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【摘要】 目的 探讨腹腔镜急性炎症复杂胆囊切除术中 “刮吸分离法”的应用价值。方法 回顾总结、分析2008年3月至2011年12月80例急性发作的各种胆囊炎患者施行腹腔胆囊切除术的临床资料。结果 75例成功完成腹腔胆囊切除术，5例中转开腹，除3例戳孔感染外无其他并发症发生。结论 在腹腔镜复杂的急性炎症胆囊切除术中应用“刮吸分离法”，有益于充血水肿、粘连不清的胆囊三角分离显露，避免术中大出血、胆管损伤等严重并发症的发生，提高腔镜手术的成功率和安全性。
【关键词】 刮吸法；胆囊三角；腹腔镜胆囊切除术；应用价值
随着腹腔镜技术的成熟和普及，腹腔镜胆囊切除术（LC）已在基层医院广泛开展，但对于胆囊的急性炎症发作，特别是胆囊颈管结石嵌顿的慢性结石性胆囊炎实施腹腔镜手术时，往往因胆囊calot三角充血、水肿、粘连，造成解剖关系不清、加之渗血影响术野，使手术实施困难而中转开腹，如勉强继续腔镜手术，极易造成医源性损伤。本院自2008年3月至2011年12月80例急性炎症发作的复杂腹腔镜下胆囊切除术中，应用5mm腔镜吸引器头“刮吸法”为主，与电凝钩、分离钳相结合的显露分离方法解剖胆囊三角，能有效、成功显露，避免大出血及副损伤，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组80例患者中，男32例，女48例，年龄30-70岁，平均年龄48岁，患者均符合急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作诊断标准，均有右上腹或剑突疼痛病史，其中60例为有过多次腹痛发作史，20例为首次发作，80例均无皮肤、巩膜黄染，均有右上腹不同程度压痛及肌紧张，部分有反跳痛，Murrphy(+)； 全组病例均先行保守治疗无效后于急性发作内72小时内行LC术.
1.2 手术方法 均气管插管，全身麻醉，建立人工气腹，压力维持于13-14mmHg,按常规法建立四孔建立操作，置入腹腔镜，探查腹腔，胆囊与大网膜、十二指肠均有程度不等粘连，钝性或/和电凝钩分离胆囊周围粘连；胆囊肿大明显、张力高影响操作者，均于胆囊底部穿刺抽吸减压，以利抓持；提起胆囊壶腹部，紧靠胆囊颈部先行于calot前后三角打开浆膜层，用吸引器头“刮吸法”【1】脉冲样吸引加刮、扒、撇等钝性方法尽量先解开胆囊后三角，再同法努力解开胆囊前三角；如胆囊三角显露清楚，“三管一壶腹”顺逆相结合剥离胆囊，标本袋装载取出标本，常规于温氏孔放置引流管，术后严密观察病情及引流液变化、抗感染对症处理。
2 结果
75例（94%）顺利完成LC术，5例（6%）中转开腹，其中Mirizzi综合征1例，calot三角“冰封”状粘连2例，初期吸引器压力过大致胆囊动脉出血3例，所有患者均恢复良好，未出现胆总管、右肝管损伤及胆漏，术后3-4天拨除引流管，所有患者均康复、顺利出院。
3 讨论
3.1 手术时机：急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，因胆囊周围早期水肿明显，充血往往较轻，我们的经验是急性发作在72小时以内【2】，选择手术(LC)。此时胆囊浆膜水肿，便于分离。本组3例中转开腹者即为calot三角“冰封”状粘连者，均有近半年有频繁腹痛发作史者，因胆囊被周围组织粘连包裹，胆囊三角增厚，粘连致密，且急性发作组织充血、水肿，术中渗血厉害，影响手术野，吸引器头刮吸法难以凑效，是中转开腹的主要原因,而且，极大增加胆道损伤的危险【3】。因此急性发作如可以保守治疗控制，尽量采取择期手术治疗。
3.2 手术操作技巧
