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[摘要] 目的 探討医共体模式对急性脑梗死（ACI）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-Pa）静脉溶栓品质的影响。 方法 收集2017年1—12月医共体模式前所收治的ACI患者为对照组（2775例），其中静脉溶栓167例;收集2018年1—12月医共体模式后的ACI患者为试验组（2775例），其中静脉溶栓249例。组建医共体卒中团队，优化流程，持续质量改进。比较两组间ACI患者静脉溶栓率、溶栓患者入院至溶栓时间DNT、DNT≤60 min的比例、溶栓患者的住院西药费、总费用，并对发病至就诊时间OCT与DNT相关性分析。 结果 5550例ACI患者，对照组静脉溶栓率6.0%，低于试验组的9.0%，差异有统计学意义（P<0.001），使溶栓患者DNT由59 min缩短为54 min（Z=2.492，P=0.013），DNT≤60 min患者比例从59.3%提高至72.3%（P<0.01），降低了溶栓患者住院西药费（Z=2.507，P=0.012）、住院总费用（Z=2.602，P=0.009），试验组中OCT与DNT负相关性减弱。 结论 应用医共体管理能提升急性脑梗死的静脉溶栓品质，即有效提高整体静脉溶栓率、缩短DNT、提高DNT≤60 min的比例、降低住院西药费、总费用，实现临床医疗与公共卫生管理的双赢。
[关键词] 县域医疗共同体;急性脑梗死;静脉溶栓;入院至溶栓时间
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）25-0160-05
Effect of medical community model on intravenous thrombolysis quality of recombinant tissue-type plasminogen activator（rt-Pa） in patients with acute cerebral infarction
XU Yunyun XU Dongjuan LI Hongfei ZHANG Weiqiang WEI Lianyan LU Xiaorong
Department of Neurology， Dongyang Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Dongyang 322100， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of medical community model on intravenous thrombolysis quality of recombinant tissue-type plasminogen activator（rt-Pa）in patients with acute cerebral infarction（ACI）. Methods The patients with ACI treated before the medical community model from January to December 2017 were selected as the control group（n=2775）， of which there were 167 cases of thrombolysis. The patients with ACI after the medical community model from January to December 2018 were selected as the study group（n=2775）， including 249 cases of thrombolysis. The stroke team of medical community was set up to optimize the process and the quality. The intravenous thrombolysis rate of ACI patients， the door to needle time（DNT） and the proportion of DNT≤60 min， the cost of western medicine and hospitalization cost were compared between the two groups， while the correlation between OCT and DNT was analyzed. Results In 5550 patients with ACI， the thrombolytic rate of the control group was 6.0%， which was lower than that of the experimental group （9.0%）， the difference was statistically significant（P<0.001）. The DNT of patients with thrombus was shortened from 59 min to 54 min（Z=2.492， P=0.013）， and the proportion of DNT≤60 min was increased from 59.3% to 72.3%（P<0.01）. The cost of western medicine（Z=2.507， P=0.012）and total cost of hospitalization（Z=2.602， P=0.009） were