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摘要：肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病，临床表现为严重高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤。彩色脉冲多普勒可以直观地显示肾动脉内异常的血流的两种形态：一种是动脉粥样硬化，病变多位于动脉起始端，呈漏斗状伴壁内多发斑块；另一种是病变为大动脉炎及先天性纤维肌肉增生，呈“节段性”狭窄，形态似串珠状。诊断率高，费用低，费时短，无禁忌证及并发症少等优点。
关键词：彩超脉冲多普勒肾动脉狭窄
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.590
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0401-02
肾动脉狭窄的常见原因为肾动脉纤维肌性结构不良、大动脉炎和肾动脉粥样硬化，存在年龄、性别和种族差异；过去大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的主要原因，但随着我国进入老龄化社会，粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加。本病的自然病程依赖于引起狭窄的病因和进展速度，纤维肌性结构不良发展较缓慢，很少会发展至动脉完全闭塞；而动脉粥样硬化则为弥漫性病变，不仅累及一侧或双侧肾动脉，还常常影响其他部位的血管床，进展速度较快，容易发展至双侧狭窄，甚至出现肾动脉闭塞，导致缺血性肾病。近年来国内外应用彩色多普勒血流显像对肾动脉狭窄的诊断标准已有不少报道，各家标准有所不同，本文主要目的是探讨应用彩色脉冲多普勒超声对肾动脉狭窄诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2009年3月—2013年10月我院疑诊为肾性高血压48例进行肾动脉超声检查，男31例，女17例；年龄33-72岁；均有高血压病史。收缩压高于200mmHg和（或）舒张压高于120mmHg；辅助检查：尿常规常有微量或少量蛋白尿偶尔会出现肾病综合征。血常规偶有患者表现为红细胞增多症系肾缺血致促红细胞生成素合成增多所引起。
1.2仪器。采用HP5500、PHLIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式腹部探头，频率为2.5-5MHz。
1.3方法：检查前患者禁食8-12h，取仰卧位及左右侧卧位或腹卧位，检查部位为双侧肾脏、肾叶间动脉、腹主动脉、肾动脉起始部及主肾动脉全程等。常规观察肾动脉彩色血流状况，对比观察肾动脉彩色血流信号、血流束形态及其宽度。脉冲多普勒检测主肾动脉狭窄处：包括杂色血流、峰值流速、阻力指数及搏动阻力指数等；狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉峰值流速之比；根据狭窄下游血流，一般取肾内段动脉或叶间动脉频谱，观察收缩早期切迹、收缩期加速度、收缩期加速时间、峰值流速与舒张末期流速之比等，声束与血管夹角<60°，以此诊断肾动脉狭窄。
1.4结果：入选的48例患者，其中双侧狭窄者3例，44例患者单侧狭窄，另有2例未显示，患侧肾脏体积常缩小，长径<9cm，或较健侧肾脏小1.5-2cm。肾动脉狭窄患者肾动脉显示模糊，血流充盈不均匀，不连续，肾动脉狭窄处血流信号增强，狭窄处下游血流；脉冲多普勒肾动脉狭窄处流速加快，阻力增大：PSV>150cm/s，狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉峰值流速之比>3。
2讨论
肾脏B超和彩色多普勒血管超声，检查特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来，通过测量肾动脉的血流动力学指标（即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等）进行肾动脉狭窄的筛选和随访。动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能确定是否存在狭窄和阻塞，而且可以诊断其病因和程度，为是否可行血运重建术作出临床评估，其敏感性和特异性均超过95%。因此，对诊断和分级具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。目前以经皮穿刺股动脉置管法应用最为广泛。可以发现并观察肾动脉有无狭窄，狭窄的部位、范围、程度，远端分支及侧支循环的情况。高血压患者肾血管造影指征为：腹部有血管杂音，静脉肾盂造影、超声及放射性核素检查疑有肾血管性高血压者；近期发现严重的高血压；脊肋或胁腹部疼痛及外伤史者；一般情况下，年龄>55岁，舒张压≥110mmHg者。肾动脉造影有一定的风险主要并发症有出血、动脉栓塞、急性肾功能衰竭等。
