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摘要：目 的：探讨妊娠合并肾积水的临床诊断和治疗方法。方法： 回顾性分析 2008年1月--2014年6月确诊的11例妊娠合并肾积水患者的临床资料。其中8例为妊娠合并尿路结石（其中3例伴泌尿系感染），3例为未合并尿路结石。结果：11例中， 2例无症状发病，7例经观察和保守治疗症状缓解并至妊娠晚期成功分娩，1例予局麻下行患侧留置双J管至成功分娩，1例因个人原因于孕中期行中期引产后转至泌尿外科继续治疗。结论：妊娠合并肾积水诊断明确后其治疗要因具体情况而定，选择适合的治疗方法及时机十分重要。
关键词：妊娠;肾积水
Abstract： Objective：To evaluate the pathogenisis and effective therapentic manners for hydronephrosis during pregnancy.Methods：11 pregnant women with hydronephrosis were reviewed from January 2008 to June 2014.Among the 11 cases，8 cases were pregnancy with urinary stones，3 cases were pregnancy without urinary stones.Results：Renal colic was relieved and hydronephrosis was improved in all the pregnant women.10 cases were delivered of healthy babies after safe perinatal period.1 case terminated the pregnancy voluntarily for personal reason.Conclusions：The treatment should to be in specific circumstances after pregnancy with diagnosis of hydronephrosis clear.Select a suitable treatment metrod and timing is very important.
Keywords： pregnancy ，hydronephrosis
妊娠合并肾积水在临床中并不十分常见，妊娠期泌尿道结石的发生率约0.03-0.3%〔1〕，Parkland医院统计在186000次分娩中，合并肾石病的发生率为1：3300〔2〕。总结分析近6年来11例妊娠合并肾积水病例，治疗效果良好，总结汇报如下。
1 对象和方法
1.1 对象 妊娠合并轻至中度肾积水患者共11例，其中妊娠合并尿路结石（尿路结石组）为8例。患者年龄为25-39岁，既往有结石病史2例，反复发作入院治疗3例，此3例均有阵发性腹痛和（或）腰背痛伴恶心和（或）呕吐等症状，其中1例入院5次且每次均以发热伴腰痛为首发症状;肉眼血尿1例和镜下血尿2例;致病菌为大肠杆菌1例。（非尿路结石组）为3例， 患者年龄30-37岁，2例有阵发性腰腹痛伴恶心、呕吐等症状;1例发热性尿路感染，致病菌为大肠杆菌。
1.2 方法 11例均采用彩色多普勒B型超声进行诊断，均未用X线摄片。其中2例为意外发现肾积水（合并结石）而无自觉症状的患者，未给予任何治疗，对其进行严密随访，嘱其多饮水，至妊娠结束均未发病。对于仅有肾绞痛发作的患者，予解痉、镇痛、保胎等保守治疗。疼痛发作时，选用山莨菪碱、硝本地平解痉镇痛，黄体酮注射液不但有解痉作用还有保胎作用，效果显箸，使用安全。必要时加用少量度冷丁，症状缓解后严密随访。其中1例保守治疗效果欠佳，肾积水的程度加重，在局麻下行患侧留置双J管至成功分娩。对于同时伴有发热的患者，除进行解痉、镇痛、安胎等保守治疗外，可选用对孕妇和胎儿比较安全的广谱抗菌素控制感染，青霉素类或头孢类抗菌素首选，同时做尿细菌培养，待尿细菌培养及药敏实验结果回报后调整抗菌素。如所需用的抗菌素可能对孕妇或胎儿造成不良影响，则须权衡利弊后决定是否使用，必要时终止妊娠。
2 结果
