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《精神卫生法》不仅保障了精神病人的权益，也让精神科医生在工作中有法可依、有章可循。很多医生会时不时拿出法规看一看，里面的条文具有很强的临床操作指导意义，然而也有一些条文，却令人比较困惑。
案例1：
52岁的李女士是一位诊断明确的“双相障碍”病人。虽然是老病号，可她从未出现过自杀行为，只是在发病时会说“不想活了”之类的话。
在《精神卫生法》实施前，李女士经常会被家属以情绪异常为由送到医院住院治疗，也算是医院的常客了。自从立法之后，医院开始严格按照非自愿住院标准收治病人，因为没有明显的自杀行为，按照李女士的意愿她多被建议门诊治疗。
然而这次，她真的被医院“接收”了，非自愿住院的原因在于，最近她的丈夫突然脑溢血去世，生活出现了严重的丧失，病情复发。这次虽不像以前那样说“不想活了”之类的话，但她开始以睡眠不好为由要求医生给开“失眠药”，并希望能够最大剂量。细心的门诊医生认为李女士存在自杀风险，建议住院治疗，而李女士仍然坚持在门诊继续治疗。家属综合考虑风险后，决定让李女士住院。
案例2：
29岁的赵先生，因为“脾气大、易激惹半个月，突发伤人毁物1天”被家属要求非自愿住院治疗。门诊检查时发现，他的尿检呈阳性，追问存在吸毒史，详细询问个人生活背景发现他自幼顽劣，好打架斗殴，经常逃学旷课，并有被羁押史，考虑为“反社会人格障碍；物质滥用”，建议自愿住院或者戒毒所戒毒。
案例3：
35岁的钱先生是复发的“精神分裂症”病人。5年前他因“自言自语、怀疑别人迫害并伤人毁物”入院，当时存在幻听、被害妄想、被监视等症状，认为同事害他，背后议论他，把同事的电脑摔碎并拿椅子砸伤同事的胳膊，因为治疗及时、规则治疗，近5年没有发病，药物也已经调整到最低剂量。
由于钱先生偷偷自行停药，导致病情复发，幻听、妄想等症状和初次发病一样，家属怕出现上次的伤人毁物情况，及时给钱先生办理了非自愿住院。
为什么案例1中的李女士和案例3中的钱先生可以办理非自愿住院，而案例2中的赵先生却不符合非自愿住院的标准呢？精神障碍非自愿住院的“危险性评估”有规律可循吗？
严重精神障碍+危害
《精神卫生法》第三十条第二款规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”
该条款涉及了精神障碍病人非自愿住院的条件。首先，精神科执业医师出具的诊断结论表明，就诊者为严重的精神障碍病人，而所谓的“严重精神障碍”是指疾病症状严重，导致病人社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。虽然“严重精神障碍”并非医学诊断名词，但多数学者和医生会在操作上把它等同于“重性精神障碍”，包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痛所致精神障碍、精神发育迟滞等，这6种疾病在2009年我国卫生部颁发的《重性精神障碍治疗管理规范》中特别提出过。这意味着，只有对符合一定条件的这6类严重精神障碍病人才能实施非自愿住院治疗，而对一般的精神障碍病人，则应该坚持自愿原则。
其次，严重精神障碍病人有伤害自身或者危害他人安全的行为或者危险。它包括两个意思，一是已经发生了伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险，二是已经发生了危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险。