reduced. The negative correlation between OCT and DNT was weakened in the experimental group. Conclusion The application of medical community management can improve the quality of intravenous thrombolysis in ACI patients， which can effectively increase the rate of intravenous thrombolysis， shorten DNT， increase the proportion of DNT≤60 min， and reduce the cost of western medicine and total cost of hospitalization， thus realizing the win-win situation of clinical medical treatment and public health management. [Key words] County medical community; Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Door to needle time
急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是全世界致残和死亡的主要原因[1-2]。中国是世界上卒中高危人群最多的国家，但是，与发达国家相比，其溶栓率低，这可能与院前程序复杂或系统效率低下有关[3]。重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-Pa）静脉溶栓治疗是ACI患者的主要再灌注治疗方法之一，其治疗期是短暂而关键的[4-5]，有条件的应尽量缩短溶栓患者入院至溶栓时间（Door to needle time，DNT），美国心脏学会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）则提出应将超过50%静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内[6]。
在我国，大部分ACI患者首诊在基层社区医院，碍于医生经验、设备和技术不足，无法快速做出正确的判断、处理。近年来，我省为解决基层医疗体制问题进行了构建医共体的突破和探索，于2017年10月全省全面启动医共体建设试点工作，作为浙江省第一批县域“医共体”建设的11个试点县之一，东阳将6个市级医院和18家基层医疗机构组成一个医共体。东阳市人民医院作为综合卒中中心，于2017年12月底规范了医共体模式下的急性脑梗死静脉溶栓流程，建立快速转诊通道，为ACI静脉溶栓患者赢得了珍贵的救治时间。本研究旨在运用医共体模式分析影响静脉溶栓速度的相关因素，改进急性脑梗死静脉溶栓流程，缩短发病至就诊时间（Onset to clinical time，OCT），缩短DNT，提高急性脑梗死静脉溶栓速度，提高静脉溶栓率，减轻家庭和社会经济负担，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
通过电子病历系统回顾性收集2017年1—12月就诊于东阳市人民医院的发病在4.5 h内经rt-Pa静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者为对照组（n=2775），静脉溶栓167例，DNT≤60 min的溶栓患者99例，溶栓患者中男73例，女94例，吸烟者59例，非吸烟者108例;2017年12月底东阳市人民医院全面开始实施医共体，以此为节点，将2018年1—12月医共体模式进行静脉溶栓流程优化后的ACI患者为试验组（n=2775），静脉溶栓249例，DNT≤60 min的溶栓患者180例，溶栓患者中男144例，女105例，吸烟者64例，非吸烟者185例。试验组中男性占比、无吸烟史的占比多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者诊断符合2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中溶栓治疗的标准[1]。所有患者在治疗前均已签署知情同意书，且研究已通过温州医科大学附属东阳医院（东阳市人民医院）医学伦理委员会批准。
（1）纳入标准[7]：①年龄≥18岁;②发病4.5 h以内;③有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;⑤患者或家属签署知情同意书。
（2）排除标准[7]：①近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史者;②近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺者;③既往有颅内出血者;④血压升高：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg者;⑤活动性内脏出血者;⑥急性出血倾向，包括血小板计数<100×109/L或其他情况者;⑦已口服抗凝剂者：INR>1.7或PT>15 s。⑧颅内出血者（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）;⑨颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤者;⑩近期（3个月）有颅内或椎管内手术者;？輥？輯？訛24 h内接收过低分子肝素治疗者;？輥？輰？訛48 h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常者（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的Ⅹa因子活性测定等）;？輥？輱？訛血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L者;？輥？輲？訛CT或MRI提示大面积梗死者（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）;？輥？輳？訛近2周内有大型外科手术者;？輥？輴？訛近3周内有胃肠或泌尿系统出血者;？輥？輵？訛主动脉弓夹层者。
