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【摘要】 目的：探讨改良截石位在输尿管上段钬激光碎石中的作用。方法：前瞻性研究120例钬激光治疗输尿管上段结石，随机分为改良截石位组A组（头高、臀低、健侧倾斜）、B组（头高、臀低）和对照组C组（水平截石位组），各40例。对比分析其单次碎石成功率、住院费用、并发症发生率、手术时间及术后住院天数。结果：ABC三组手术时间逐渐延长，住院费用逐渐增多，术后住院时间逐渐延长，无石率逐渐降低，并发症发生率逐渐增加。三组在使用套石篮例数上逐渐增加。结论：改良截石位组减少结石向上移动的几率，减少套石蓝的使用率，进而缩短手术时间，降低并发症发生率，提高单次手术无石率。改良结石位输尿管上段钬激光碎石是可以成为治疗输尿管上段结石的首选方法之一。
【关键词】 改良截石位； 钬激光； 输尿管上段结石
随着近年来腔内泌尿外科的不断发展，输尿管镜碎石取石术为治疗输尿管结石提供了有效的方法，其碎石成功率及结石排净率明显提高。本研究对不同体位下输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效进行前瞻性随机对照研究，以探讨改良截石位对输尿管镜下钬激光治疗上段输尿管结石的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2013年3月-2014年1月宜宾市第一人民医院输尿管镜下钬激光碎石治疗的上段输尿管结石患者为研究对象。病例纳入标准：（1）病程>1周，既往ESWL（体外冲击波碎石）治疗失败的单侧输尿管上段结石患者；（2）不适于ESWL或不愿意行体外冲击波碎石、质硬、局部停留时间较长伴有炎性息肉包裹者；（3）无心、肝、肺等重要脏器明显功能不全。（4）拒绝行开放手术或腹腔镜下手术、经皮肾镜手术。所有患者均签署手术知情同意书及科研告知书。病例剔除标准：结石长径大于1.5 cm、合并心肺脑疾病、糖尿病、高血压病、严重凝血功能障碍、未控制的泌尿道感染、严重尿路狭窄、严重髋关节畸形、截石位困难等合并症；按上述纳入及剔除标准，最终共计120例患者入本次研究。按入院顺序编号，随机分为改良截石位A组（头高、臀低、健侧倾斜）、B组（头高、臀低）和对照组C组（水平截石位组），各40例，A组年龄（38.7±13.4）岁，男12例，女28例，B组年龄（37.6±14.4）岁，男16例，女24例，C组年龄（38.6±15.1）岁，男19例，女21例。三组年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 使用德国Wolf 8.0/9.8F 硬质输尿管镜及电视摄像系统，美国科医人钬激光，国产沈大脉冲水泵灌注。麻醉：连续腰麻+硬膜外联合麻醉。体位：A组：头高臀低、健侧倾斜截石位，手术床头高臀低略向下倾斜30°，手术床健侧倾斜30°；B组：头高臀低截石位，手术床头高臀低略向下倾斜30°；C组：水平截石位。手术经过：在超滑导丝引导下进镜，导丝不可预先进入太深以防活动度大的结石被推入肾盂、肾盏，进镜成功即调低灌注水压以保持视野清晰为度，防结石被冲移位，直视下一路观察输尿管情况，如见输尿管狭窄，则进行输尿管镜或用输尿管气囊扩张器进行扩张、钬激光内切开，如仍不能继续进镜，则留置双J管结束手术，如见息肉、无法碎石，则将息肉切除或切开。发现结石后采取虫噬法碎石逐步从结石边缘碎石，避免将结石击碎后返入肾盂，钬激光能量0.8 J，10 Hz；若发现结石或碎石活动度大，可以套石蓝插入自结石侧方越过后张开阻挡结石上移，或以取石钳将上移结石（尚未进肾盂），拖向下方后再碎。碎石后常规留置输尿管双J管，4周后拔除。比较三组碎石时间、住院费用、术后住院时间、单次碎石成功率（完全粉碎结石，术后1个月复查结石基本完全排尽）和并发症的发生、套石篮使用情况。
1.3 统计学处理 用SPSS19.0软件进行统计分析，AB组与对照组间手术单次碎石成功率、并发症发生率采用 字2检验，碎石时间及术后住院天数、住院费用采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术时间及住院费用、术后住院时间比较 AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间差异有统计学意义（P<0.05）。ABC三组手术时间逐渐延长。三组间住院费用差异有统计学意义，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC三组住院费用逐渐增多。术后住院时间三组间方差分析，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC组术后住院时间逐渐延长。