3.2.1 calot三角因纤维粘连难以清晰显露，胆囊管、胆总管、胆囊动脉、右肝管等解剖关系因粘连牵拉而出现变异，calot三角解剖间隙难以分离，应先抓持胆囊壶腹，靠近胆囊壶腹先打开胆囊颈部后三角浆膜层，且电凝钩分离组织时要求菲薄，宜透明易见钩尖为佳【4】，后三角因粘连组织隔开胆总管及右肝管，较直接从前三角分离安全系数大，打开后三角浆膜层后，应用刮吸法后再行打开前三角浆膜层，从因急性炎症，局部水肿、渗血、通过边吸引边推边扒刮的方法，顺胆囊管方向，显露胆囊管及其间隙，应用吸引器脉冲开关。
3.2.2中心吸引器压力，成人普通手术术中应用吸引器时，要求中心吸引器压力小于33Kpa,对于LC术中应用吸引器头刮吸法，经反复测试，维持吸引器压力于22-28 Kpa，较为满意。
3.2.3刮吸方法，打开calot后三角浆膜层后，抓持胆囊向前向左稍旋转，维持一定张力，吸引器头从胆囊壶腹处边推边吸边扒刮，与胆囊管走向大约呈35-45度角，应用吸引器脉冲样开关行开与关间断吸引，从上向下反复多次刮吸，刮吸过程中遇到束状粘连带可电凝钩锐性分离，遇到可疑“管道”则先放置不处理，不可钳夹或电凝，刮吸法中吸引器头应在粘连组织表面刮吸，而不可将吸引器头插入粘连组织内进行撕扯，显露胆囊管及其间隙，此法较直接用分离钳钝性分离、撕扯calot三角更易清晰显露胆囊管及胆囊动脉、右肝管。
3.2.4胆囊颈部嵌顿结石处理，术中发现胆囊颈部结石嵌顿较紧，胆囊颈部相对狭窄，分离钳无法将结石向胆囊颈部推移者，用刮吸法处理calot后三角后，可逆行分离胆囊至颈部，用电凝钩打开胆囊管后内侧，将胆囊结石挤出，刮吸法分离胆囊颈部内侧与右肝管及肝脏面之间间隙，离断胆囊颈部后，因其增粗明显，钛夹无法夹闭，可采用7号丝线结扎或4号丝线8字贯穿缝扎。
综上所述，在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术采用刮法分离calot三角能有助于降低术中副损伤发生，有利于LC术顺利完成。
参考文献
[1].顾大镛, 吴海福, 潘洪涛.逆行切除法在困难型腹腔镜胆囊切除术的应用[J].中国临床医学,2000,7(5)： 261-265
[2].王家辉，李小毅，姚本齐，等.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎50例分析[J] .腹腔镜外科杂志，2007,12(2):170-171
[3]刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术127例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011,16（11）：858-860
[4].张立明.急症腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素的分析[J].腹腔镜外科杂志，2011,16(6):450-456
【关键词】 刮吸法；胆囊三角；腹腔镜胆囊切除术；应用价值
随着腹腔镜技术的成熟和普及，腹腔镜胆囊切除术（LC）已在基层医院广泛开展，但对于胆囊的急性炎症发作，特别是胆囊颈管结石嵌顿的慢性结石性胆囊炎实施腹腔镜手术时，往往因胆囊calot三角充血、水肿、粘连，造成解剖关系不清、加之渗血影响术野，使手术实施困难而中转开腹，如勉强继续腔镜手术，极易造成医源性损伤。本院自2008年3月至2011年12月80例急性炎症发作的复杂腹腔镜下胆囊切除术中，应用5mm腔镜吸引器头“刮吸法”为主，与电凝钩、分离钳相结合的显露分离方法解剖胆囊三角，能有效、成功显露，避免大出血及副损伤，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组80例患者中，男32例，女48例，年龄30-70岁，平均年龄48岁，患者均符合急性结石性胆囊炎或慢性结石性胆囊炎急性发作诊断标准，均有右上腹或剑突疼痛病史，其中60例为有过多次腹痛发作史，20例为首次发作，80例均无皮肤、巩膜黄染，均有右上腹不同程度压痛及肌紧张，部分有反跳痛，Murrphy(+)； 全组病例均先行保守治疗无效后于急性发作内72小时内行LC术.
