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摘要：目的：探讨经皮穿刺扩张气管切开术在危重病人中的应用。
方法：回顾总结了32例危重病人施行经皮穿刺扩张气管切开术的临床资料。
结果：32例经皮穿刺气管切开病人均手术顺利，无1例手术失败，从切皮到安置好气管切开导管时间为7～18分钟，术后带管时间5～40天，均无气管切开相关严重并发症。
结论：经皮穿刺扩张气管切开术具有相对创伤少、感染率低、操作迅速等优点，是一项简便实用的开放气道技术。
关键词：气管切开 危重病
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.213
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0136-01
经皮穿刺气管切开术（PDT）与传统的开放性气管切开术（OT）相比，具有更简易、快速，且损伤较小等特点，为临床提供了一种相对操作简便、微创安全、能迅速有效建立人工气道的气管切开方法。我院自2010年11月-2013年12月，共对32例危重病人成功施行了经皮穿刺扩张气管切开术，取得较满意的临床效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。男22例，女性10例，年龄35～85岁，平均55岁，均为住院病人，其中脑出血7例，重度颅脑损伤6例，呼吸衰竭10例，肺癌术后3例，中毒4例，心肺复苏后2例，于病房床边行经皮穿刺扩张气管切开，气管切开前气管插管者2例。
1.2 器械和材料。本组病人均使用PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装，气管切开套管直径均为7.0-8m。
1.3 手术方法。
1.3.1 病人仰卧位。垫高肩部，头部后仰至过伸位充分暴露操作部位。气管插管者需将气管插管气囊放气后退至声带上方由助手固定，以避免损伤气管插管。颈前术区常规皮肤消毒，铺无菌手术巾。检查气管切开套装，包括手术刀，套管针，注射器，导引钢丝，扩张器，钢丝扩张钳，气切导管等。首先用注射器检查气切导管气囊是否漏气，确定无误后，两边接固定带，抽出气囊气体，将气囊涂抹润滑剂，避免插入时损伤。
1.3.2 确认解剖标志和穿刺点，取第2、3或第3、4气管软骨环间隙为穿刺点。
1.3.3 常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，也可以同时加用肾上腺素溶液，减少手术部位出血。
1.3.4 用拇指、中指确定气管软骨环位置，确定穿刺点，右手用带有2ml注射用水的注射器与套管针连接，以45度角斜向足侧穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，回抽有大量气泡即穿刺入气管。将外套管置入气管内，拨出穿刺针，再次接注射器回抽气体通畅，确定外套管在气管内，沿外套管插入导丝，拨出外套管。以导丝为中点，横向切开全层皮肤约2cm（以能放入气切套管为准）。
1.3.5 沿导丝送入扩张器扩开皮肤及皮下组织和气管壁，退出扩张器。
1.3.6 将钢丝穿过钢丝扩张钳端小孔。用扩张钳沿导丝反复2次扩张创道，钝性分离软组织，最后将扩张钳以闭合的状态推进气管璧，双手打开扩张钳，有效地扩张气管璧至可容纳气切套管，以张开的状态拔出扩张钳。
1.3.7 沿导丝放入带内芯的气切导管，拔出气切导管内芯和导丝，（如果已经放置气管插管的，确定气切导管放入气管内后，由助手同时拔出气管插管）吸出气管内的痰液、血液，向气囊注入适量的气体，用固定带固定气切套管，注意松紧适度，连接呼吸机，切口表面垫开口纱布一块，术毕。
2 结果
32例行经皮穿刺气管切开术病人的手术时间为7-18分钟，术中无1例发生大出血，7例术后创口有少量渗血，其中3例未行任何处理，很快出血自行停止，2例使用止血药物，3例使用油纱条填充切口。所有患者均未出现皮下气肿、气胸、切口感染、心搏骤停等严重相关并发症，9例病人因原发病抢救无效死亡，其余23例均在气管切开5～40天内原发病好转而顺利拨除气管切开套管。无与操作有关的死亡发生。
3 讨论
