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【摘要】 目的：为有效降低急诊外科风险发生率，提高急诊外科诊疗质量。方法：对急诊外科高风险患者进行风险管理，并与常规管理对比研究，计算并比较两组患者的医疗纠纷发生率、患者满意度，制定并落实风险管理措施。结果：对照组发生医疗纠纷23例，实验组发生医疗纠纷4例，其百分比分别为2.3%，0.4%，实验组医疗纠纷发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者就诊期间接受满意度调查，实验组比对照组的满意度提高了13.6%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：急诊科实施风险管理机制，能明显降低医疗纠纷发生率，提高患者满意度，是一种值得推广的管理方法。
【关键词】 急诊科； 风险管理； 医院
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.30.075
随着社会交通，建筑、娱乐的发展，急诊外科伤病员人数日渐增多，其病情复杂且变化快，随时都有可能危及生命，故此急诊外科伤病员及亲属在急诊科就诊时常显急躁、冲动，易与医护人员发生冲突，导致医疗纠纷和伤及医护人员人身安全的事件发生，使医护人员处在高风险的工作环境中。故此在急诊科实施风险管理显得尤为重要。风险管理是指对伤病员及其陪护者、医护人员所面临的各种矛盾及潜在风险进行评价并采取正确行为干预的过程[1]。通过对本院急诊外科1年时间患者的统计，本院急诊外科高风险病种按病因分类分为车祸伤、高坠伤、斗殴3类。2011年1-6月对本院急诊外科接诊上述高风险伤病员分别进行常规管理和风险管理，比较两组患者的医疗纠纷发生率、满意度，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1-6月对本院急诊外科接诊上述高风险伤病员共，随机分为实验组和对照组各1000例。对照组男586例（58.6%），女414例（41.4%）；年龄4～82岁，平均46岁；车祸伤711例（71.1%），高坠伤104例（10.4%），斗殴伤185例（18.5%）；面部外伤90例（9.0%），失血性休克34例（3.4%），脊柱四肢骨折229例（22.9%），胸部外伤202（20.2%），单纯软组织损伤65例（6.5%），腹部外伤128例（12.8%），脑外伤201例（20.1%），其他损伤51例（5.1%）。实验组男612例（61.2%），女388例（38.8%）；年龄5～79岁，平均38岁；车祸伤688例（68.8%），高坠伤112例（11.2%），斗殴伤200例（20.0%）；面部外伤102例（10.2%），失血性休克40例（4.0%），脊柱四肢骨折217例（21.7%），胸部外伤162（16.2%），单纯软组织损伤82例（8.2%），腹部外伤150例（15.0%），脑外伤184例（18.40%），其他损伤63例（6.3%）。
1.2 管理方法
1.2.1 对照组 按照传统的就诊模式对伤病员进行常规管理。
1.2.2 实验组
1.2.2.1 成立风险管理小组 （1）科室风险管理小组成员包括急诊科主任、护士长及科室骨干，其中包括院前风险管理诊疗小组和院内风险管理诊疗小组，做到明确职责分工，保持通畅的联系方式。（2）制定风险管理预案，完善院前、院内急救流程。（3）由风险管理小组组长启动风险管理预案。
1.2.2.2 院前急救风险管理 院前风险管理诊疗小组接到急救电话后，详细记录相关信息，立即启动风险管理抢救预案，同时根据事件的严重程度安排抢救工作，缩短出诊时间，120救护车在3 min内出诊，医务人员准备好药品、外固定材料、担架、氧气袋、监护仪、便携式呼吸机等急救物品，在第一时间给伤员提供及时有效的医疗救治和充分的知情告知。急诊科与出诊医疗人员保持联系，了解现场伤情的最新动态，并及时通知相关科室（包括临床、医技、行政、后勤科室等）调整抢救方案，以便做好院内抢救和接收伤员的人力、物力准备。
1.2.2.3 院内急救风险管理 成立院内风险管理诊疗小组，分成风险管理救护员、抢救员、协助员。风险管理救护员负责中度伤、轻度伤的救治，病情观察，陪检，将伤员转运至住院部或手术室；风险管理抢救员负责危重伤员的抢救；风险管理协助员负责登记患者的一般信息、联系家属、维持秩序、畅通通道、完成医疗文书和知情告知书的书写和签署及信息的沟通与交流、及时补充抢救治疗物品，做到既分工，又紧密合作。
1.2.2.4 注重急救过程中护理工作 在急诊科开展优质护理服务，给予患者一个温馨、和谐、高效的就医环境，维系“绿色通道的畅通”，一切工作以抢救患者生命为目的。
1.3 观察指标 计算并比较两组患者医疗纠纷发生率；两组患者就诊期间接受满意度调查，不愿接受调查的视为不满意（医院自行设计的满意度问卷调查表）。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，技术资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组医疗纠纷发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。实验组比对照组的满意度提高了13.6%，两组满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3 讨论
