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【摘要】 目的：探讨经输尿管镜下气压弹道碎石术治疗小儿输尿管下段结石的护理特点。方法：采用直接进镜法对46例输尿管下段结石病人进行经输尿管镜下气压弹道碎石、取石治疗及护理。结果：46例病人经输尿管镜成功取出结石39例，成功率为88%。46例病人均出现不同程度的血尿，7例出现肾绞痛，症状均在保守治疗后缓解消失。结论：输尿管镜下气压弹道碎石取石术，是治疗小儿输尿管下段结石的重要手段，术后留置输尿管导管或双“J”管，同时加强术中、术后及并发症的预防及护理，可提高取石成功率，减少并发症的发生［1］。
【关键词】 输尿管；小儿输尿管下段结石护理。
输尿管镜下气压弹道碎石术是20世纪90年代末开始应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是压缩气体产生能量驱动碎石手柄的子弹，子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击结石，而产生碎石的效果［2］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但无长期影响。该方法是一种安全、高效、损伤小、机体恢复快的碎石方法［3］。自2004年1月~2010年6月，我院对46例输尿管下段结石病人采用直接进镜法进行输尿管镜下碎石和取石治疗，疗效满意，现将临床护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组46例，男性18例，女性28例；年龄4～12岁，平均8岁；左侧输尿管下段结石21例，右侧输尿管下段结石25例。
1.2 方法：连续口插全麻下取截石位，消毒铺巾后，采用输尿管镜经尿道进镜，直入输尿管内，到达结石部位后，用气压弹道击碎结石，被粉碎的结石可直接用取石钳取出或任其自行排出。46例患儿中，取出结石40例；6例因输尿管下段狭窄，无法进镜，改开放手术；成功率为87%。40例碎石取石后，留置双“J”管21例，留置输尿管导管19例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：输尿管结石患儿因年龄小，对疾病缺乏充分的认识，治疗方式主要由其家长选择。绝大多数家长会对这种手术方式产生疑虑和恐惧，担心手术的安全性、手术效果、风险及并发症等。术前详尽地给家属解释手术方式、手术过程、碎石原理、麻醉方式及手术前后的注意事项，以消除家长的疑虑和恐惧，用温和、家常式沟通，提高其对医务人员的亲切感，使其对医务人员产生信赖感，帮助患儿主动配合治疗及手术。对较大的孩子，与他们交朋友，讲道理，提高其顺应性。
2.1.2 术前准备：术前进行系列常规检查，如血常规、血生化、胸片、心电图、KUB＋IVP，必要时行膀胱逆行插管造影、CT检查等，旨在判断结石的大小、部位、梗阻程度、肾功能状态等，了解病人身体状况，以确保手术安全。
2.1.3 术前操作：术前进行备皮、留置套管针等，确保手术安全性及静脉用药通道的通畅。
2.1.4 术前镇静因患儿对手术的配合性差，单独进入手术室会因恐惧而哭闹不止，术前给予适当镇静药物，待入睡后由护士接入手术室内， 以提高手术的顺应性。
2.2 术中护理
2.2.1 体位 护士摆放体位时，注意顺应呼吸及循环功能，在充分暴露术野的前提下，注意安全、保暖，在骨隆突处垫以软垫，以免皮肤受压。
2.2.2 生命体征 手术选择全身麻醉术，能提高患儿的手术顺应性和依从性，注意观察患儿的生命体征，及时监测各项指标，尤其是呼吸频率等。因截石位对患儿的呼吸功能有影响，巡回护士应密切观察呼吸是否顺畅平稳，密切观察和控制灌洗液的灌注量，严防因灌注量过多过快引起肺水肿。术中覆盖棉被、加温灌洗液或提高手术室温度，避免因体温下降而出现剧烈寒战，影响术中操作和术后体温。