大部分患者均有显著持续性高血压。收缩压高于200mmHg和（或）舒张压高于195mmHg者约占60%。以舒张压增高幅度较大为特点，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。高血压病程时间往往较短，但进展迅速；或有较长高血压病程，但突然恶化。无高血压的家族史。一般降压药物治疗效果不佳。年轻患者尤其是妇女，大动脉炎和纤维肌性结构不良是引起肾血管性高血压最常见的原因。一般来说，年轻人新近出现高血压而无阳性家族史，应高度怀疑纤维肌性结构不良和大动脉炎，若伴有长期低热，则后者的可能性较大。在同龄人中，纤维肌性结构不良患者的身材偏高，体形偏瘦。大动脉炎患者上、下肢的收缩压差会明显增大，反映主动脉系统有狭窄存在。有40%的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐部两侧各2-3cm、偶有在背部第腰椎水平处，可听到粗糙响亮的收缩期杂音，或收缩期和舒张期均有的连续性杂音。杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。
肾动脉狭窄可引起肾性高血压，约占高血压病人的5%～10%，绝大多数限于一侧，也可为双侧，为肾动脉直接或间接接受病变侵犯或压迫所致，早期确诊可以治愈[1]。肾动脉狭窄其病因多种多样，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30岁以下女性。肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史，它的特点是高血压进展迅速，并且血压不易控制。可表现为恶性高血压，血压急骤升高，舒张压持续大于130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、持续蛋白尿、血尿等。正常肾动脉血流频谱为低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，对于正常肾段动脉血流阻力指数，一般认为为0.63±0.04[1]。本研究显示，彩色脉冲多普勒可以直观地显示肾动脉内异常的血流情况。可显示两种形态：一种是动脉粥样硬化，病变多位于动脉起始端，呈漏斗状伴壁内多发斑块；另一种是病变为大动脉炎及先天性纤维肌肉增生，呈“节段性”狭窄，形态似串珠状[2]。但是由于狭窄处彩色血流信号往往超过实际肾动脉管腔的范围，所以不能作为判断RAS的狭窄程度的形态学标准。因此，诊断RAS更多的是依据血流动力学指标[3]。总之，彩色多普勒对肾动脉狭窄诊断价值是肯定的，费用低，费时短，无禁忌证及并发症少等优点，采用彩色多普勒超声检测，诊断肾动脉狭窄，为临床诊断及鉴别诊断此病，提供了一种简便、灵敏的方法，也可以作为本病血管造影前的筛选工具，值得推广。
参考文献
[1]尹彦玲.肾动脉狭窄的彩色多普勒超声诊断及量化分析.中华超声影像学杂志，2009，6：89
关键词：彩超脉冲多普勒肾动脉狭窄
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.590
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0401-02
肾动脉狭窄的常见原因为肾动脉纤维肌性结构不良、大动脉炎和肾动脉粥样硬化，存在年龄、性别和种族差异；过去大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的主要原因，但随着我国进入老龄化社会，粥样硬化性血管疾病的发病率势必增加。本病的自然病程依赖于引起狭窄的病因和进展速度，纤维肌性结构不良发展较缓慢，很少会发展至动脉完全闭塞；而动脉粥样硬化则为弥漫性病变，不仅累及一侧或双侧肾动脉，还常常影响其他部位的血管床，进展速度较快，容易发展至双侧狭窄，甚至出现肾动脉闭塞，导致缺血性肾病。近年来国内外应用彩色多普勒血流显像对肾动脉狭窄的诊断标准已有不少报道，各家标准有所不同，本文主要目的是探讨应用彩色脉冲多普勒超声对肾动脉狭窄诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2009年3月—2013年10月我院疑诊为肾性高血压48例进行肾动脉超声检查，男31例，女17例；年龄33-72岁；均有高血压病史。收缩压高于200mmHg和（或）舒张压高于120mmHg；辅助检查：尿常规常有微量或少量蛋白尿偶尔会出现肾病综合征。血常规偶有患者表现为红细胞增多症系肾缺血致促红细胞生成素合成增多所引起。
1.2仪器。采用HP5500、PHLIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式腹部探头，频率为2.5-5MHz。