医院急诊科主要模式：（l）独立型：急诊科医护人员完全固定；（2）半独立型：急诊科有部分固定医护人员，其余由住院部医护人员定时轮换；（3）轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊。急诊工作的特点：病情危急、不可预见性、疾病谱广、医疗纠纷多。相关文献报道，急诊科比医院其他科室更容易外发医疗纠纷，医疗风险更大，工作人员遭受职业暴力更频繁[2-5]。本院急诊科室属于半独立型，从上述研究结果可以看出，实行常规管理的时候医疗纠纷发生率达到2.30%，半年总共发生23起，平均每月就有3.8起医疗纠纷发生。目前医患关系紧张，患者对医疗服务要求高，对照组共有163例患者对服务不满意，满意度只有83.7%。当采用风险管理办法后本院急诊科医疗纠纷发生率明显下降，患者满意度明显提高。目前我国医疗安全管理的措施主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上，对如何防范风险还未进行深入、系统的探讨[6]。 3.1 高风险原因分析 医疗技术是一把“双刃剑”，既可治病，又可能带来意想不到的后果[7]，即医疗是一个高风险行业，要预防风险发生，必须弄清楚风险危险因素。目前将急诊科风险，分为医疗风险和非医疗风险。本院急诊外科主要有3类高风险患者。（1）车祸伤：医疗风险，随着我国交通日益发达，交通事故的发生率呈上升趋势，车祸已成为对人类生命安全最大威胁[8]。此类患者受伤严重，常常为多发伤患者，容易误诊；患者伤情严重而致残疾，容易出现抢救无效死亡。从而导致患者及家属不理解，发生医疗纠纷。非医疗风险，由于车祸伤患者涉及第三方，容易出现经济纠纷，患者方可能因为经济原因和医院发生纠纷，第三方也因为经济问题和院方发生纠纷。（2）高坠伤：医疗风险，同样此类患者受伤严重，常常为多发伤患者，容易误诊；患者伤情严重而致残疾，容易出现抢救无效死亡，从而导致患者及家属不理解，发生医疗纠纷。非医疗风险，部分患者伤情严重，医疗花费大，部分患者无法负担巨额医疗费用，患者家属可能出现不能理解，发生医疗纠纷。（3）斗殴伤，医疗风险，斗殴患者，特别是斗殴所致刀刺伤，患者受伤严重，部分合并失血性休克，可能出现抢救无效死亡，此类患者大多数年纪较轻，患者家属一时无法理解，认为患者死亡是医方造成，从而出现纠纷。非医疗风险，此类患者存在第三方，当患者家属和第三方矛盾暂时无法解决时，可能将矛盾转移向医院。患者在斗殴过程中和斗殴后，情绪激动，容易出现脾气暴躁，对治疗不配合，从而引发医疗纠纷可能。
3.2 建立医院风险管理组织 首先医院领导层要充分认识到开展医院风险管理工作对于改善患者安全、减少医院额外资源消耗都是非常必要的。依靠发生差错和纠纷后的事后处理不仅无益于患者就诊，也会增加医院的经济支出，更会影响医院的声誉。条件成熟的可以单独设立医院风险管理科，条件不成熟的可以由医院办公室或者医务科牵头实施。本院急诊科成立风险管理急救组后医疗纠纷发生率明显下降，患者满意度明显提高。
3.3 急诊风险管理的制度保障及保障措施 考虑到各种不确定性与风险，制定各种策略去降低风险，从而形成一整套有效的风险管理制度并建立应对突发事件的快速反应体系。保障措施借鉴国外经验可以采用保险转移，保险转移指医院或医师以缴纳一定保险费为代价换取保险公司对其医疗风险承当风险责任，是医疗风险处理的高效方法和主要趋势[9]。
3.4 急诊科规避风险的管理策略
3.4.1 保证急诊流程畅通 保证急诊流程通畅需要做到以下几点：拥有高水平的医疗救护人员；提高护理工作规范化水平和临床护理技术操作能力；合理布局，简化就诊流程，缩短患者等待时间；充分的医患信息沟通和知情告知也是规避医疗风险的重要手段。
3.4.2 树立风险意识 目前，医患关系紧张，医疗过程中风险无时不在，必须随时具备风险意识，只有做到了这点，当风险来临的时候，才能从容不迫，冷静应对风险。可通过全科医学社区实践等形式的教育活动，使临床医生扩大知识面，增进沟通能力的同时，深入理解病患需求，为今后医疗工作中规避风险打下基础[10]。提高医护人员素质，强化职业道德意识，正确判断医疗风险，正确理解危机管理，危机永远与机遇并存，危机本身就蕴藏着机遇的成分，最成功的危机管理就是要将危机转化为获得成功的机遇。
3.5 重视风险管理 任何医疗机构都不可能免于各种各样的风险，尤其是医疗行业一旦出现问题，就会迅速影响到整个组织、行业的有序发展。风险固然具有突发性，但也是可以预防的；风险不能完全避免，但是可以通过一定的管理措施使风险降到最低。急诊科实施风险管理机制，实行风险管理能明显减低医疗纠纷发生率，提高患者满意度，是一种值得推广的管理方法。
参考文献
[1]席淑华，王雅芳，周立，等.对急诊护理操作实施风险管理的探讨[J].中华护理杂志，2004，39（2）：120.