对于已经发生了的行为，不论是伤害自身还是危害他人的，都很容易理解，行为就是最明显的证据，再加上“严重精神障碍”的前提，肯定符合非自愿住院的标准。但伤害自身的危险和危害他人安全的危险，这些描述就没有那么容易判断了，如何定义“危险”呢？笔者查阅的文献中，多是建议采用心理量表的方式进行危险性评估，比如使用外显行为攻击量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS），以及历史临床风险管理量表（The Historical Clinical Risk Management，HCR-20）等。美国以及欧洲一些国家已经把风险评估放在临床工作中，但国内对这些量表的态度还停留在研究阶段，并没有普及，多数临床医生多是根据经验做出是否有风险的两极评估，至于风险等级很难给出。
李女士和钱先生都属于诊断明确的严重精神障碍病人，也就是前面提到的重性精神障碍。
严重生活事件
案例1中的李女士本次抑郁发作前存在明显的严重生活事件，其丈夫去世，而且李女士主动要求加大安眠药物的剂量，这些线索均提示李女士存在自杀风险，至于自杀风险的等级需要专门的量表，如Beck绝望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS）对她进行评估。当然，也有临床医生根据经验总结出自杀的风险等级，从低风险到极度风险。低风险为“闪现的自杀观念，能够自我打消”，低-中度风险为“经常出现自杀观念但没有付诸行动的想法，或出现付诸行动的想法时能够很快地予以自我否定”，中度风险为“不仅经常出现自杀观念，而且有付诸行动的具体计划，如购买药品等，但没有行动的准备”，高度风险为“有自杀的准备行动，如选择地点、购买药品、散发财产、安排后事”，而极度风险为“本次就诊是因为自杀未遂”。
以前出现过暴力行为
在繁忙的精神科门诊里，只要医生能评估出自杀风险，就可以帮助判断是否应该非自愿住院了。案例3中的钱先生既往在精神疾病发作的时候，会在精神症状的支配下出现伤人毁物行为，这次家属也是基于既往的情况决定把他送入医院。实际的临床经验以及关于暴力行为的研究均告诉我们，既往有过暴力攻击行为比无暴力攻击行为的病人。其暴力风险更高，所以钱先生存在危害他人安全的危险，需要办理非自愿住院。
特殊病人的权宜之计
而案例2的赵先生。他的诊断属于“反社会人格障碍；物质滥用”，临床研究显示这类病人相较于其他精神障碍病人存在更高的暴力风险等级，也就是他们存在更高的危害他人安全的危险。但由于这类病人的长期住院治疗效果比较差，而且在医院中会干扰医院的管理，不服从甚至带头捣乱，不适合在普通精神科病房住院，需要特殊的司法精神病院给予管理和治疗。
拒绝赵先生的另外一个原因是，人格障碍病人出院后常常会和家属发生更大的冲突，因为他们完全不承认自己有问题。相反，其他的严重精神障碍病人在疾病好转之后，会觉得当初家属替他们做出住院的决策是正确的。鉴于人格障碍病人尤其是反社会人格障碍病人的特殊性，为避免以后的各种冲突，医生常常建议他们签署自愿住院。从某种程度上说，这是权宜之计。
实际上，由于“严重精神障碍”是个法律术语，虽然给出了相应的描述，但仍无明确的诊断标准，而且很多疾病比如中毒或者躯体疾病伴发的急性精神障碍，此时病人可能处于谵妄状态，出现攻击行为或者自杀行为，按照《精神卫生法》第三十条第二款的描述，这类病人是符合非自愿住院标准的，但鉴于症状的出现是因为原发疾病引起的，可以建议家属让病人先去综合医院处理相应的躯体疾病，精神科可以协助诊治。
综合来看，可以作出下面的总结：
1对于既往确诊的严重精神障碍病人，尤其是在我国卫生部界定的6种重性精神障碍范围内的，如果病人既往存在自杀史或者暴力史，意味着自我伤害或者危害他人的危险较高，一旦疾病复发，可以考虑非自愿住院。
2即使确诊的严重精神障碍病人，并无暴力史或者自杀自伤史，但如果疾病复发前出现过严重的生活应激事件，可以考虑该类病人可能存在危险，可以给予非自愿住院。
3对于非原发性的精神障碍（精神症状由躯体疾病导致），虽然存在自伤、伤人行为或者风险，建议先积极处理原发病，精神科协助诊治。