1.2方法
1.2.1 对照组 为东阳市人民医院医共体模式建立前的急性脑梗死静脉溶栓患者，其自行来院或通过呼叫120急救系统均需经过繁琐的院前急救流程，患者在静脉溶栓前已经克服重重困难，甚至部分患者在就诊途中出现院前延误，如首诊在未开展静脉溶栓能力的医院，二次转院会错失静脉溶栓治疗时机。
1.2.2 试验组 为医共体模式改善后的静脉溶栓患者，为了最大限度減少院前环节，做以下几点改进：（1）成立医共体神经内科团队。由神经内科医生、医技人员及医共体单位医生共10人组成。（2）学习与培训。组织学习医共体模式下溶栓相关知识、改善目的、操作步骤和方法。①严格控制纳入病例，确定基线可比性和结果客观性;②组织成员学习2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明（2017版）》;《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》，对各量表评分和静脉溶栓流程等进行统一培训;③医共体模式团队成员定期举行优化活动，与医共体单位成员沟通、探讨衔接中出现的问题，协商制订解决方案及下一阶段计划，确保结果的真实性和可靠性。（3）运用医共体优化静脉溶栓流程：①为医共体医院医生制订“模块化”培训方案;②主任医师定期下乡门诊和指导;③副主任医师、专科医师下沉到医共体单位担任病区主任、科室骨干;④医共体单位医生每月到本院进行急性脑梗死静脉溶栓及脑卒中相关知识的培训、熟练掌握快速转诊流程，对影响溶栓速度因素进行剖析，筛选出需要重点改进的原因，提出改进措施，按改进措施实施，一段时间后，比较DNT的缩短程度，判断措施的有效性，制订高效有序的静脉溶栓流程，进一步提高静脉溶栓率。（4）医共体模式下持续改进优化急诊院前溶栓流程：①建立快速转诊流程，拨打120;②对疑似卒中的患者，在到达急诊15 min内，通知神经科医生;③完成急诊血常规、血生化、凝血、心电图等检查，所有结果确保45 min内出具;④进行初步检查及诊断，在到达急诊25 min内进行急诊CT检查，在准备检查CT同时专科医生开始知情同意预前谈话、获取体重数据等;⑤排除颅内出血后取得知情同意启动溶栓程序;⑥再次评估，包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血压、心率、血糖等;⑦确认签署知情同意。 1.2.3 溶栓药物使用方法 在患者血压等参数稳定的情况下，采用阿替普酶（rt-Pa）（商品名：爱通立，德国勃林格殷格翰），根据0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）计算用量，先静脉推注10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min内滴完。
1.3 观察指标
将ACI患者分为医共体模式前对照组（n=2775，接受溶栓治疗167例，DNT≤60 min的溶栓患者99例），模式后试验组（n=2775，接受溶栓治疗249例，DNT≤60 min的溶栓患者180例），比较两组ACI患者静脉溶栓率;并进一步比较两组溶栓患者的DNT时间、DNT≤60 min的比例;同时分析两组ACI患者接受溶栓治疗的住院西药费、住院总费用及OCT与DNT相关性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。对数据进行正态检验;对于不服从正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，使用非参数检验（U检验）进行差异性分析;计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验;使用Spearman秩相关（非正态分布）进行相关性分析，本检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动病史、既往卒中史临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者DNT、DNT≤60 min、静脉溶栓率、住院西药费及住院总费用比较
对照组整体静脉溶栓率6.0%（167/2775），低于试验组的9.0%（249/2775），DNT≤60 min比例由59.3%（99/167）提高为72.3%（180/249），DNT由59（51，69）min减少为54（39，68）min，住院西药费由10 149（8643， 13 074）元下降至9863（7943，11 872）元，住院总费用由17 896（15 116，26 654）元下降至16 792（13 890， 21 406）元，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者OCT与DNT相关性比较
对照组患者中OCT与DNT时间呈负相关（r= -0.178，P=0.021）。见图1。在试验组中两者的负相关性较对照组减弱（r=-0.154，P=0.015）。见图2。