2.2.3 器械的保证 担任巡回和洗手的护士，要熟知各种仪器的性能，熟练掌握各种仪器的连接和应用技能，术前连接好各种管道仪器，调试设备性能，使之处于备用状态。选择合适的输尿管镜，进镜前用无菌石蜡油充分润滑镜身（能减少对尿道及输尿管的磨擦，减轻操作损伤，减少术后血尿的发生）。由于输尿管镜及碎石钳等器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，以保证其能够正常使用。
2.2.4 灌洗液的管理 灌洗液的应用，贯穿于整个手术过程，是保证术野清晰的必需物品。要排空灌洗器管道内的气体，及时添加灌洗液（加热生理盐水），保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响内窥镜视野。为保证使结石原位粉碎，要注意灌洗液的灌注压力、速度，保证视野清晰，避免因灌洗液压力速度过高、过快而造成结石退回肾孟，使硬镜碎石失败。术中尤其要注意及时放出灌洗液，避免膀胱过度充盈而造成损伤，甚至破裂。［4］
2.2.5 留置尿管 尿液是术后临床观察术中损伤、术后恢复的重要指征之一。根据患儿尿道情况选择合适的导尿管，在无菌操作下留置导尿，妥善固定引流袋，高度低于床平面，进病房时交接。保证通畅无脱落。
2.3 术后护理
2.3.1 术后观察 术后平卧，禁食水6h，持续心电监护。密切观察患儿血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。注意观察引流液的颜色、性状、量，并作记录。定时挤捏引流管，以防血块堵塞管道影响引流；及时排空引流袋，以防引流液逆流。如有异常，及时报告医生。
2.3.2 术后并发症的护理 （1）肾绞痛：因患儿对疼痛的耐受性差，一旦发生肾绞痛，易哭闹不止，造成情绪紧张使疼痛加剧，可根据医嘱给予解痉、止痛等药物；同时多与患儿沟通，分散其注意力，一般短期内能得到缓解。（2）血尿：本组40例患儿术后均有不同程序的肉眼血尿，多是由于进镜过程中对组织黏膜的损伤、碎石移位或留置双“J”管、输尿管导管的刺激所致。程度较轻者，嘱其多饮水；程度较重者，根据医嘱给予止血消炎药物，一般2~3天肉眼血尿即可消失。［5］
3 出院指导
（1）嘱患儿注意休息，2个月内避免蹦、跳、跑等剧烈活动。
（2）3个月后门诊复查，B超检查有无结石复发以及肾积水的发生。
（3）多饮水，以稀释尿液，减少晶体沉积。
（4）适当限制富含钙、草酸的食物，如菠菜、动物内脏等，预防结石复发。
（5）术后常规留置双“J”管，能起到引流、支撑、扩张输尿管的作用，有助于小结石的排出，并能预防“石街”形成和减少结石复发。但留置双“J”管易引起患侧腰腹部不适，膀胱刺激症、血尿等症状，告知患儿和其家长其体内留置管的常见不良反应及注意事项，减轻其紧张情绪，配合治疗，促进痊愈。规定时间及时拔管。
（6）如有不适，及时就医。
4 讨论
输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管的，其主要并发症为输尿管绞痛、肾脏积水、肾功能减退等。输尿管镜碎石并取石，具有操作损伤小、恢复快、可反复进行的优点，已成为治疗泌尿系统结石的重要手段，尤其是对于小儿输尿管结石、结石合并输尿管口径中度狭窄患者，输尿管镜直视下碎石取石无疑是一种既有效又安全的治疗手段。［6］
参考文献
［1］ 来丽丽.气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理［J］.解放军护理杂志，2001，18（4）：54-55.
［2］ 单炽昌，吴开俊，李逊.应用弹道碎石机治疗输尿管结石120例报告［J］.中华泌尿外科，1995，16：307-309.
［3］ 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石［J］.中华泌尿外科，1999，20（4）：222-224．
［4］ 李文平，郭跃先，王伟，等.气压弹道碎石治疗输尿管结石［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（7）：449-450.