[2] Ryan D， Maguire J. Aggression and violence-a problem in Irish Accident and Emergency departments？[J]. J Nurs Manag，2006，14（2）：106-115.
[3] Kowalenko T， Walters B L， Khare R K， et al. Workplace violence： a survey of emergency physicians in the state of Michigan[J]. Ann Emerg Med，2005，46（2）：142-147.
[4] May D D， Grubbs L M. The extent， nature， and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center[J]. J Emerg Nurs，2002，28（1）：11-17.
[5] Henson B. Preventing interpersonal violence in emergency departments： practical applications of criminology theory[J]. Violence Vict，2010，25（4）：553-565.
[6]董恒进.医院管理学[M].上海：复旦大学出版社，2000：33-34.
[7]陈伟强，王晓杭.市场条件下医院新经营策略的探讨[J].中国医院，2005，9（2）：25.
[8]施建红.大批车祸伤员的急救护理[J].实用临床医药杂志：护理版，2009，5（1）：18.
[9]陈泳.医院经营战略选择的外部环境研究[J].中华医院管理杂志，2003，3（19）：80.
[10]印爱平，李会廷，胡承明，等.医学生全科医学社区教育研究与实践[J].医学与社会，2010，23（1）：92-94.
（收稿日期：2013-03-11） （本文编辑：王宇）
【关键词】 急诊科； 风险管理； 医院
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.30.075
随着社会交通，建筑、娱乐的发展，急诊外科伤病员人数日渐增多，其病情复杂且变化快，随时都有可能危及生命，故此急诊外科伤病员及亲属在急诊科就诊时常显急躁、冲动，易与医护人员发生冲突，导致医疗纠纷和伤及医护人员人身安全的事件发生，使医护人员处在高风险的工作环境中。故此在急诊科实施风险管理显得尤为重要。风险管理是指对伤病员及其陪护者、医护人员所面临的各种矛盾及潜在风险进行评价并采取正确行为干预的过程[1]。通过对本院急诊外科1年时间患者的统计，本院急诊外科高风险病种按病因分类分为车祸伤、高坠伤、斗殴3类。2011年1-6月对本院急诊外科接诊上述高风险伤病员分别进行常规管理和风险管理，比较两组患者的医疗纠纷发生率、满意度，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1-6月对本院急诊外科接诊上述高风险伤病员共，随机分为实验组和对照组各1000例。对照组男586例（58.6%），女414例（41.4%）；年龄4～82岁，平均46岁；车祸伤711例（71.1%），高坠伤104例（10.4%），斗殴伤185例（18.5%）；面部外伤90例（9.0%），失血性休克34例（3.4%），脊柱四肢骨折229例（22.9%），胸部外伤202（20.2%），单纯软组织损伤65例（6.5%），腹部外伤128例（12.8%），脑外伤201例（20.1%），其他损伤51例（5.1%）。实验组男612例（61.2%），女388例（38.8%）；年龄5～79岁，平均38岁；车祸伤688例（68.8%），高坠伤112例（11.2%），斗殴伤200例（20.0%）；面部外伤102例（10.2%），失血性休克40例（4.0%），脊柱四肢骨折217例（21.7%），胸部外伤162（16.2%），单纯软组织损伤82例（8.2%），腹部外伤150例（15.0%），脑外伤184例（18.40%），其他损伤63例（6.3%）。
1.2 管理方法
1.2.1 对照组 按照传统的就诊模式对伤病员进行常规管理。
1.2.2 实验组
