认为，在严格遵循胸腔镜肺部手术适应证为前提下，对Ⅰ期周围型肺癌运用达芬奇机器人手术系统行肺叶切除术是安全可行的[15]。达芬奇机器人由于其机械臂较胸腔镜小且灵活，在清扫病灶周围淋巴结方面有着独到的优势，术中对病灶的清除和淋巴清扫更加彻底和精确，这在某种方面上也会造成手术时间的延长。尽管延长了手术时间，这并不会影响术后患者的恢复和质量[16]。
2.2.6 VATS在局部晚期肺癌中的应用
目前大部分的研究均是针对胸腔镜在早期NSCLC的应用，而对于适合肿瘤浸及支气管开口的肺支气管袖状切除术较少涉及。随着VATS技术理念的升级，不少学者对可切除的局部晚期肺癌患者也实施了胸腔镜手术。在胸腔镜辅助小切口的方式下完成肺支气管袖状切除也已常见，并且取得不错效果[17]。甚至，在全胸腔镜下施行袖状肺支气管切除术也有了少许报道。由于手术的难度和风险，VATS袖式肺叶切除的报道尚少，但已有的文献也证明了其可行性。
3 回顾与展望
任何术式开展初期均较困难，回顾胸腔镜技术开展之初，争议、怀疑不少。但随着开展数的增加，目前发展非常迅速，VATS手术开展比例逐年上升。如今在一些中心， VATS手术占了90%以上的肺部手术。整合包括麻醉、手术、设备等资源，为患者提供更系统的、个性化的微创胸外科手术，逐步取代传统开胸肺癌根治术，符合人文关怀的目的，进一步实现微创的精准医学目标。
外以胸腔镜为主要辅助工具， 内以精准切除为主要术式的微创胸外科手术时代已到来。VATS技术在不断发展， 可完成更复杂手术操作的机器人也呼之欲出。将会有更多新的微创手术方式应用于肺癌的治疗。
参考文献
[1] Ferlay，J，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：：Sources，methods and majorpatterns in GLOBOCAN 2012[J]. International Journal of Cancer，2015，136（5）：359-386.
[2]王从和.三种胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的近期预后比较[J].实用癌症杂志，2019，34（12）：1972-1976.
[3]Lewis RJ， Caccavale RJ，Sisler GE，et al..One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations[ J].Ann Th orac Surg， 1992，54（3）：421-426.
[4]Mc Kenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB.Video-assisted thoracic surgerylobectomy：experience with 1，100 cases[J].Ann Thorac Surg，2006，81（ 2）：421-425.
[5]王少东，李晓，隋锡朝，等.胸腔镜与开胸全肺切除治疗非小细胞肺癌的疗效比较[J].中国微创外科杂志，2017，17（10）：882-886.
[6]Moon MH， Moon YK， Moon SW.Segmentectomy versus lobectomy in early non-small cell lung cancer of 2 cm or less in size：A populationbased study.Respirology， 2018 Feb 21.doi：10.1111/resp.13277
[7]Cao J， Yuan P， Wang Y， etal.Sur v ival R ates After Lobectomy， Segmentectomy and Wedge Resection for the Non-Small Cell Lung Cancer.Ann Thorac Surg， 2018 Feb 17.pii：S0003-4975 （18） 30147-4.doi：10.1016/j.athoracsur.2018.01.032 [8]Cao C，Gupta S，Chandrakumar D，et al.Meta-analyses of intentional sublobar resecttions versus lobectomy of early stage non-small cell lung cancer[J].Ann Cardiothorac Surg，2014，3（2）：134-141.