3讨论
县域医疗共同体（以下简称“医共体”）是以县医院为牵头单位、乡镇卫生院为枢纽、村卫生院为基础的县乡村一体化管理医联体[8]。为缓解医疗资源分布不均的局面，降低医疗成本，改善医疗服务质量，优化医疗资源配置，可借助医共体模式下医务人员间技术合作优势互补，对ACI患者开展健康宣教、专业培训，以提高医共体单位医院专业水平，提升医院的信誉与社会形象，实现县域内分级诊疗，整体优化县域医疗资源的配置和使用效率[9]，降低患者就医总成本，从根本上获得经济效益和社会效益双赢。
DNT是体现医院综合实力及卒中中心救治水平的一项重要指标，是国内外评估ACI溶栓质量的主要标准，改善DNT是卒中后获得良好疗效的关键因素[10-11]。2018 年AHA/ASA卒中指南推荐首要DNT目标是≥50%的患者在60 min内接受 rt-Pa 静脉溶栓治疗;≥50%的患者在45 min内接受 rt-Pa 静脉溶栓治疗作为次要 DNT目标[6]。本研究联合医共体改善流程后，DNT由59 min缩短至54 min，DNT≤60 min的患者比例由59.3%提高至72.3%，此结果高于国内韦潋滟等[12]研究报道的比例（62.7%），也高于Chiu等[13]的研究报道，DNT由59 min下降至54.5 min，60 min内溶栓率由52.3%上升至60.6%。Tran等[14]的一项研究中通过流程优化，干预后静脉溶栓率从14.4%上升到20.0%，DNT显著降低23 min，DNT≤60 min的比例从46.7%提高到81.6%，DNT≤45 min的百分比从17.8%升高到64.0%。Ajmi[15]2014年开始，实现了持续的平均DNT低于30 min，其中一项研究共纳入650例连续接受静脉溶栓治疗的患者，通过现场模拟团队培训课程使得DNT显著减少，从23 min缩短至13 min，13個月后保持一致。芬兰赫尔辛基模式的中位DNT为20 min，94%在60 min内[16]。在印度的研究报道中[17]，90%和69%患者的DTN时间在60 min和45 min内。然而目前国内大多数研究尚未能达到此标准。这充分说明我国ACI静脉溶栓患者的DNT有很大上升空间。本研究两组患者基线资料中试验组男性占比更多（P<0.05），有早期研究显示，女性比男性更有可能出现DNT延长，目前的推论是，与男性相比，女性表现出不同的神经症状，如意识改变和疼痛，有可能需要花费更多的时间明确诊断，但此假设需要今后做更多的研究解释这种性别差异[18]。
OCT与DNT之间存在负相关性[19-20]，表示越早到达医院的患者，通常越迟开始静脉溶栓。在2015年和2016年期间，共有75家荷兰医院的10 638例接受rt-Pa溶栓治疗的ACI患者研究中也有类似发现[21]，经济学家将这一现象称为“金字塔上升”现象。其是时间管理中的一个概念，说明只要还有剩余时间，工作就会不断延迟，直到用完所有的时间，换一种说法就是工作总会拖到最后一刻才会完成，表明DNT仍存在较大的改善空间，需继续努力和探索。同时，本研究通过医共体模式优化削弱了这种负相关性，使发病时间不同的患者及时获得静脉溶栓治疗。
但是，本研究存在一定的局限性。首先，此研究属于回顾性分析，纳入病例较少，收集数据不完整，时间跨度短，结果可能偏倚。其次，由于是单中心研究，数据仅来自一家县级市医院，因此在其他医院的适用性有待探讨。再次，疏忽了对静脉溶栓患者的长期随访，未及时评估医共体模式下患者的远期获益。 [参考文献]
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（收稿日期：2020-10-12）
[关键词] 县域医疗共同体;急性脑梗死;静脉溶栓;入院至溶栓时间
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2021）25-0160-05
Effect of medical community model on intravenous thrombolysis quality of recombinant tissue-type plasminogen activator（rt-Pa） in patients with acute cerebral infarction
XU Yunyun XU Dongjuan LI Hongfei ZHANG Weiqiang WEI Lianyan LU Xiaorong
Department of Neurology， Dongyang Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Dongyang 322100， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of medical community model on intravenous thrombolysis quality of recombinant tissue-type plasminogen activator（rt-Pa）in patients with acute cerebral infarction（ACI）. Methods The patients with ACI treated before the medical community model from January to December 2017 were selected as the control group（n=2775）， of which there were 167 cases of thrombolysis. The patients with ACI after the medical community