1.2.2.1 成立风险管理小组 （1）科室风险管理小组成员包括急诊科主任、护士长及科室骨干，其中包括院前风险管理诊疗小组和院内风险管理诊疗小组，做到明确职责分工，保持通畅的联系方式。（2）制定风险管理预案，完善院前、院内急救流程。（3）由风险管理小组组长启动风险管理预案。
1.2.2.2 院前急救风险管理 院前风险管理诊疗小组接到急救电话后，详细记录相关信息，立即启动风险管理抢救预案，同时根据事件的严重程度安排抢救工作，缩短出诊时间，120救护车在3 min内出诊，医务人员准备好药品、外固定材料、担架、氧气袋、监护仪、便携式呼吸机等急救物品，在第一时间给伤员提供及时有效的医疗救治和充分的知情告知。急诊科与出诊医疗人员保持联系，了解现场伤情的最新动态，并及时通知相关科室（包括临床、医技、行政、后勤科室等）调整抢救方案，以便做好院内抢救和接收伤员的人力、物力准备。
1.2.2.3 院内急救风险管理 成立院内风险管理诊疗小组，分成风险管理救护员、抢救员、协助员。风险管理救护员负责中度伤、轻度伤的救治，病情观察，陪检，将伤员转运至住院部或手术室；风险管理抢救员负责危重伤员的抢救；风险管理协助员负责登记患者的一般信息、联系家属、维持秩序、畅通通道、完成医疗文书和知情告知书的书写和签署及信息的沟通与交流、及时补充抢救治疗物品，做到既分工，又紧密合作。
1.2.2.4 注重急救过程中护理工作 在急诊科开展优质护理服务，给予患者一个温馨、和谐、高效的就医环境，维系“绿色通道的畅通”，一切工作以抢救患者生命为目的。
1.3 观察指标 计算并比较两组患者医疗纠纷发生率；两组患者就诊期间接受满意度调查，不愿接受调查的视为不满意（医院自行设计的满意度问卷调查表）。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，技术资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组医疗纠纷发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。实验组比对照组的满意度提高了13.6%，两组满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3 讨论
医院急诊科主要模式：（l）独立型：急诊科医护人员完全固定；（2）半独立型：急诊科有部分固定医护人员，其余由住院部医护人员定时轮换；（3）轮转型：急诊科无固定工作人员，各科负责各科急诊。急诊工作的特点：病情危急、不可预见性、疾病谱广、医疗纠纷多。相关文献报道，急诊科比医院其他科室更容易外发医疗纠纷，医疗风险更大，工作人员遭受职业暴力更频繁[2-5]。本院急诊科室属于半独立型，从上述研究结果可以看出，实行常规管理的时候医疗纠纷发生率达到2.30%，半年总共发生23起，平均每月就有3.8起医疗纠纷发生。目前医患关系紧张，患者对医疗服务要求高，对照组共有163例患者对服务不满意，满意度只有83.7%。当采用风险管理办法后本院急诊科医疗纠纷发生率明显下降，患者满意度明显提高。目前我国医疗安全管理的措施主要集中在医疗纠纷和医疗事故的处理上，对如何防范风险还未进行深入、系统的探讨[6]。 3.1 高风险原因分析 医疗技术是一把“双刃剑”，既可治病，又可能带来意想不到的后果[7]，即医疗是一个高风险行业，要预防风险发生，必须弄清楚风险危险因素。目前将急诊科风险，分为医疗风险和非医疗风险。本院急诊外科主要有3类高风险患者。（1）车祸伤：医疗风险，随着我国交通日益发达，交通事故的发生率呈上升趋势，车祸已成为对人类生命安全最大威胁[8]。此类患者受伤严重，常常为多发伤患者，容易误诊；患者伤情严重而致残疾，容易出现抢救无效死亡。从而导致患者及家属不理解，发生医疗纠纷。非医疗风险，由于车祸伤患者涉及第三方，容易出现经济纠纷，患者方可能因为经济原因和医院发生纠纷，第三方也因为经济问题和院方发生纠纷。（2）高坠伤：医疗风险，同样此类患者受伤严重，常常为多发伤患者，容易误诊；患者伤情严重而致残疾，容易出现抢救无效死亡，从而导致患者及家属不理解，发生医疗纠纷。非医疗风险，部分患者伤情严重，医疗花费大，部分患者无法负担巨额医疗费用，患者家属可能出现不能理解，发生医疗纠纷。（3）斗殴伤，医疗风险，斗殴患者，特别是斗殴所致刀刺伤，患者受伤严重，部分合并失血性休克，可能出现抢救无效死亡，此类患者大多数年纪较轻，患者家属一时无法理解，认为患者死亡是医方造成，从而出现纠纷。非医疗风险，此类患者存在第三方，当患者家属和第三方矛盾暂时无法解决时，可能将矛盾转移向医院。患者在斗殴过程中和斗殴后，情绪激动，容易出现脾气暴躁，对治疗不配合，从而引发医疗纠纷可能。