4如果医生对自伤或者伤人的危险做出等级评估，往往需要借助特殊的心理量表，这样相对比较客观，也有利于分析总结，以及与同行交流。
案例1：
52岁的李女士是一位诊断明确的“双相障碍”病人。虽然是老病号，可她从未出现过自杀行为，只是在发病时会说“不想活了”之类的话。
在《精神卫生法》实施前，李女士经常会被家属以情绪异常为由送到医院住院治疗，也算是医院的常客了。自从立法之后，医院开始严格按照非自愿住院标准收治病人，因为没有明显的自杀行为，按照李女士的意愿她多被建议门诊治疗。
然而这次，她真的被医院“接收”了，非自愿住院的原因在于，最近她的丈夫突然脑溢血去世，生活出现了严重的丧失，病情复发。这次虽不像以前那样说“不想活了”之类的话，但她开始以睡眠不好为由要求医生给开“失眠药”，并希望能够最大剂量。细心的门诊医生认为李女士存在自杀风险，建议住院治疗，而李女士仍然坚持在门诊继续治疗。家属综合考虑风险后，决定让李女士住院。
案例2：
29岁的赵先生，因为“脾气大、易激惹半个月，突发伤人毁物1天”被家属要求非自愿住院治疗。门诊检查时发现，他的尿检呈阳性，追问存在吸毒史，详细询问个人生活背景发现他自幼顽劣，好打架斗殴，经常逃学旷课，并有被羁押史，考虑为“反社会人格障碍；物质滥用”，建议自愿住院或者戒毒所戒毒。
案例3：
35岁的钱先生是复发的“精神分裂症”病人。5年前他因“自言自语、怀疑别人迫害并伤人毁物”入院，当时存在幻听、被害妄想、被监视等症状，认为同事害他，背后议论他，把同事的电脑摔碎并拿椅子砸伤同事的胳膊，因为治疗及时、规则治疗，近5年没有发病，药物也已经调整到最低剂量。
由于钱先生偷偷自行停药，导致病情复发，幻听、妄想等症状和初次发病一样，家属怕出现上次的伤人毁物情况，及时给钱先生办理了非自愿住院。
为什么案例1中的李女士和案例3中的钱先生可以办理非自愿住院，而案例2中的赵先生却不符合非自愿住院的标准呢？精神障碍非自愿住院的“危险性评估”有规律可循吗？
严重精神障碍+危害
《精神卫生法》第三十条第二款规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”
该条款涉及了精神障碍病人非自愿住院的条件。首先，精神科执业医师出具的诊断结论表明，就诊者为严重的精神障碍病人，而所谓的“严重精神障碍”是指疾病症状严重，导致病人社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。虽然“严重精神障碍”并非医学诊断名词，但多数学者和医生会在操作上把它等同于“重性精神障碍”，包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痛所致精神障碍、精神发育迟滞等，这6种疾病在2009年我国卫生部颁发的《重性精神障碍治疗管理规范》中特别提出过。这意味着，只有对符合一定条件的这6类严重精神障碍病人才能实施非自愿住院治疗，而对一般的精神障碍病人，则应该坚持自愿原则。
其次，严重精神障碍病人有伤害自身或者危害他人安全的行为或者危险。它包括两个意思，一是已经发生了伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险，二是已经发生了危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险。