［5］ 刘星明，任胜强，邬旭明，等.输尿管镜取石术治疗小儿输尿管结石26例报告［J］.临床泌尿外科，2006，21（3）：189.
［6］ 陈志权.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗小儿输尿管结石临床疗效［J］.国际医药卫生导报，2008，14（3）：20.
【关键词】 输尿管；小儿输尿管下段结石护理。
输尿管镜下气压弹道碎石术是20世纪90年代末开始应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是压缩气体产生能量驱动碎石手柄的子弹，子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击结石，而产生碎石的效果［2］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但无长期影响。该方法是一种安全、高效、损伤小、机体恢复快的碎石方法［3］。自2004年1月~2010年6月，我院对46例输尿管下段结石病人采用直接进镜法进行输尿管镜下碎石和取石治疗，疗效满意，现将临床护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组46例，男性18例，女性28例；年龄4～12岁，平均8岁；左侧输尿管下段结石21例，右侧输尿管下段结石25例。
1.2 方法：连续口插全麻下取截石位，消毒铺巾后，采用输尿管镜经尿道进镜，直入输尿管内，到达结石部位后，用气压弹道击碎结石，被粉碎的结石可直接用取石钳取出或任其自行排出。46例患儿中，取出结石40例；6例因输尿管下段狭窄，无法进镜，改开放手术；成功率为87%。40例碎石取石后，留置双“J”管21例，留置输尿管导管19例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：输尿管结石患儿因年龄小，对疾病缺乏充分的认识，治疗方式主要由其家长选择。绝大多数家长会对这种手术方式产生疑虑和恐惧，担心手术的安全性、手术效果、风险及并发症等。术前详尽地给家属解释手术方式、手术过程、碎石原理、麻醉方式及手术前后的注意事项，以消除家长的疑虑和恐惧，用温和、家常式沟通，提高其对医务人员的亲切感，使其对医务人员产生信赖感，帮助患儿主动配合治疗及手术。对较大的孩子，与他们交朋友，讲道理，提高其顺应性。
2.1.2 术前准备：术前进行系列常规检查，如血常规、血生化、胸片、心电图、KUB＋IVP，必要时行膀胱逆行插管造影、CT检查等，旨在判断结石的大小、部位、梗阻程度、肾功能状态等，了解病人身体状况，以确保手术安全。
2.1.3 术前操作：术前进行备皮、留置套管针等，确保手术安全性及静脉用药通道的通畅。
2.1.4 术前镇静因患儿对手术的配合性差，单独进入手术室会因恐惧而哭闹不止，术前给予适当镇静药物，待入睡后由护士接入手术室内， 以提高手术的顺应性。
2.2 术中护理
2.2.1 体位 护士摆放体位时，注意顺应呼吸及循环功能，在充分暴露术野的前提下，注意安全、保暖，在骨隆突处垫以软垫，以免皮肤受压。
2.2.2 生命体征 手术选择全身麻醉术，能提高患儿的手术顺应性和依从性，注意观察患儿的生命体征，及时监测各项指标，尤其是呼吸频率等。因截石位对患儿的呼吸功能有影响，巡回护士应密切观察呼吸是否顺畅平稳，密切观察和控制灌洗液的灌注量，严防因灌注量过多过快引起肺水肿。术中覆盖棉被、加温灌洗液或提高手术室温度，避免因体温下降而出现剧烈寒战，影响术中操作和术后体温。
2.2.3 器械的保证 担任巡回和洗手的护士，要熟知各种仪器的性能，熟练掌握各种仪器的连接和应用技能，术前连接好各种管道仪器，调试设备性能，使之处于备用状态。选择合适的输尿管镜，进镜前用无菌石蜡油充分润滑镜身（能减少对尿道及输尿管的磨擦，减轻操作损伤，减少术后血尿的发生）。由于输尿管镜及碎石钳等器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，以保证其能够正常使用。