3.2 建立医院风险管理组织 首先医院领导层要充分认识到开展医院风险管理工作对于改善患者安全、减少医院额外资源消耗都是非常必要的。依靠发生差错和纠纷后的事后处理不仅无益于患者就诊，也会增加医院的经济支出，更会影响医院的声誉。条件成熟的可以单独设立医院风险管理科，条件不成熟的可以由医院办公室或者医务科牵头实施。本院急诊科成立风险管理急救组后医疗纠纷发生率明显下降，患者满意度明显提高。
3.3 急诊风险管理的制度保障及保障措施 考虑到各种不确定性与风险，制定各种策略去降低风险，从而形成一整套有效的风险管理制度并建立应对突发事件的快速反应体系。保障措施借鉴国外经验可以采用保险转移，保险转移指医院或医师以缴纳一定保险费为代价换取保险公司对其医疗风险承当风险责任，是医疗风险处理的高效方法和主要趋势[9]。
3.4 急诊科规避风险的管理策略
3.4.1 保证急诊流程畅通 保证急诊流程通畅需要做到以下几点：拥有高水平的医疗救护人员；提高护理工作规范化水平和临床护理技术操作能力；合理布局，简化就诊流程，缩短患者等待时间；充分的医患信息沟通和知情告知也是规避医疗风险的重要手段。
3.4.2 树立风险意识 目前，医患关系紧张，医疗过程中风险无时不在，必须随时具备风险意识，只有做到了这点，当风险来临的时候，才能从容不迫，冷静应对风险。可通过全科医学社区实践等形式的教育活动，使临床医生扩大知识面，增进沟通能力的同时，深入理解病患需求，为今后医疗工作中规避风险打下基础[10]。提高医护人员素质，强化职业道德意识，正确判断医疗风险，正确理解危机管理，危机永远与机遇并存，危机本身就蕴藏着机遇的成分，最成功的危机管理就是要将危机转化为获得成功的机遇。
3.5 重视风险管理 任何医疗机构都不可能免于各种各样的风险，尤其是医疗行业一旦出现问题，就会迅速影响到整个组织、行业的有序发展。风险固然具有突发性，但也是可以预防的；风险不能完全避免，但是可以通过一定的管理措施使风险降到最低。急诊科实施风险管理机制，实行风险管理能明显减低医疗纠纷发生率，提高患者满意度，是一种值得推广的管理方法。
参考文献
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[2] Ryan D， Maguire J. Aggression and violence-a problem in Irish Accident and Emergency departments？[J]. J Nurs Manag，2006，14（2）：106-115.
[3] Kowalenko T， Walters B L， Khare R K， et al. Workplace violence： a survey of emergency physicians in the state of Michigan[J]. Ann Emerg Med，2005，46（2）：142-147.
[4] May D D， Grubbs L M. The extent， nature， and precipitating factors of nurse assault among three groups of registered nurses in a regional medical center[J]. J Emerg Nurs，2002，28（1）：11-17.
[5] Henson B. Preventing interpersonal violence in emergency departments： practical applications of criminology theory[J]. Violence Vict，2010，25（4）：553-565.
[6]董恒进.医院管理学[M].上海：复旦大学出版社，2000：33-34.
[7]陈伟强，王晓杭.市场条件下医院新经营策略的探讨[J].中国医院，2005，9（2）：25.
[8]施建红.大批车祸伤员的急救护理[J].实用临床医药杂志：护理版，2009，5（1）：18.
[9]陈泳.医院经营战略选择的外部环境研究[J].中华医院管理杂志，2003，3（19）：80.
[10]印爱平，李会廷，胡承明，等.医学生全科医学社区教育研究与实践[J].医学与社会，2010，23（1）：92-94.
（收稿日期：2013-03-11） （本文编辑：王宇）