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【摘 要】目的：通过1例Wiskott-Aldrich 综合征实例结合文献阐明该病的临床特点、诊断要点、治疗及预后。方法：分析患儿的临床特征，用PCR方法测定WAS蛋白基因，并进行测序分析。结果：患者具有典型的WAS表型，存在WASP基因外显子核苷酸突变。结论：儿童Wiskott-Aldrich 综合征非常罕见，根据临床特征和基因测定可以确定诊断。造血干细胞移植是惟一根治性办法。
【关键词】Wiskott—Aldrich综合征；基因测序；血小板
【文章编号】1004-7484（2014）05-3180-01
Wiskott-Aldrich 综合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）又称为湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，以反复血小板减少、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为特点。临床罕见，容易造成误诊，现将我科收治的1例报告如下。
1 病例临床特征及辅助检查
患儿男，4岁5月，因“皮肤湿疹、血小板减少、反复感染4年、鼻衄2天”入院，患儿自生后2月因皮肤湿疹于当地检查发现血小板减少7×109/L，先后行4次骨穿，均提示血小板产板不良，病程中经常有鼻衄、黑便、腹泻、发热感冒表现，诊为免疫性血小板减少性紫癜，应用激素、环孢素、丙球冲击等治疗，反复输注血小板、红细胞，止血对症处理、常规抗感染治疗病情可短期好转，但多次复查血小板<20×109/L。患儿8月龄时无诱因出现双眼视力下降，渐失明，未治疗。近半年来鼻衄量增多。自发病起多次输注血小板，约10余次/年，近半年输注较为频繁。患儿出生后有明显湿疹史，易腹泻。家族中无类似病例。查体：发育正常，营养一般。神清，精神可，双眼盲，面色苍黄，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑。双颈部、腋下及腹股沟区可及散在淋巴结，最大直径约1cm，无压痛。口唇苍白，口腔可见散在瘀斑，心肺无异常。腹平软，肝右肋下约3cm，质中，脾肋下3 cm，质软，均无压痛，肠鸣音正常。神经系统查体未见异常。入院诊断：Wiskott-Aldrich综合征、颅内出血。辅检回示 血常规 WBC3.9×109/L，N0.663，L0.215，Hb40g/L，Plt7×109/L，网织红细胞百分率6.1%，外周血涂片：中性粒细胞54%，淋巴细胞29%，嗜酸性粒细胞2%，單核细胞2%，嗜碱性粒细胞2%，中晚幼粒4%，中晚幼红7%，成熟红细胞以小细胞为主，部分细胞中心淡染区增大，计数100个白细胞可见3个有核红细胞，可见椭圆形及泪滴样红细胞。直接、间接Coombs均阴性；凝血功能正常；IgG 7.75g/L（7～16 g/L）、IgA 0.64g/L（0.7～4.0g/L）、IgM0.29g/L（0.4～2.3g/L）、IgE>1100g/L（0～60IU/ml）；肝肾功心肌酶谱及电解质正常；EB病毒DNA1.31×105 copies/ml（正常<5.0×103 copies/ml），NK细胞6.6%（8.1～25.6%），CD3 88.3%（61.1～77.0%）， CD4 58%（25.8～41.6%）， CD8 27.9%（18.1～29.6%）， CD4/CD8 2.08（0.98～1.94）， CD19 3.2%（7.3～18.2%），腹部B超提示肝、胆、胰腺、脾、双肾体积均偏大，肝实质回声稍增强，双肾实质回声增强欠均匀。后腹膜及脾门周围淋巴结增大。胸部CT示两肺纹理增多，右侧少许胸腔积液，纵隔、腋窝淋巴结增大；头颅MRI增强：左额叶、左顶叶、右顶叶多发出血灶，两额顶蛛网膜下腔出血不能排除。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系增生减低，巨核细胞成熟障碍。根据患儿湿疹、反复血小板减少、感染腹泻病史，早期出血症状明显，免疫功能紊乱，临床诊为WAS，入院后给予止血、纱布鼻腔填塞、丙球2g/kg中和血小板抗体、激素、长春新碱抑制免疫，小剂量甘露醇预防颅高压，阿昔洛韦抗EBV病毒，胸腺肽调节免疫，补充红细胞，输注血小板支持治疗，鼻衄好转，血小板回升至26×109/L，但病情反复发作，最终家长自动出院。