1.3方法：检查前患者禁食8-12h，取仰卧位及左右侧卧位或腹卧位，检查部位为双侧肾脏、肾叶间动脉、腹主动脉、肾动脉起始部及主肾动脉全程等。常规观察肾动脉彩色血流状况，对比观察肾动脉彩色血流信号、血流束形态及其宽度。脉冲多普勒检测主肾动脉狭窄处：包括杂色血流、峰值流速、阻力指数及搏动阻力指数等；狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉峰值流速之比；根据狭窄下游血流，一般取肾内段动脉或叶间动脉频谱，观察收缩早期切迹、收缩期加速度、收缩期加速时间、峰值流速与舒张末期流速之比等，声束与血管夹角<60°，以此诊断肾动脉狭窄。
1.4结果：入选的48例患者，其中双侧狭窄者3例，44例患者单侧狭窄，另有2例未显示，患侧肾脏体积常缩小，长径<9cm，或较健侧肾脏小1.5-2cm。肾动脉狭窄患者肾动脉显示模糊，血流充盈不均匀，不连续，肾动脉狭窄处血流信号增强，狭窄处下游血流；脉冲多普勒肾动脉狭窄处流速加快，阻力增大：PSV>150cm/s，狭窄处峰值流速与邻近腹主动脉峰值流速之比>3。
2讨论
肾脏B超和彩色多普勒血管超声，检查特异性高，能显示肾动脉解剖结构、肾内血流动力学和肾脏体积。临床一般将普通声与多普勒超声结合起来，通过测量肾动脉的血流动力学指标（即阻力指数、搏动指数、两侧肾脏阻力指数或搏动指数之差、收缩期加速指数、收缩期加速时间等）进行肾动脉狭窄的筛选和随访。动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，不仅能确定是否存在狭窄和阻塞，而且可以诊断其病因和程度，为是否可行血运重建术作出临床评估，其敏感性和特异性均超过95%。因此，对诊断和分级具有决定性意义，也是手术治疗的必要依据。目前以经皮穿刺股动脉置管法应用最为广泛。可以发现并观察肾动脉有无狭窄，狭窄的部位、范围、程度，远端分支及侧支循环的情况。高血压患者肾血管造影指征为：腹部有血管杂音，静脉肾盂造影、超声及放射性核素检查疑有肾血管性高血压者；近期发现严重的高血压；脊肋或胁腹部疼痛及外伤史者；一般情况下，年龄>55岁，舒张压≥110mmHg者。肾动脉造影有一定的风险主要并发症有出血、动脉栓塞、急性肾功能衰竭等。
大部分患者均有显著持续性高血压。收缩压高于200mmHg和（或）舒张压高于195mmHg者约占60%。以舒张压增高幅度较大为特点，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。高血压病程时间往往较短，但进展迅速；或有较长高血压病程，但突然恶化。无高血压的家族史。一般降压药物治疗效果不佳。年轻患者尤其是妇女，大动脉炎和纤维肌性结构不良是引起肾血管性高血压最常见的原因。一般来说，年轻人新近出现高血压而无阳性家族史，应高度怀疑纤维肌性结构不良和大动脉炎，若伴有长期低热，则后者的可能性较大。在同龄人中，纤维肌性结构不良患者的身材偏高，体形偏瘦。大动脉炎患者上、下肢的收缩压差会明显增大，反映主动脉系统有狭窄存在。有40%的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐部两侧各2-3cm、偶有在背部第腰椎水平处，可听到粗糙响亮的收缩期杂音，或收缩期和舒张期均有的连续性杂音。杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。
肾动脉狭窄可引起肾性高血压，约占高血压病人的5%～10%，绝大多数限于一侧，也可为双侧，为肾动脉直接或间接接受病变侵犯或压迫所致，早期确诊可以治愈[1]。肾动脉狭窄其病因多种多样，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30岁以下女性。肾动脉狭窄的患者大多没有高血压病家族史，它的特点是高血压进展迅速，并且血压不易控制。可表现为恶性高血压，血压急骤升高，舒张压持续大于130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、持续蛋白尿、血尿等。正常肾动脉血流频谱为低阻型，收缩早期频谱上升陡直，而后缓慢下降，对于正常肾段动脉血流阻力指数，一般认为为0.63±0.04[1]。本研究显示，彩色脉冲多普勒可以直观地显示肾动脉内异常的血流情况。可显示两种形态：一种是动脉粥样硬化，病变多位于动脉起始端，呈漏斗状伴壁内多发斑块；另一种是病变为大动脉炎及先天性纤维肌肉增生，呈“节段性”狭窄，形态似串珠状[2]。但是由于狭窄处彩色血流信号往往超过实际肾动脉管腔的范围，所以不能作为判断RAS的狭窄程度的形态学标准。因此，诊断RAS更多的是依据血流动力学指标[3]。总之，彩色多普勒对肾动脉狭窄诊断价值是肯定的，费用低，费时短，无禁忌证及并发症少等优点，采用彩色多普勒超声检测，诊断肾动脉狭窄，为临床诊断及鉴别诊断此病，提供了一种简便、灵敏的方法，也可以作为本病血管造影前的筛选工具，值得推广。
参考文献
[1]尹彦玲.肾动脉狭窄的彩色多普勒超声诊断及量化分析.中华超声影像学杂志，2009，6：89