model from January to December 2018 were selected as the study group（n=2775）， including 249 cases of thrombolysis. The stroke team of medical community was set up to optimize the process and the quality. The intravenous thrombolysis rate of ACI patients， the door to needle time（DNT） and the proportion of DNT≤60 min， the cost of western medicine and hospitalization cost were compared between the two groups， while the correlation between OCT and DNT was analyzed. Results In 5550 patients with ACI， the thrombolytic rate of the control group was 6.0%， which was lower than that of the experimental group （9.0%）， the difference was statistically significant（P<0.001）. The DNT of patients with thrombus was shortened from 59 min to 54 min（Z=2.492， P=0.013）， and the proportion of DNT≤60 min was increased from 59.3% to 72.3%（P<0.01）. The cost of western medicine（Z=2.507， P=0.012）and total cost of hospitalization（Z=2.602， P=0.009） were reduced. The negative correlation between OCT and DNT was weakened in the experimental group. Conclusion The application of medical community management can improve the quality of intravenous thrombolysis in ACI patients， which can effectively increase the rate of intravenous thrombolysis， shorten DNT， increase the proportion of DNT≤60 min， and reduce the cost of western medicine and total cost of hospitalization， thus realizing the win-win situation of clinical medical treatment and public health management. [Key words] County medical community; Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Door to needle time
急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是全世界致残和死亡的主要原因[1-2]。中国是世界上卒中高危人群最多的国家，但是，与发达国家相比，其溶栓率低，这可能与院前程序复杂或系统效率低下有关[3]。重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-Pa）静脉溶栓治疗是ACI患者的主要再灌注治疗方法之一，其治疗期是短暂而关键的[4-5]，有条件的应尽量缩短溶栓患者入院至溶栓时间（Door to needle time，DNT），美国心脏学会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）则提出应将超过50%静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内[6]。
在我国，大部分ACI患者首诊在基层社区医院，碍于医生经验、设备和技术不足，无法快速做出正确的判断、处理。近年来，我省为解决基层医疗体制问题进行了构建医共体的突破和探索，于2017年10月全省全面启动医共体建设试点工作，作为浙江省第一批县域“医共体”建设的11个试点县之一，东阳将6个市级医院和18家基层医疗机构组成一个医共体。东阳市人民医院作为综合卒中中心，于2017年12月底规范了医共体模式下的急性脑梗死静脉溶栓流程，建立快速转诊通道，为ACI静脉溶栓患者赢得了珍贵的救治时间。本研究旨在运用医共体模式分析影响静脉溶栓速度的相关因素，改进急性脑梗死静脉溶栓流程，缩短发病至就诊时间（Onset to clinical time，OCT），缩短DNT，提高急性脑梗死静脉溶栓速度，提高静脉溶栓率，减轻家庭和社会经济负担，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