传统的开放性气管切开术皮肤切口较大、分离颈前组织和切开气管前壁等操作损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停等并发症及操作相关死亡率多。经皮穿刺气管切开术其操作原理基于Seldinger血管穿刺技术，具有创伤小、并发症发生率低、手术操作简单等优点，可在极短时间内开放气道、抢救生命，在ICU危重患者人工气道建立中，现已成为最为常用的气管切开方法[1]。Vigliaroli等对150例危重病人进行了临床对比研究，PDT常见的并发症为出血、气管导管移位、皮下气肿、气管损伤以及窒息，最严重者为致死性大出血及心搏骤停，没有发生与PDT相关的死亡病例，并发症的总发生率为3.9%，而OT为18.9%[2]。但是，PDT目前还不能完全取代OT，应根据病人的具体病情，选择适当的气管切开术方式，尽量减少可能出现的并发症，这就要求术者应首先熟练掌握传统气管切开技术，在进行PDT的同时，也应具备实施OT的条件和能力，若PDT失败，可迅速改行OT。
我院自2010年11月-2013年12月，共对32例危重病人成功施行了经皮穿刺扩张气管切开术，通过临床实践证实，是一项安全性高、简单实用、操作快速的开放气道技术，适合床边操作，ICU医生经过操作培训均能独立完成。经皮气管切开时间短，患者术中发生缺氧时间更短，置管期间生命体征波动小，在紧急气管切开和预防性气管切开时，可以考虑优先选择[3]。
综上所述，经皮穿刺气管切开术与传统开放性气管切开术相比，具有简便快速、创伤小、愈合快、并发症少等优点，可在ICU临床工作中广泛运用。
参考文献
[1]赵世彪，于刚，蒋崇慧，等.经皮扩张气管造口术38例的临床应用.中华急诊医学杂志，2003，12：342-343
[2]Vigliaroli L，deVivo P，Mione C，et al.Clinical experience Ciaglia’s percutanous tracheostomy[J].EurArchOtorhinolaryngol，1999，256（8）：426-428
[3]王小文、赵松、陈秀凯，等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108
方法：回顾总结了32例危重病人施行经皮穿刺扩张气管切开术的临床资料。
结果：32例经皮穿刺气管切开病人均手术顺利，无1例手术失败，从切皮到安置好气管切开导管时间为7～18分钟，术后带管时间5～40天，均无气管切开相关严重并发症。
结论：经皮穿刺扩张气管切开术具有相对创伤少、感染率低、操作迅速等优点，是一项简便实用的开放气道技术。
关键词：气管切开 危重病
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.213
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0136-01
经皮穿刺气管切开术（PDT）与传统的开放性气管切开术（OT）相比，具有更简易、快速，且损伤较小等特点，为临床提供了一种相对操作简便、微创安全、能迅速有效建立人工气道的气管切开方法。我院自2010年11月-2013年12月，共对32例危重病人成功施行了经皮穿刺扩张气管切开术，取得较满意的临床效果，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。男22例，女性10例，年龄35～85岁，平均55岁，均为住院病人，其中脑出血7例，重度颅脑损伤6例，呼吸衰竭10例，肺癌术后3例，中毒4例，心肺复苏后2例，于病房床边行经皮穿刺扩张气管切开，气管切开前气管插管者2例。
1.2 器械和材料。本组病人均使用PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装，气管切开套管直径均为7.0-8m。
1.3 手术方法。
1.3.1 病人仰卧位。垫高肩部，头部后仰至过伸位充分暴露操作部位。气管插管者需将气管插管气囊放气后退至声带上方由助手固定，以避免损伤气管插管。颈前术区常规皮肤消毒，铺无菌手术巾。检查气管切开套装，包括手术刀，套管针，注射器，导引钢丝，扩张器，钢丝扩张钳，气切导管等。首先用注射器检查气切导管气囊是否漏气，确定无误后，两边接固定带，抽出气囊气体，将气囊涂抹润滑剂，避免插入时损伤。