1.2 手术方法 均气管插管，全身麻醉，建立人工气腹，压力维持于13-14mmHg,按常规法建立四孔建立操作，置入腹腔镜，探查腹腔，胆囊与大网膜、十二指肠均有程度不等粘连，钝性或/和电凝钩分离胆囊周围粘连；胆囊肿大明显、张力高影响操作者，均于胆囊底部穿刺抽吸减压，以利抓持；提起胆囊壶腹部，紧靠胆囊颈部先行于calot前后三角打开浆膜层，用吸引器头“刮吸法”【1】脉冲样吸引加刮、扒、撇等钝性方法尽量先解开胆囊后三角，再同法努力解开胆囊前三角；如胆囊三角显露清楚，“三管一壶腹”顺逆相结合剥离胆囊，标本袋装载取出标本，常规于温氏孔放置引流管，术后严密观察病情及引流液变化、抗感染对症处理。
2 结果
75例（94%）顺利完成LC术，5例（6%）中转开腹，其中Mirizzi综合征1例，calot三角“冰封”状粘连2例，初期吸引器压力过大致胆囊动脉出血3例，所有患者均恢复良好，未出现胆总管、右肝管损伤及胆漏，术后3-4天拨除引流管，所有患者均康复、顺利出院。
3 讨论
3.1 手术时机：急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，因胆囊周围早期水肿明显，充血往往较轻，我们的经验是急性发作在72小时以内【2】，选择手术(LC)。此时胆囊浆膜水肿，便于分离。本组3例中转开腹者即为calot三角“冰封”状粘连者，均有近半年有频繁腹痛发作史者，因胆囊被周围组织粘连包裹，胆囊三角增厚，粘连致密，且急性发作组织充血、水肿，术中渗血厉害，影响手术野，吸引器头刮吸法难以凑效，是中转开腹的主要原因,而且，极大增加胆道损伤的危险【3】。因此急性发作如可以保守治疗控制，尽量采取择期手术治疗。
3.2 手术操作技巧
3.2.1 calot三角因纤维粘连难以清晰显露，胆囊管、胆总管、胆囊动脉、右肝管等解剖关系因粘连牵拉而出现变异，calot三角解剖间隙难以分离，应先抓持胆囊壶腹，靠近胆囊壶腹先打开胆囊颈部后三角浆膜层，且电凝钩分离组织时要求菲薄，宜透明易见钩尖为佳【4】，后三角因粘连组织隔开胆总管及右肝管，较直接从前三角分离安全系数大，打开后三角浆膜层后，应用刮吸法后再行打开前三角浆膜层，从因急性炎症，局部水肿、渗血、通过边吸引边推边扒刮的方法，顺胆囊管方向，显露胆囊管及其间隙，应用吸引器脉冲开关。
3.2.2中心吸引器压力，成人普通手术术中应用吸引器时，要求中心吸引器压力小于33Kpa,对于LC术中应用吸引器头刮吸法，经反复测试，维持吸引器压力于22-28 Kpa，较为满意。
3.2.3刮吸方法，打开calot后三角浆膜层后，抓持胆囊向前向左稍旋转，维持一定张力，吸引器头从胆囊壶腹处边推边吸边扒刮，与胆囊管走向大约呈35-45度角，应用吸引器脉冲样开关行开与关间断吸引，从上向下反复多次刮吸，刮吸过程中遇到束状粘连带可电凝钩锐性分离，遇到可疑“管道”则先放置不处理，不可钳夹或电凝，刮吸法中吸引器头应在粘连组织表面刮吸，而不可将吸引器头插入粘连组织内进行撕扯，显露胆囊管及其间隙，此法较直接用分离钳钝性分离、撕扯calot三角更易清晰显露胆囊管及胆囊动脉、右肝管。
3.2.4胆囊颈部嵌顿结石处理，术中发现胆囊颈部结石嵌顿较紧，胆囊颈部相对狭窄，分离钳无法将结石向胆囊颈部推移者，用刮吸法处理calot后三角后，可逆行分离胆囊至颈部，用电凝钩打开胆囊管后内侧，将胆囊结石挤出，刮吸法分离胆囊颈部内侧与右肝管及肝脏面之间间隙，离断胆囊颈部后，因其增粗明显，钛夹无法夹闭，可采用7号丝线结扎或4号丝线8字贯穿缝扎。
综上所述，在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术采用刮法分离calot三角能有助于降低术中副损伤发生，有利于LC术顺利完成。
参考文献
[1].顾大镛, 吴海福, 潘洪涛.逆行切除法在困难型腹腔镜胆囊切除术的应用[J].中国临床医学,2000,7(5)： 261-265
[2].王家辉，李小毅，姚本齐，等.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎50例分析[J] .腹腔镜外科杂志，2007,12(2):170-171
[3]刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术127例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011,16（11）：858-860
[4].张立明.急症腹腔镜胆囊切除术中转开腹危险因素的分析[J].腹腔镜外科杂志，2011,16(6):450-456