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【关键词】 肺癌;肺切除;胸腔镜;综述
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）03-223-02
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1 肺癌的分期、分类与治疗
肺癌的分期对诊疗方案的制定及预后的判断具有重要意义。目前，肺癌的分期大多采用2009年国际抗癌联盟（UICC）新的肺癌TNM分期标准 （第七版）将肺癌分成0～Ⅳ期，初发病期为0期，发生转移的肺癌为Ⅳ期，肺癌分期的增加也提高其严重程度。临床上的肺癌主要分分为SCLC和NSCLC，非NSCLC分为：腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌，占肺癌总数的80%～85%。肺癌的治疗多根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，而采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的模式，合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等方案。由于SCLC常在早期阶段就常发生远处转移，治疗上大多数采用化疗和放疗结合的综合治疗。而Ⅰa期、Ⅱb期、Ⅱa期以及部分Ⅲa期的NSCLC患者一般首选外科手术治疗，对其他的肺癌分期患者，通常采用放化疗等其他治疗方式。临床上如无特别说明，肺癌通常代指NSCLC。
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肺癌外科治疗的通过根治性切除肿瘤及区域淋巴结，常可以获得最佳的生存率及根治率，手术方式从切口创伤的大小又可以分为 ：常规开胸手术（TOS），小切口开胸手术和电视辅助胸腔镜手术（VATS）等。从肺组织切除的范围常有：肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除及袖式切除。此外通过系统性的淋巴结清扫，也有助于对疾病进行确切的病理分期，从而制定后续治疗及预后判断。
2.1 常规开胸肺癌手术
TOS肺癌手术，通常采用后外侧切口，长度约25cm，术中解剖式切除肺叶组织及系统性淋巴结清扫，术毕经第7肋腋中后线之间置胸腔闭式引流管。该切口暴露广泛，上至胸顶部、下至膈面的胸腔全貌，手术视野清晰，可从各角度探查肺门，操作不受限，必要时可扩大手术范围，中转手术类型，便于广泛彻底清扫淋巴结，分离粘连，迅速控制出血，修补损伤，几乎适用于所有肺叶切除术。后外侧切口在经历了长时间的发展，已成为肺叶切除术的标准切口，至今仍广泛应用于临床。但该切口长，离断胸壁肌肉多，创伤大，出血多，关胸时间长，易感染、并发症多，愈合慢，影响美观等。随着技术理念的发展，相关学者在传统切口的基础上进行改进，以腋下小开口入路肺癌手术能明显减小手术切口，对患者机体的损伤小，并发症明显降低，术后恢复更快。
2.2 VATS下肺癌手术
2.2.1 VATS肺癌手术切口的变迁
VATS肺癌手术切口选择视病变部位的不同而不同定位，通常以三孔为主。观察孔常在腋中线第7或8肋间，长度约1.5cm，置入电视胸腔镜，探查胸腔内部情况。在腋前线与锁骨中线之间的第3-5肋之间选择切口长度约为3-4cm作主操作孔。在腋后线和肩胛下线之间于观察孔相同肋间作辅助操作孔，长约 1.5cm。普遍临床研究认为，VATS肺叶切除术与TOS肺叶切除术在肺癌的外科治疗效果相当，且VATS在术中出血、术后引流、疼痛、康复等方面优于TOS，并且对免疫功能及心肺功能的影响小。随着微创技术的发展，VATS肺癌手术也从VATS下辅助小切口手术向三孔、单操作孔、单孔胸腔镜的变迁，并且取得更优的临床疗效。王从和等[2]对VATS下辅助小切口手术、多操作孔及单操作孔VATS治疗NSCLC的研究显示：3种术式的近期预后无差异，术后总并发症发生率随切口大小及数量的减小而减少，但单操作孔在手术创伤、创伤应激、并发症以及肺功能保护方面更有明显优势，对于年老体衰或免疫力低下者更为适用。优化围术期处理方式的单孔胸腔镜技术更符合加速康复外科（ERAS）的理念，降低了术后机体创伤应激反应。
2.2.2 VATS肺癌切除方式的变迁
VATS在肺癌的诊断和治疗中常用于肺活检、亚肺叶切除、肺叶切除、全肺切除以及支气管成形手术。在肺癌的诊断中，通常需要切除的组织最小，微创技术难度也最小，并发症少，优势也明显。1992年Lewis等[3]率先在国际上报道了VATS 肺叶切除术，此后的10余年间，涌现出大批关于VATS肺叶切除术的研究，直至2005年左右，VATS肺叶切除+淋巴结清扫术才广泛开展起来，2006年McKenna教授[4]发表了其1100例VATS肺叶切除术的研究，文章就围手术期死亡率、并发症发生率、住院时间作了分析，明确 VATS是一种安全的术式。同年，美国国家综合癌症网络（NCCN）首次将VATS作为肺癌治疗的标准术式之一写入临床指南。发展至今，普遍认为，VATS肺叶切除术具有损伤小，手术视野佳，并发症少，对生理影响小，恢复快，术后早期效果甚至优于传统开胸手术。王少东等[5]研究示：VATS在全肺切除治疗NSCLC，仍然有优势，且与TOS同样的安全彻底性，总生存率相当。