通过电子病历系统回顾性收集2017年1—12月就诊于东阳市人民医院的发病在4.5 h内经rt-Pa静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者为对照组（n=2775），静脉溶栓167例，DNT≤60 min的溶栓患者99例，溶栓患者中男73例，女94例，吸烟者59例，非吸烟者108例;2017年12月底东阳市人民医院全面开始实施医共体，以此为节点，将2018年1—12月医共体模式进行静脉溶栓流程优化后的ACI患者为试验组（n=2775），静脉溶栓249例，DNT≤60 min的溶栓患者180例，溶栓患者中男144例，女105例，吸烟者64例，非吸烟者185例。试验组中男性占比、无吸烟史的占比多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者诊断符合2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中溶栓治疗的标准[1]。所有患者在治疗前均已签署知情同意书，且研究已通过温州医科大学附属东阳医院（东阳市人民医院）医学伦理委员会批准。
（1）纳入标准[7]：①年龄≥18岁;②发病4.5 h以内;③有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;⑤患者或家属签署知情同意书。
（2）排除标准[7]：①近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史者;②近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺者;③既往有颅内出血者;④血压升高：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg者;⑤活动性内脏出血者;⑥急性出血倾向，包括血小板计数<100×109/L或其他情况者;⑦已口服抗凝剂者：INR>1.7或PT>15 s。⑧颅内出血者（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）;⑨颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤者;⑩近期（3个月）有颅内或椎管内手术者;？輥？輯？訛24 h内接收过低分子肝素治疗者;？輥？輰？訛48 h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，或各种实验室检查异常者（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的Ⅹa因子活性测定等）;？輥？輱？訛血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L者;？輥？輲？訛CT或MRI提示大面积梗死者（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）;？輥？輳？訛近2周内有大型外科手术者;？輥？輴？訛近3周内有胃肠或泌尿系统出血者;？輥？輵？訛主动脉弓夹层者。
1.2方法
1.2.1 对照组 为东阳市人民医院医共体模式建立前的急性脑梗死静脉溶栓患者，其自行来院或通过呼叫120急救系统均需经过繁琐的院前急救流程，患者在静脉溶栓前已经克服重重困难，甚至部分患者在就诊途中出现院前延误，如首诊在未开展静脉溶栓能力的医院，二次转院会错失静脉溶栓治疗时机。
1.2.2 试验组 为医共体模式改善后的静脉溶栓患者，为了最大限度減少院前环节，做以下几点改进：（1）成立医共体神经内科团队。由神经内科医生、医技人员及医共体单位医生共10人组成。（2）学习与培训。组织学习医共体模式下溶栓相关知识、改善目的、操作步骤和方法。①严格控制纳入病例，确定基线可比性和结果客观性;②组织成员学习2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明（2017版）》;《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》，对各量表评分和静脉溶栓流程等进行统一培训;③医共体模式团队成员定期举行优化活动，与医共体单位成员沟通、探讨衔接中出现的问题，协商制订解决方案及下一阶段计划，确保结果的真实性和可靠性。（3）运用医共体优化静脉溶栓流程：①为医共体医院医生制订“模块化”培训方案;②主任医师定期下乡门诊和指导;③副主任医师、专科医师下沉到医共体单位担任病区主任、科室骨干;④医共体单位医生每月到本院进行急性脑梗死静脉溶栓及脑卒中相关知识的培训、熟练掌握快速转诊流程，对影响溶栓速度因素进行剖析，筛选出需要重点改进的原因，提出改进措施，按改进措施实施，一段时间后，比较DNT的缩短程度，判断措施的有效性，制订高效有序的静脉溶栓流程，进一步提高静脉溶栓率。（4）医共体模式下持续改进优化急诊院前溶栓流程：①建立快速转诊流程，拨打120;②对疑似卒中的患者，在到达急诊15 min内，通知神经科医生;③完成急诊血常规、血生化、凝血、心电图等检查，所有结果确保45 min内出具;④进行初步检查及诊断，在到达急诊25 min内进行急诊CT检查，在准备检查CT同时专科医生开始知情同意预前谈话、获取体重数据等;⑤排除颅内出血后取得知情同意启动溶栓程序;⑥再次评估，包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血压、心率、血糖等;⑦确认签署知情同意。 1.2.3 溶栓药物使用方法 在患者血压等参数稳定的情况下，采用阿替普酶（rt-Pa）（商品名：爱通立，德国勃林格殷格翰），根据0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）计算用量，先静脉推注10%（1 min），其余剂量连续静滴，60 min内滴完。
1.3 观察指标