2 WASP 基因测序结果
对WASP基因的外显子编码区进行直接测序，与参考序列比较，检测到WAS基因的一个半合子突变，c.631C﹥T，P（Arg211*） 该突变为无义突变。 参照WAS的评分标准，根据出血、湿疹、反复感染、腹泻、自身免疫及恶性肿瘤等指标进行临床表型评分该患儿评分为3 分。
3 讨论
WAS是一种X连锁隐性遗传性疾病，一般女性携带，男性患病，偶可因X染色体失活致女性发病。发病率0.Ol～0.10/万，婴儿期起病多见，也可见于新生儿，Zhu【1】等根据血小板减少伴小血小板、反复湿疹、反复感染、肿瘤及自身免疫疾病等特征进行临床表型评分，0.5～2分为XLT，3～5分为典型WAS。
WAS由位于Xpl1.22-p11.23的WAS 蛋白（WASP）基因突变所致，现已发现超过300多种WASP致病基因突变，包括错义、无义、插入、缺失和剪接位点突变等，其中错义突变最为常见。WASP蛋白仅在造血细胞及各系血细胞中表达，参与信号转导及肌动蛋白的多聚化，与造血细胞的分化增殖功能有关。WASP基因突变影响WASP表达，导致造血细胞肌动蛋白多聚化异常，影响了血小板数量、大小及聚集，同时造成淋巴细胞数量减少、微绒毛形态异常、迁移、信号传导及免疫突触形成异常，导致吞噬细胞、T、B淋巴细胞功能缺陷【2】，造成不同程度的体液、细胞联合免疫缺陷，因此WAS患儿常易患感染及自身免疫系统。WAS患者NK细胞功能缺陷及其他免疫监视功能缺陷使其易于发生肿瘤，特别是淋巴网状系统的肿瘤。免疫球蛋白检测多表现为IgM降低，IgA和IgE升高，IgG轻度降低或正常，B细胞增多，T细胞数量减少，T、B细胞体外增殖功能低下。血清高IgM是WAS患者并发AIHA的危险因素之一，并提示预后不良。然而免疫学检测结果变化极大，本组WAS患者IgG接近正常，IgE明显增高与报道一致，NK及CD19细胞下降，CD3增高，反应了免疫学的多样性。 由于WAS臨床表现多样，具备经典WAS三联征（血小板减少、湿疹、反复感染）仅占25%，骨髓形态多表现为巨核成熟障碍，产板巨减少，缺乏特异性，发病率极低，临床罕见，易误诊为免疫性血小板减少性紫癜（ITP），本例自发病至确诊时间长达4年余。因此临床上对于反复血小板减少，易合并感染、湿疹，且初次发病年龄小，激素丙球治疗效果不佳者，应考虑WAS，应详细询问患儿病史，平均血小板体积的测定简便，特异性较强，有助于诊断，确诊需WASP基因测序，WASP基因表型决定了WAS的严重程度。早期行基因分析，可避免长期应用激素造成的副反应，同时也可用于产前诊断。
WAS对激素、大剂量丙球、免疫抑制剂等药物反应不佳，血小板输注可暂时缓解出血症状，但不能有效提升血小板，脾脏切除疗效不确切，且易继发免疫缺陷。目前造血干细胞移植是根治WAS最为有效的方法，5年生存率达90%以上【3】。小年龄，WAS评分5分、难治性血小板减少伴免疫性溶血性贫血、血管炎者、预后极差，需及早行造血干细胞移植【4】。
参考文献：
[1] Zhu Q， Watanabe C， Liu T，et al. Wiskott-Aldrich syndrome/X-linked thrombocytopenia： WASP gene mutations， protein expression， and phenotype.Blood. 1997，90（7）：2680-9.
[2] Shin CR， Kim MO， Li D，et al.Outcomes following hematopoietic cell transplantation for Wiskott-Aldrich syndrome. Bone Marrow Transplant. 2012，47（11）：1428-35.
[3] Recher M， Burns SO， etal. B cell-intrinsic deficiency of the Wiskott-Aldrich syndrome protein （WASp） causes severe abnormalities of the peripheral B-cell compartment in mice. Blood. 2012，119（12）：2819-28.