2.2 三组单次结石成功率、并发症发生率、套石篮使用例数比较 三组间单次碎石成功率差异明显，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC组无石率逐渐降低。三组并发症发生率明显差异，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC组并发症发生率逐渐增加。三组在使用套石篮例数上逐渐增加。
3 讨论
随着检查设备的进展，对输尿管结石诊治水平的不断提高。有报道超声诊断输尿管结石及其引导体外震波碎石治疗，具有诊断明确、定位准确、安全，可重复、操作方便、避免放射性辐射等特点，且术中监测、术后随访方便，具有很好的临床应用价值[1]。螺旋CT三维重建能明确显示输尿管结石的位置和大小，有助于临床及时准确地制订治疗方案[2]，经皮肾镜组术后并发症显著高于腹腔镜组，后腹腔镜输尿管切开取石术安全性高于微创经皮肾镜取石术[3]，输尿管软镜结合钬激光碎石法是治疗儿童肾和输尿管上段结石安全有效的方法，可以作为ESWL治疗失败儿童患者的治疗选择[4]，输尿管软镜钬激光碎石是治疗10～25 mm肾和输尿管上段结石的安全有效的方法，其结石排净率高、并发症低，可以作为体外冲击波碎石失败和经皮肾镜碎石术后残留结石的治疗选择[5]；输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石能快速消除患者痛苦，创伤小、恢复快，及碎石成功率和结石排净率高的优点[6]；对于直径<2 cm、结石处炎症肉芽组织多、结石下段无明显梗阻的输尿管上段结石，输尿管镜下钬激光碎石治疗仍是最好的选择之一[7]，输尿管镜钬激光碎石安全有效，具有操作简单、成功率高、并发症低等优点，而且可同期处理结石合并炎性息肉和狭窄，治疗输尿管上段结石钬激光较气压弹道碎石具有一定的优势，可作为ESWL治疗失败的输尿管上段结石首选治疗方法[8-11]。随着ESWL设备、硬质输尿管镜、软质输尿管镜不断改进，在治疗输尿管上段结石及肾结石中都取得了越来越好的疗效。 由于本院暂时没有输尿管软镜，笔者设计臀低、健侧倾斜体位的原理：肾脏的长轴稍向外，两肾呈“八”字形，肾盂位于肾门，内下移行为输尿管，根据肾脏的解剖特点，并利用重力作用，臀低位，使输尿管往垂直方向移动，使结石不易往上移动，另外加上健侧倾斜位，肾盂开口始终处于最低位置与肾盏位置间有一自然较大坡度，则使上移的结石不易进入肾盂或肾盏。本次临床实验证实，由于A组采用了较好的体位，结石能对抗部分灌注液压力，减少结石向上滑动的几率，减少套石蓝的使用率，进而缩短手术时间，并发症发生率降低，提高单次碎石成功率。
《泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出输尿管上段嵌顿性结石建议PCNL（经皮肾镜碎石术）可作为一线治疗[12]，但是由于PCNL设备要求、技术要求高，及出现严重并发症的几率大，手术费用高等因素，很多基层医院无法开展。
陈文忠等[13]研究，输尿管软镜结合钬激光治疗输尿管上段结石，结石清除率92.1%。输尿管软镜结合钬激光是处理输尿管上段结石的有效手段，即便输尿管结石进入肾内，也可一期处理，避免了额外的体外碎石操作。其无石率与本实验A组类似。黄丽仪等[14]报告，输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石安全、有效，同时加强心理护理、密切观察生命体征、保持引流通畅、预防并发症发生是手术成功的保证。
综上，采用头高、臀低、健侧倾斜截石位下经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石完全可以取代传统截石位下经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石，成功率达92.5%，本实验A组方法亦达到与输尿管软镜下钬激光碎石相似效果，较单纯头高臀低位碎石成功率高；因软性输尿管镜有操作（主要是进镜）难度大、价格昂贵、容易损坏等缺点，不易推广。作者进一步认为头高、臀低、健侧倾斜截石位下经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石具有经济、高效、直观、安全等优越性，可同时治疗合并的输尿管狭窄及息肉[15]，根据患者具体情况，如结石大小、患者年龄等选择好适合的病例[16]，对于缺少ESWL、腹腔镜或经皮肾镜手段的医院更为适合，或许改良截石位钬激光碎石可以成为治疗输尿管上段结石的首选方法之一。
参考文献
[1]刘美芝， 杨云波. 超声在输尿管结石诊断及引导体外碎石治疗中的价值[J]. 中国医学创新， 2010，7（28）：109-110.