2.2.4 灌洗液的管理 灌洗液的应用，贯穿于整个手术过程，是保证术野清晰的必需物品。要排空灌洗器管道内的气体，及时添加灌洗液（加热生理盐水），保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响内窥镜视野。为保证使结石原位粉碎，要注意灌洗液的灌注压力、速度，保证视野清晰，避免因灌洗液压力速度过高、过快而造成结石退回肾孟，使硬镜碎石失败。术中尤其要注意及时放出灌洗液，避免膀胱过度充盈而造成损伤，甚至破裂。［4］
2.2.5 留置尿管 尿液是术后临床观察术中损伤、术后恢复的重要指征之一。根据患儿尿道情况选择合适的导尿管，在无菌操作下留置导尿，妥善固定引流袋，高度低于床平面，进病房时交接。保证通畅无脱落。
2.3 术后护理
2.3.1 术后观察 术后平卧，禁食水6h，持续心电监护。密切观察患儿血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征。注意观察引流液的颜色、性状、量，并作记录。定时挤捏引流管，以防血块堵塞管道影响引流；及时排空引流袋，以防引流液逆流。如有异常，及时报告医生。
2.3.2 术后并发症的护理 （1）肾绞痛：因患儿对疼痛的耐受性差，一旦发生肾绞痛，易哭闹不止，造成情绪紧张使疼痛加剧，可根据医嘱给予解痉、止痛等药物；同时多与患儿沟通，分散其注意力，一般短期内能得到缓解。（2）血尿：本组40例患儿术后均有不同程序的肉眼血尿，多是由于进镜过程中对组织黏膜的损伤、碎石移位或留置双“J”管、输尿管导管的刺激所致。程度较轻者，嘱其多饮水；程度较重者，根据医嘱给予止血消炎药物，一般2~3天肉眼血尿即可消失。［5］
3 出院指导
（1）嘱患儿注意休息，2个月内避免蹦、跳、跑等剧烈活动。
（2）3个月后门诊复查，B超检查有无结石复发以及肾积水的发生。
（3）多饮水，以稀释尿液，减少晶体沉积。
（4）适当限制富含钙、草酸的食物，如菠菜、动物内脏等，预防结石复发。
（5）术后常规留置双“J”管，能起到引流、支撑、扩张输尿管的作用，有助于小结石的排出，并能预防“石街”形成和减少结石复发。但留置双“J”管易引起患侧腰腹部不适，膀胱刺激症、血尿等症状，告知患儿和其家长其体内留置管的常见不良反应及注意事项，减轻其紧张情绪，配合治疗，促进痊愈。规定时间及时拔管。
（6）如有不适，及时就医。
4 讨论
输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管的，其主要并发症为输尿管绞痛、肾脏积水、肾功能减退等。输尿管镜碎石并取石，具有操作损伤小、恢复快、可反复进行的优点，已成为治疗泌尿系统结石的重要手段，尤其是对于小儿输尿管结石、结石合并输尿管口径中度狭窄患者，输尿管镜直视下碎石取石无疑是一种既有效又安全的治疗手段。［6］
参考文献
［1］ 来丽丽.气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理［J］.解放军护理杂志，2001，18（4）：54-55.
［2］ 单炽昌，吴开俊，李逊.应用弹道碎石机治疗输尿管结石120例报告［J］.中华泌尿外科，1995，16：307-309.
［3］ 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石［J］.中华泌尿外科，1999，20（4）：222-224．
［4］ 李文平，郭跃先，王伟，等.气压弹道碎石治疗输尿管结石［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（7）：449-450.
［5］ 刘星明，任胜强，邬旭明，等.输尿管镜取石术治疗小儿输尿管结石26例报告［J］.临床泌尿外科，2006，21（3）：189.
［6］ 陈志权.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗小儿输尿管结石临床疗效［J］.国际医药卫生导报，2008，14（3）：20.