[4] Mahlaoui N， Pellier I， Mignot C，et al. Characteristics and outcome of early-onset， severe forms of Wiskott-Aldrich syndrome. Blood. 2013，121（9）：1510-6.
【关键词】Wiskott—Aldrich综合征；基因测序；血小板
【文章编号】1004-7484（2014）05-3180-01
Wiskott-Aldrich 综合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）又称为湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，以反复血小板减少、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为特点。临床罕见，容易造成误诊，现将我科收治的1例报告如下。
1 病例临床特征及辅助检查
患儿男，4岁5月，因“皮肤湿疹、血小板减少、反复感染4年、鼻衄2天”入院，患儿自生后2月因皮肤湿疹于当地检查发现血小板减少7×109/L，先后行4次骨穿，均提示血小板产板不良，病程中经常有鼻衄、黑便、腹泻、发热感冒表现，诊为免疫性血小板减少性紫癜，应用激素、环孢素、丙球冲击等治疗，反复输注血小板、红细胞，止血对症处理、常规抗感染治疗病情可短期好转，但多次复查血小板<20×109/L。患儿8月龄时无诱因出现双眼视力下降，渐失明，未治疗。近半年来鼻衄量增多。自发病起多次输注血小板，约10余次/年，近半年输注较为频繁。患儿出生后有明显湿疹史，易腹泻。家族中无类似病例。查体：发育正常，营养一般。神清，精神可，双眼盲，面色苍黄，全身皮肤可见散在瘀点、瘀斑。双颈部、腋下及腹股沟区可及散在淋巴结，最大直径约1cm，无压痛。口唇苍白，口腔可见散在瘀斑，心肺无异常。腹平软，肝右肋下约3cm，质中，脾肋下3 cm，质软，均无压痛，肠鸣音正常。神经系统查体未见异常。入院诊断：Wiskott-Aldrich综合征、颅内出血。辅检回示 血常规 WBC3.9×109/L，N0.663，L0.215，Hb40g/L，Plt7×109/L，网织红细胞百分率6.1%，外周血涂片：中性粒细胞54%，淋巴细胞29%，嗜酸性粒细胞2%，單核细胞2%，嗜碱性粒细胞2%，中晚幼粒4%，中晚幼红7%，成熟红细胞以小细胞为主，部分细胞中心淡染区增大，计数100个白细胞可见3个有核红细胞，可见椭圆形及泪滴样红细胞。直接、间接Coombs均阴性；凝血功能正常；IgG 7.75g/L（7～16 g/L）、IgA 0.64g/L（0.7～4.0g/L）、IgM0.29g/L（0.4～2.3g/L）、IgE>1100g/L（0～60IU/ml）；肝肾功心肌酶谱及电解质正常；EB病毒DNA1.31×105 copies/ml（正常<5.0×103 copies/ml），NK细胞6.6%（8.1～25.6%），CD3 88.3%（61.1～77.0%）， CD4 58%（25.8～41.6%）， CD8 27.9%（18.1～29.6%）， CD4/CD8 2.08（0.98～1.94）， CD19 3.2%（7.3～18.2%），腹部B超提示肝、胆、胰腺、脾、双肾体积均偏大，肝实质回声稍增强，双肾实质回声增强欠均匀。后腹膜及脾门周围淋巴结增大。胸部CT示两肺纹理增多，右侧少许胸腔积液，纵隔、腋窝淋巴结增大；头颅MRI增强：左额叶、左顶叶、右顶叶多发出血灶，两额顶蛛网膜下腔出血不能排除。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系增生减低，巨核细胞成熟障碍。根据患儿湿疹、反复血小板减少、感染腹泻病史，早期出血症状明显，免疫功能紊乱，临床诊为WAS，入院后给予止血、纱布鼻腔填塞、丙球2g/kg中和血小板抗体、激素、长春新碱抑制免疫，小剂量甘露醇预防颅高压，阿昔洛韦抗EBV病毒，胸腺肽调节免疫，补充红细胞，输注血小板支持治疗，鼻衄好转，血小板回升至26×109/L，但病情反复发作，最终家长自动出院。
2 WASP 基因测序结果
对WASP基因的外显子编码区进行直接测序，与参考序列比较，检测到WAS基因的一个半合子突变，c.631C﹥T，P（Arg211*） 该突变为无义突变。 参照WAS的评分标准，根据出血、湿疹、反复感染、腹泻、自身免疫及恶性肿瘤等指标进行临床表型评分该患儿评分为3 分。