[2]贡琪. 64排螺旋CT三维重建对输尿管结石的诊断价值[J]. 中国医学创新， 2011，8（34）：87-89.
[3]张胜春， 徐玉芝，沙海燕.输尿管上段结石的不同微创治疗方法临床对比分析[J]. 中国医学创新， 2012，9（30）：95-96.
[4]朱黎，郑立.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗儿童肾和输尿管上段结石的疗效[J]. 中国医学创新， 2012，9（30）： 134-135.
[5]方建明，王可兵，夏宏辉，等.输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石：附86例报告[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2012，11（1）：42-45.
[6]宋国辉，王文友，吴继东，等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石98例[J]. 中国医学创新， 2013，10（6）： 131-132.
[7]杨中青，陈合群，祖雄兵，等.钬激光治疗输尿管上段结石97例报告[J]. 临床泌尿外科杂志， 2007，13（10）：787-788.
[8]潘炜，姜永光，罗勇，等.钬激光治疗ESWL失败的输尿管上段结石78例分析[J]. 现代泌尿外科杂志， 2011，14（2）： 120-122.
[9]闫永吉，李炯明，刘建和，等.F6/7.5输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石（附108例报告） [J]. 现代泌尿外科杂志， 2011，9（6）：508-510.
[10]孙成亮，胡成，司徒杰，等.输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石：附205例报告[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2012，14（3）：217-220.
[11]杨泽松，叶烈夫，庄惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究[J]. 临床泌尿外科杂志， 2010，14（1）： 16-18.
[12]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.输尿管结石诊断治疗指南[J]. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南， 2014：184-212.
[13]陈文忠，钟文，曾国华，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2012，12（4）： 278-280.
[14]黄丽仪，刘茂芳，曾俞霖. 钬激光治疗输尿管结石的护理[J]. 贵阳中医学院学报， 2012，12（6）：165-167.
[15]Feng C D，Jiang Q H. Use of NTrap during ureteroscopic Holmium：YAG laser lithotripsy of upper ureteral calculi[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol， 2012. 21（2）： 78-82.
[16]Liu Y. Clinical observation of different minimally invasive surgeries for the treatment of impacted upper ureteral calculi[J]. Pak J Med Sci， 2013，29（6）：1358-1362.
（收稿日期：2014-03-30） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 改良截石位； 钬激光； 输尿管上段结石
随着近年来腔内泌尿外科的不断发展，输尿管镜碎石取石术为治疗输尿管结石提供了有效的方法，其碎石成功率及结石排净率明显提高。本研究对不同体位下输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的疗效进行前瞻性随机对照研究，以探讨改良截石位对输尿管镜下钬激光治疗上段输尿管结石的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2013年3月-2014年1月宜宾市第一人民医院输尿管镜下钬激光碎石治疗的上段输尿管结石患者为研究对象。病例纳入标准：（1）病程>1周，既往ESWL（体外冲击波碎石）治疗失败的单侧输尿管上段结石患者；（2）不适于ESWL或不愿意行体外冲击波碎石、质硬、局部停留时间较长伴有炎性息肉包裹者；（3）无心、肝、肺等重要脏器明显功能不全。（4）拒绝行开放手术或腹腔镜下手术、经皮肾镜手术。所有患者均签署手术知情同意书及科研告知书。病例剔除标准：结石长径大于1.5 cm、合并心肺脑疾病、糖尿病、高血压病、严重凝血功能障碍、未控制的泌尿道感染、严重尿路狭窄、严重髋关节畸形、截石位困难等合并症；按上述纳入及剔除标准，最终共计120例患者入本次研究。按入院顺序编号，随机分为改良截石位A组（头高、臀低、健侧倾斜）、B组（头高、臀低）和对照组C组（水平截石位组），各40例，A组年龄（38.7±13.4）岁，男12例，女28例，B组年龄（37.6±14.4）岁，男16例，女24例，C组年龄（38.6±15.1）岁，男19例，女21例。三组年龄、性别比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。