1.3.2 确认解剖标志和穿刺点，取第2、3或第3、4气管软骨环间隙为穿刺点。
1.3.3 常规消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，也可以同时加用肾上腺素溶液，减少手术部位出血。
1.3.4 用拇指、中指确定气管软骨环位置，确定穿刺点，右手用带有2ml注射用水的注射器与套管针连接，以45度角斜向足侧穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，回抽有大量气泡即穿刺入气管。将外套管置入气管内，拨出穿刺针，再次接注射器回抽气体通畅，确定外套管在气管内，沿外套管插入导丝，拨出外套管。以导丝为中点，横向切开全层皮肤约2cm（以能放入气切套管为准）。
1.3.5 沿导丝送入扩张器扩开皮肤及皮下组织和气管壁，退出扩张器。
1.3.6 将钢丝穿过钢丝扩张钳端小孔。用扩张钳沿导丝反复2次扩张创道，钝性分离软组织，最后将扩张钳以闭合的状态推进气管璧，双手打开扩张钳，有效地扩张气管璧至可容纳气切套管，以张开的状态拔出扩张钳。
1.3.7 沿导丝放入带内芯的气切导管，拔出气切导管内芯和导丝，（如果已经放置气管插管的，确定气切导管放入气管内后，由助手同时拔出气管插管）吸出气管内的痰液、血液，向气囊注入适量的气体，用固定带固定气切套管，注意松紧适度，连接呼吸机，切口表面垫开口纱布一块，术毕。
2 结果
32例行经皮穿刺气管切开术病人的手术时间为7-18分钟，术中无1例发生大出血，7例术后创口有少量渗血，其中3例未行任何处理，很快出血自行停止，2例使用止血药物，3例使用油纱条填充切口。所有患者均未出现皮下气肿、气胸、切口感染、心搏骤停等严重相关并发症，9例病人因原发病抢救无效死亡，其余23例均在气管切开5～40天内原发病好转而顺利拨除气管切开套管。无与操作有关的死亡发生。
3 讨论
传统的开放性气管切开术皮肤切口较大、分离颈前组织和切开气管前壁等操作损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停等并发症及操作相关死亡率多。经皮穿刺气管切开术其操作原理基于Seldinger血管穿刺技术，具有创伤小、并发症发生率低、手术操作简单等优点，可在极短时间内开放气道、抢救生命，在ICU危重患者人工气道建立中，现已成为最为常用的气管切开方法[1]。Vigliaroli等对150例危重病人进行了临床对比研究，PDT常见的并发症为出血、气管导管移位、皮下气肿、气管损伤以及窒息，最严重者为致死性大出血及心搏骤停，没有发生与PDT相关的死亡病例，并发症的总发生率为3.9%，而OT为18.9%[2]。但是，PDT目前还不能完全取代OT，应根据病人的具体病情，选择适当的气管切开术方式，尽量减少可能出现的并发症，这就要求术者应首先熟练掌握传统气管切开技术，在进行PDT的同时，也应具备实施OT的条件和能力，若PDT失败，可迅速改行OT。
我院自2010年11月-2013年12月，共对32例危重病人成功施行了经皮穿刺扩张气管切开术，通过临床实践证实，是一项安全性高、简单实用、操作快速的开放气道技术，适合床边操作，ICU医生经过操作培训均能独立完成。经皮气管切开时间短，患者术中发生缺氧时间更短，置管期间生命体征波动小，在紧急气管切开和预防性气管切开时，可以考虑优先选择[3]。
综上所述，经皮穿刺气管切开术与传统开放性气管切开术相比，具有简便快速、创伤小、愈合快、并发症少等优点，可在ICU临床工作中广泛运用。
参考文献
[1]赵世彪，于刚，蒋崇慧，等.经皮扩张气管造口术38例的临床应用.中华急诊医学杂志，2003，12：342-343
[2]Vigliaroli L，deVivo P，Mione C，et al.Clinical experience Ciaglia’s percutanous tracheostomy[J].EurArchOtorhinolaryngol，1999，256（8）：426-428
[3]王小文、赵松、陈秀凯，等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108