VATS的微创性使一些原本基本情况差，无法耐受传统手术的患者也能接受手术治疗。亚肺叶切除术包括肺楔形切除术和解剖性肺段切除術，最初仅作为早期肺癌的备选手术方式，仅用于无法耐受肺叶切除的心肺功能低下患者，适用于临床分期1a期、肿瘤直径≤2cm的周围型NSCLC。Moon等[6]对比分析了14年间进行的多例肺段切除术治疗NSCLC患者，肿瘤大小均≤2 cm，其5年生存率无显著差异。而对于>2cm肿块，Cao等[7]从多例NSCLC术后患者预后分析得出，对于2.1cm-3.0cm大小的肿瘤，肺叶切除术患者5年生存率比肺段切除术和楔形切除术更大。近年来围绕Ⅰ期NSCLC患者行亚肺叶切除与肺叶切除术的研究愈发完善。有究表明肺段切除在保留肺功能方面有明显优势，且术后远期生存率相近。但亚肺叶切除术能够减少肺功能损失，提高手术安全性，减少围手术期并发症[8]。当然也有不同研究结论，Deng等[9]回顾性分析显示，肺段患者术后肺功能无显著差异。当然这可能是因为实际对比时样本含量较小可能导致统计结果无显著差异，或者是因为肺叶切除术后肺组织代偿性增长的原因。 2.2.3 VATS下肺癌手術的不同缝切方式
随着内镜机械缝合装置的发展，机械切割闭合技术也一并取代了传统的手工缝合广泛的应用于VATS中。有研究认为[10]：采用直线切割缝合器对肺叶进行处理，术中出血少、生命体征稳定，效果好，术后恢复佳。另一项对58例行全胸腔镜肺段切除患者的资料研究中发现[11]：应用切割缝合器机械切割与应用电刀电凝切割在术中出血、术后胸腔引流量、拔管时间、住院时间方面均无明显差异，都可以达到满意的效果，但机械切割组明显缩短手术时间。证实了使用机械缝合装置的机械切割闭合技术是安全可行，且操作更为简便。
2.2.4 VATS肺癌手术的淋巴结清扫
淋巴结清除对于肺癌的准确临床分期、指导后续治疗以及预后判断十分重要。Krantz等[12]研究表表明，肺段切除术治疗NSCLC，切除的淋巴结数目超过14枚者，其预后比少于14枚的患者更好。淋巴结清扫是否能彻底进行也是VATS肺叶切除中备受争议的问题。研究认为VATS肺叶切除是符合肿瘤学治疗标准的[13]。徐向南等[25]研究结果：VATS肺癌手术组术后3年生存率与TOS组相当，但TOS组出现较高的复发转移率，这与腔镜的放大作用，更加清晰、无死角的视野，能更多清除淋巴结相关。也有学者认为VATS肺叶切除治疗肺癌虽然对生存率无影响，但仍会增加淋巴结阳性患者的局部复发风险，原因可能与VATS下淋巴结清扫不如开胸直视操作下更加确切有关，所以术前已有N2淋巴结肿大的患者手术应慎重选择[14]。
2.2.5 机器人辅助胸腔镜下（RATS）肺癌手术
随达芬奇机器人手术系统诞生，RATS在胸外科领域得到更多应用。在手术操作上，它不仅具备了胸腔镜的诸多优点，还具备了突破人手局限的可转腕360°器械，在狭窄解剖区域中的操作具有比人手更加灵活、方便、安全的优势等，甚至缩短学习曲线，对缺乏VATS经验的人也能够通过机器人辅助下完成肺叶切除术。国内外学者研究认为，在严格遵循胸腔镜肺部手术适应证为前提下，对Ⅰ期周围型肺癌运用达芬奇机器人手术系统行肺叶切除术是安全可行的[15]。达芬奇机器人由于其机械臂较胸腔镜小且灵活，在清扫病灶周围淋巴结方面有着独到的优势，术中对病灶的清除和淋巴清扫更加彻底和精确，这在某种方面上也会造成手术时间的延长。尽管延长了手术时间，这并不会影响术后患者的恢复和质量[16]。
2.2.6 VATS在局部晚期肺癌中的应用
目前大部分的研究均是针对胸腔镜在早期NSCLC的应用，而对于适合肿瘤浸及支气管开口的肺支气管袖状切除术较少涉及。随着VATS技术理念的升级，不少学者对可切除的局部晚期肺癌患者也实施了胸腔镜手术。在胸腔镜辅助小切口的方式下完成肺支气管袖状切除也已常见，并且取得不错效果[17]。甚至，在全胸腔镜下施行袖状肺支气管切除术也有了少许报道。由于手术的难度和风险，VATS袖式肺叶切除的报道尚少，但已有的文献也证明了其可行性。
3 回顾与展望
任何术式开展初期均较困难，回顾胸腔镜技术开展之初，争议、怀疑不少。但随着开展数的增加，目前发展非常迅速，VATS手术开展比例逐年上升。如今在一些中心， VATS手术占了90%以上的肺部手术。整合包括麻醉、手术、设备等资源，为患者提供更系统的、个性化的微创胸外科手术，逐步取代传统开胸肺癌根治术，符合人文关怀的目的，进一步实现微创的精准医学目标。
外以胸腔镜为主要辅助工具， 内以精准切除为主要术式的微创胸外科手术时代已到来。VATS技术在不断发展， 可完成更复杂手术操作的机器人也呼之欲出。将会有更多新的微创手术方式应用于肺癌的治疗。
参考文献
[1] Ferlay，J，et al.Cancer incidence and mortality worldwide：：Sources，methods and majorpatterns in GLOBOCAN 2012[J]. International Journal of Cancer，2015，136（5）：359-386.
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