对于已经发生了的行为，不论是伤害自身还是危害他人的，都很容易理解，行为就是最明显的证据，再加上“严重精神障碍”的前提，肯定符合非自愿住院的标准。但伤害自身的危险和危害他人安全的危险，这些描述就没有那么容易判断了，如何定义“危险”呢？笔者查阅的文献中，多是建议采用心理量表的方式进行危险性评估，比如使用外显行为攻击量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS），以及历史临床风险管理量表（The Historical Clinical Risk Management，HCR-20）等。美国以及欧洲一些国家已经把风险评估放在临床工作中，但国内对这些量表的态度还停留在研究阶段，并没有普及，多数临床医生多是根据经验做出是否有风险的两极评估，至于风险等级很难给出。
李女士和钱先生都属于诊断明确的严重精神障碍病人，也就是前面提到的重性精神障碍。
严重生活事件
案例1中的李女士本次抑郁发作前存在明显的严重生活事件，其丈夫去世，而且李女士主动要求加大安眠药物的剂量，这些线索均提示李女士存在自杀风险，至于自杀风险的等级需要专门的量表，如Beck绝望量表（Beck Hopelessness Scale，BHS）对她进行评估。当然，也有临床医生根据经验总结出自杀的风险等级，从低风险到极度风险。低风险为“闪现的自杀观念，能够自我打消”，低-中度风险为“经常出现自杀观念但没有付诸行动的想法，或出现付诸行动的想法时能够很快地予以自我否定”，中度风险为“不仅经常出现自杀观念，而且有付诸行动的具体计划，如购买药品等，但没有行动的准备”，高度风险为“有自杀的准备行动，如选择地点、购买药品、散发财产、安排后事”，而极度风险为“本次就诊是因为自杀未遂”。
以前出现过暴力行为
在繁忙的精神科门诊里，只要医生能评估出自杀风险，就可以帮助判断是否应该非自愿住院了。案例3中的钱先生既往在精神疾病发作的时候，会在精神症状的支配下出现伤人毁物行为，这次家属也是基于既往的情况决定把他送入医院。实际的临床经验以及关于暴力行为的研究均告诉我们，既往有过暴力攻击行为比无暴力攻击行为的病人。其暴力风险更高，所以钱先生存在危害他人安全的危险，需要办理非自愿住院。
特殊病人的权宜之计
而案例2的赵先生。他的诊断属于“反社会人格障碍；物质滥用”，临床研究显示这类病人相较于其他精神障碍病人存在更高的暴力风险等级，也就是他们存在更高的危害他人安全的危险。但由于这类病人的长期住院治疗效果比较差，而且在医院中会干扰医院的管理，不服从甚至带头捣乱，不适合在普通精神科病房住院，需要特殊的司法精神病院给予管理和治疗。
拒绝赵先生的另外一个原因是，人格障碍病人出院后常常会和家属发生更大的冲突，因为他们完全不承认自己有问题。相反，其他的严重精神障碍病人在疾病好转之后，会觉得当初家属替他们做出住院的决策是正确的。鉴于人格障碍病人尤其是反社会人格障碍病人的特殊性，为避免以后的各种冲突，医生常常建议他们签署自愿住院。从某种程度上说，这是权宜之计。
实际上，由于“严重精神障碍”是个法律术语，虽然给出了相应的描述，但仍无明确的诊断标准，而且很多疾病比如中毒或者躯体疾病伴发的急性精神障碍，此时病人可能处于谵妄状态，出现攻击行为或者自杀行为，按照《精神卫生法》第三十条第二款的描述，这类病人是符合非自愿住院标准的，但鉴于症状的出现是因为原发疾病引起的，可以建议家属让病人先去综合医院处理相应的躯体疾病，精神科可以协助诊治。
综合来看，可以作出下面的总结：
1对于既往确诊的严重精神障碍病人，尤其是在我国卫生部界定的6种重性精神障碍范围内的，如果病人既往存在自杀史或者暴力史，意味着自我伤害或者危害他人的危险较高，一旦疾病复发，可以考虑非自愿住院。
2即使确诊的严重精神障碍病人，并无暴力史或者自杀自伤史，但如果疾病复发前出现过严重的生活应激事件，可以考虑该类病人可能存在危险，可以给予非自愿住院。
3对于非原发性的精神障碍（精神症状由躯体疾病导致），虽然存在自伤、伤人行为或者风险，建议先积极处理原发病，精神科协助诊治。
4如果医生对自伤或者伤人的危险做出等级评估，往往需要借助特殊的心理量表，这样相对比较客观，也有利于分析总结，以及与同行交流。