1.2 手术方法 使用德国Wolf 8.0/9.8F 硬质输尿管镜及电视摄像系统，美国科医人钬激光，国产沈大脉冲水泵灌注。麻醉：连续腰麻+硬膜外联合麻醉。体位：A组：头高臀低、健侧倾斜截石位，手术床头高臀低略向下倾斜30°，手术床健侧倾斜30°；B组：头高臀低截石位，手术床头高臀低略向下倾斜30°；C组：水平截石位。手术经过：在超滑导丝引导下进镜，导丝不可预先进入太深以防活动度大的结石被推入肾盂、肾盏，进镜成功即调低灌注水压以保持视野清晰为度，防结石被冲移位，直视下一路观察输尿管情况，如见输尿管狭窄，则进行输尿管镜或用输尿管气囊扩张器进行扩张、钬激光内切开，如仍不能继续进镜，则留置双J管结束手术，如见息肉、无法碎石，则将息肉切除或切开。发现结石后采取虫噬法碎石逐步从结石边缘碎石，避免将结石击碎后返入肾盂，钬激光能量0.8 J，10 Hz；若发现结石或碎石活动度大，可以套石蓝插入自结石侧方越过后张开阻挡结石上移，或以取石钳将上移结石（尚未进肾盂），拖向下方后再碎。碎石后常规留置输尿管双J管，4周后拔除。比较三组碎石时间、住院费用、术后住院时间、单次碎石成功率（完全粉碎结石，术后1个月复查结石基本完全排尽）和并发症的发生、套石篮使用情况。
1.3 统计学处理 用SPSS19.0软件进行统计分析，AB组与对照组间手术单次碎石成功率、并发症发生率采用 字2检验，碎石时间及术后住院天数、住院费用采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术时间及住院费用、术后住院时间比较 AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间差异有统计学意义（P<0.05）。ABC三组手术时间逐渐延长。三组间住院费用差异有统计学意义，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC三组住院费用逐渐增多。术后住院时间三组间方差分析，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC组术后住院时间逐渐延长。
2.2 三组单次结石成功率、并发症发生率、套石篮使用例数比较 三组间单次碎石成功率差异明显，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC组无石率逐渐降低。三组并发症发生率明显差异，AC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），BC组间比较差异有统计学意义（P<0.05），AB组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。ABC组并发症发生率逐渐增加。三组在使用套石篮例数上逐渐增加。
3 讨论
随着检查设备的进展，对输尿管结石诊治水平的不断提高。有报道超声诊断输尿管结石及其引导体外震波碎石治疗，具有诊断明确、定位准确、安全，可重复、操作方便、避免放射性辐射等特点，且术中监测、术后随访方便，具有很好的临床应用价值[1]。螺旋CT三维重建能明确显示输尿管结石的位置和大小，有助于临床及时准确地制订治疗方案[2]，经皮肾镜组术后并发症显著高于腹腔镜组，后腹腔镜输尿管切开取石术安全性高于微创经皮肾镜取石术[3]，输尿管软镜结合钬激光碎石法是治疗儿童肾和输尿管上段结石安全有效的方法，可以作为ESWL治疗失败儿童患者的治疗选择[4]，输尿管软镜钬激光碎石是治疗10～25 mm肾和输尿管上段结石的安全有效的方法，其结石排净率高、并发症低，可以作为体外冲击波碎石失败和经皮肾镜碎石术后残留结石的治疗选择[5]；输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石能快速消除患者痛苦，创伤小、恢复快，及碎石成功率和结石排净率高的优点[6]；对于直径<2 cm、结石处炎症肉芽组织多、结石下段无明显梗阻的输尿管上段结石，输尿管镜下钬激光碎石治疗仍是最好的选择之一[7]，输尿管镜钬激光碎石安全有效，具有操作简单、成功率高、并发症低等优点，而且可同期处理结石合并炎性息肉和狭窄，治疗输尿管上段结石钬激光较气压弹道碎石具有一定的优势，可作为ESWL治疗失败的输尿管上段结石首选治疗方法[8-11]。随着ESWL设备、硬质输尿管镜、软质输尿管镜不断改进，在治疗输尿管上段结石及肾结石中都取得了越来越好的疗效。 由于本院暂时没有输尿管软镜，笔者设计臀低、健侧倾斜体位的原理：肾脏的长轴稍向外，两肾呈“八”字形，肾盂位于肾门，内下移行为输尿管，根据肾脏的解剖特点，并利用重力作用，臀低位，使输尿管往垂直方向移动，使结石不易往上移动，另外加上健侧倾斜位，肾盂开口始终处于最低位置与肾盏位置间有一自然较大坡度，则使上移的结石不易进入肾盂或肾盏。本次临床实验证实，由于A组采用了较好的体位，结石能对抗部分灌注液压力，减少结石向上滑动的几率，减少套石蓝的使用率，进而缩短手术时间，并发症发生率降低，提高单次碎石成功率。
《泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出输尿管上段嵌顿性结石建议PCNL（经皮肾镜碎石术）可作为一线治疗[12]，但是由于PCNL设备要求、技术要求高，及出现严重并发症的几率大，手术费用高等因素，很多基层医院无法开展。
陈文忠等[13]研究，输尿管软镜结合钬激光治疗输尿管上段结石，结石清除率92.1%。输尿管软镜结合钬激光是处理输尿管上段结石的有效手段，即便输尿管结石进入肾内，也可一期处理，避免了额外的体外碎石操作。其无石率与本实验A组类似。黄丽仪等[14]报告，输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石安全、有效，同时加强心理护理、密切观察生命体征、保持引流通畅、预防并发症发生是手术成功的保证。
综上，采用头高、臀低、健侧倾斜截石位下经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石完全可以取代传统截石位下经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石，成功率达92.5%，本实验A组方法亦达到与输尿管软镜下钬激光碎石相似效果，较单纯头高臀低位碎石成功率高；因软性输尿管镜有操作（主要是进镜）难度大、价格昂贵、容易损坏等缺点，不易推广。作者进一步认为头高、臀低、健侧倾斜截石位下经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石具有经济、高效、直观、安全等优越性，可同时治疗合并的输尿管狭窄及息肉[15]，根据患者具体情况，如结石大小、患者年龄等选择好适合的病例[16]，对于缺少ESWL、腹腔镜或经皮肾镜手段的医院更为适合，或许改良截石位钬激光碎石可以成为治疗输尿管上段结石的首选方法之一。
参考文献
[1]刘美芝， 杨云波. 超声在输尿管结石诊断及引导体外碎石治疗中的价值[J]. 中国医学创新， 2010，7（28）：109-110.
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[7]杨中青，陈合群，祖雄兵，等.钬激光治疗输尿管上段结石97例报告[J]. 临床泌尿外科杂志， 2007，13（10）：787-788.
[8]潘炜，姜永光，罗勇，等.钬激光治疗ESWL失败的输尿管上段结石78例分析[J]. 现代泌尿外科杂志， 2011，14（2）： 120-122.
[9]闫永吉，李炯明，刘建和，等.F6/7.5输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石（附108例报告） [J]. 现代泌尿外科杂志， 2011，9（6）：508-510.
[10]孙成亮，胡成，司徒杰，等.输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石：附205例报告[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2012，14（3）：217-220.
[11]杨泽松，叶烈夫，庄惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究[J]. 临床泌尿外科杂志， 2010，14（1）： 16-18.
[12]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.输尿管结石诊断治疗指南[J]. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南， 2014：184-212.
[13]陈文忠，钟文，曾国华，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）， 2012，12（4）： 278-280.
[14]黄丽仪，刘茂芳，曾俞霖. 钬激光治疗输尿管结石的护理[J]. 贵阳中医学院学报， 2012，12（6）：165-167.
[15]Feng C D，Jiang Q H. Use of NTrap during ureteroscopic Holmium：YAG laser lithotripsy of upper ureteral calculi[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol， 2012. 21（2）： 78-82.
[16]Liu Y. Clinical observation of different minimally invasive surgeries for the treatment of impacted upper ureteral calculi[J]. Pak J Med Sci， 2013，29（6）：1358-1362.
（收稿日期：2014-03-30） （本文编辑：陈丹云）