3 讨论
WAS是一种X连锁隐性遗传性疾病，一般女性携带，男性患病，偶可因X染色体失活致女性发病。发病率0.Ol～0.10/万，婴儿期起病多见，也可见于新生儿，Zhu【1】等根据血小板减少伴小血小板、反复湿疹、反复感染、肿瘤及自身免疫疾病等特征进行临床表型评分，0.5～2分为XLT，3～5分为典型WAS。
WAS由位于Xpl1.22-p11.23的WAS 蛋白（WASP）基因突变所致，现已发现超过300多种WASP致病基因突变，包括错义、无义、插入、缺失和剪接位点突变等，其中错义突变最为常见。WASP蛋白仅在造血细胞及各系血细胞中表达，参与信号转导及肌动蛋白的多聚化，与造血细胞的分化增殖功能有关。WASP基因突变影响WASP表达，导致造血细胞肌动蛋白多聚化异常，影响了血小板数量、大小及聚集，同时造成淋巴细胞数量减少、微绒毛形态异常、迁移、信号传导及免疫突触形成异常，导致吞噬细胞、T、B淋巴细胞功能缺陷【2】，造成不同程度的体液、细胞联合免疫缺陷，因此WAS患儿常易患感染及自身免疫系统。WAS患者NK细胞功能缺陷及其他免疫监视功能缺陷使其易于发生肿瘤，特别是淋巴网状系统的肿瘤。免疫球蛋白检测多表现为IgM降低，IgA和IgE升高，IgG轻度降低或正常，B细胞增多，T细胞数量减少，T、B细胞体外增殖功能低下。血清高IgM是WAS患者并发AIHA的危险因素之一，并提示预后不良。然而免疫学检测结果变化极大，本组WAS患者IgG接近正常，IgE明显增高与报道一致，NK及CD19细胞下降，CD3增高，反应了免疫学的多样性。 由于WAS臨床表现多样，具备经典WAS三联征（血小板减少、湿疹、反复感染）仅占25%，骨髓形态多表现为巨核成熟障碍，产板巨减少，缺乏特异性，发病率极低，临床罕见，易误诊为免疫性血小板减少性紫癜（ITP），本例自发病至确诊时间长达4年余。因此临床上对于反复血小板减少，易合并感染、湿疹，且初次发病年龄小，激素丙球治疗效果不佳者，应考虑WAS，应详细询问患儿病史，平均血小板体积的测定简便，特异性较强，有助于诊断，确诊需WASP基因测序，WASP基因表型决定了WAS的严重程度。早期行基因分析，可避免长期应用激素造成的副反应，同时也可用于产前诊断。
WAS对激素、大剂量丙球、免疫抑制剂等药物反应不佳，血小板输注可暂时缓解出血症状，但不能有效提升血小板，脾脏切除疗效不确切，且易继发免疫缺陷。目前造血干细胞移植是根治WAS最为有效的方法，5年生存率达90%以上【3】。小年龄，WAS评分5分、难治性血小板减少伴免疫性溶血性贫血、血管炎者、预后极差，需及早行造血干细胞移植【4】。
参考文献：
[1] Zhu Q， Watanabe C， Liu T，et al. Wiskott-Aldrich syndrome/X-linked thrombocytopenia： WASP gene mutations， protein expression， and phenotype.Blood. 1997，90（7）：2680-9.
[2] Shin CR， Kim MO， Li D，et al.Outcomes following hematopoietic cell transplantation for Wiskott-Aldrich syndrome. Bone Marrow Transplant. 2012，47（11）：1428-35.
[3] Recher M， Burns SO， etal. B cell-intrinsic deficiency of the Wiskott-Aldrich syndrome protein （WASp） causes severe abnormalities of the peripheral B-cell compartment in mice. Blood. 2012，119（12）：2819-28.
[4] Mahlaoui N， Pellier I， Mignot C，et al. Characteristics and outcome of early-onset， severe forms of Wiskott-Aldrich syndrome. Blood. 2013，121（9）：1510-6.