将ACI患者分为医共体模式前对照组（n=2775，接受溶栓治疗167例，DNT≤60 min的溶栓患者99例），模式后试验组（n=2775，接受溶栓治疗249例，DNT≤60 min的溶栓患者180例），比较两组ACI患者静脉溶栓率;并进一步比较两组溶栓患者的DNT时间、DNT≤60 min的比例;同时分析两组ACI患者接受溶栓治疗的住院西药费、住院总费用及OCT与DNT相关性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。对数据进行正态检验;对于不服从正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，使用非参数检验（U检验）进行差异性分析;计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验;使用Spearman秩相关（非正态分布）进行相关性分析，本检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动病史、既往卒中史临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者DNT、DNT≤60 min、静脉溶栓率、住院西药费及住院总费用比较
对照组整体静脉溶栓率6.0%（167/2775），低于试验组的9.0%（249/2775），DNT≤60 min比例由59.3%（99/167）提高为72.3%（180/249），DNT由59（51，69）min减少为54（39，68）min，住院西药费由10 149（8643， 13 074）元下降至9863（7943，11 872）元，住院总费用由17 896（15 116，26 654）元下降至16 792（13 890， 21 406）元，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者OCT与DNT相关性比较
对照组患者中OCT与DNT时间呈负相关（r= -0.178，P=0.021）。见图1。在试验组中两者的负相关性较对照组减弱（r=-0.154，P=0.015）。见图2。
3讨论
县域医疗共同体（以下简称“医共体”）是以县医院为牵头单位、乡镇卫生院为枢纽、村卫生院为基础的县乡村一体化管理医联体[8]。为缓解医疗资源分布不均的局面，降低医疗成本，改善医疗服务质量，优化医疗资源配置，可借助医共体模式下医务人员间技术合作优势互补，对ACI患者开展健康宣教、专业培训，以提高医共体单位医院专业水平，提升医院的信誉与社会形象，实现县域内分级诊疗，整体优化县域医疗资源的配置和使用效率[9]，降低患者就医总成本，从根本上获得经济效益和社会效益双赢。
DNT是体现医院综合实力及卒中中心救治水平的一项重要指标，是国内外评估ACI溶栓质量的主要标准，改善DNT是卒中后获得良好疗效的关键因素[10-11]。2018 年AHA/ASA卒中指南推荐首要DNT目标是≥50%的患者在60 min内接受 rt-Pa 静脉溶栓治疗;≥50%的患者在45 min内接受 rt-Pa 静脉溶栓治疗作为次要 DNT目标[6]。本研究联合医共体改善流程后，DNT由59 min缩短至54 min，DNT≤60 min的患者比例由59.3%提高至72.3%，此结果高于国内韦潋滟等[12]研究报道的比例（62.7%），也高于Chiu等[13]的研究报道，DNT由59 min下降至54.5 min，60 min内溶栓率由52.3%上升至60.6%。Tran等[14]的一项研究中通过流程优化，干预后静脉溶栓率从14.4%上升到20.0%，DNT显著降低23 min，DNT≤60 min的比例从46.7%提高到81.6%，DNT≤45 min的百分比从17.8%升高到64.0%。Ajmi[15]2014年开始，实现了持续的平均DNT低于30 min，其中一项研究共纳入650例连续接受静脉溶栓治疗的患者，通过现场模拟团队培训课程使得DNT显著减少，从23 min缩短至13 min，13個月后保持一致。芬兰赫尔辛基模式的中位DNT为20 min，94%在60 min内[16]。在印度的研究报道中[17]，90%和69%患者的DTN时间在60 min和45 min内。然而目前国内大多数研究尚未能达到此标准。这充分说明我国ACI静脉溶栓患者的DNT有很大上升空间。本研究两组患者基线资料中试验组男性占比更多（P<0.05），有早期研究显示，女性比男性更有可能出现DNT延长，目前的推论是，与男性相比，女性表现出不同的神经症状，如意识改变和疼痛，有可能需要花费更多的时间明确诊断，但此假设需要今后做更多的研究解释这种性别差异[18]。
OCT与DNT之间存在负相关性[19-20]，表示越早到达医院的患者，通常越迟开始静脉溶栓。在2015年和2016年期间，共有75家荷兰医院的10 638例接受rt-Pa溶栓治疗的ACI患者研究中也有类似发现[21]，经济学家将这一现象称为“金字塔上升”现象。其是时间管理中的一个概念，说明只要还有剩余时间，工作就会不断延迟，直到用完所有的时间，换一种说法就是工作总会拖到最后一刻才会完成，表明DNT仍存在较大的改善空间，需继续努力和探索。同时，本研究通过医共体模式优化削弱了这种负相关性，使发病时间不同的患者及时获得静脉溶栓治疗。
但是，本研究存在一定的局限性。首先，此研究属于回顾性分析，纳入病例较少，收集数据不完整，时间跨度短，结果可能偏倚。其次，由于是单中心研究，数据仅来自一家县级市医院，因此在其他医院的适用性有待探讨。再次，疏忽了对静脉溶栓患者的长期随访，未及时评估医共体模式下患者的远期获益。 [参考文献]
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（收稿日期：2020-10-12）