11例患者中8例为妊娠合并尿路结石（其中3例伴泌尿系感染），3例为未合并尿路结石。2例无症状发病，1例因个人原因于孕中期行中期引产后转至泌尿外科继续治疗，7例经对症处理后症状缓解，因保守治疗效果欠佳而行膀胱镜下留置双J管1例。尿路结石组3例待妊娠结束后予以体外冲击波碎石。所有患者每4周复查 B超1次，至分娩后42天。无1例早产、流产，10例均随访至分娩，均顺利度过妊娠期及分娩期。婴儿未见畸形。
3 讨论
3.1 发病因素
泌尿道结石主要是由于机体代谢紊乱，如高血钙、高钙尿，内分泌失调，泌尿道感染有关。孕期雌激素水平相对较低，而孕激素水平升高，前者会使血钙升高。但由于妊娠期宫内胎儿发育，钙的需要量增加以及尿中保护性胶体的增加，从而有效的防止尿路结石的形成，因此妊娠合并泌尿道结石并不常见。但妊娠期肾积水发生率较正常人为高〔3〕，约30%，且易伴发泌尿系感染。除了常见的病因如结石、输尿管狭窄或发育不良、输尿管扭曲、结核之外，更多与妊娠期生理改变直接相关。
3.2 诊断
腹部超声波仍然是安全检查的首选方法，具有简便、费用低、反复可用，对孕妇和胎儿影响小的优点。超声虽能检出结石，但敏感性差，对超声能够检出的结石临床是不难做出诊断的。X线平片检查可以协助诊断，但由于X-ray对胎儿有致畸致癌的不良作用，故临床上能接受孕期射线检查风险的医师和家属极少。也有人对急性尿路梗阻患者作多普勒超声检查，对比治疗前后肾血管阻力的变化量，来帮助对输尿管结石的诊断〔4〕，但该方法在临床上并不常用。在临床上妊娠合并泌尿道结石需与急性阑尾炎、胆石症、胰腺炎等相鉴别。
3.3 治疗
妊娠合并肾积水首选保守治疗。因大多数病例的病因与妊娠生理改变有关，故通过保守治疗多数能得到缓解。有文献报道60%～70%上尿路结石可以通过保守治疗自行排出〔5〕。但有一部分病例是必须人为干预，并且把握好手术时机和恰当选择手术适应征显得更为重要。外科干预的指征是：①难以自行排出的肾盂、输尿管结石②进展的、伴有肾功能损害的妊娠期中、重度肾积水;③反复发作肾绞痛，保守治疗难以缓解的妊娠期肾积水。另外，如果妊娠期大于35周，虽然肾积水大于3cm，但肾功能损害不严重，也可以考虑等待观察，在分娩后才处理肾结石和肾积水〔6〕。对妊娠期肾积水病因的诊断， 在选择辅助检查措施时应特别慎重。由于放射线会给胎儿带来严重危害， 因此，通常所用的X线泌尿系平片、排泄性或逆行性尿路造影以及 CT 检查等都应禁忌。在保守治疗方面，可以嘱孕妇多饮水，饮水量每天大于2000ML，健侧侧卧位，根据症状选择解痉、镇痛、保胎等治疗手段。总之，妊娠合并肾积水的治疗应全面考虑妊娠期的一些特点，延长孕周，解除症状，确保母子平安的同时保护肾功能。
参考文献：
【1】张惜阴.实用妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2003：314-315.
【2】曹泽毅.中华妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2005：608
【3】王宪尧.中晚期妊娠肾窦分离的超声观察[J].实用妇科与产科杂志。1992，8（2）：278.
【4】陈文政，孙颖浩.妊娠期尿路结石的处理[J].中华泌尿外科杂志，2007，28：496—498.
【5】 Lewis D F，Robichaux A G 3rd，Jaekle R K，et a1.Urohhiasis in pergnancy outcome[J.].J Reprod Med，2003，48：28—32.
【6】黄小佳等.妊娠期肾积水的诊治 [J].临床泌尿外科杂志。2009，24（2）：118-120.
关键词：妊娠;肾积水
Abstract： Objective：To evaluate the pathogenisis and effective therapentic manners for hydronephrosis during pregnancy.Methods：11 pregnant women with hydronephrosis were reviewed from January 2008 to June 2014.Among the 11 cases，8 cases were pregnancy with urinary stones，3 cases were pregnancy without urinary stones.Results：Renal colic was relieved and hydronephrosis was improved in all the pregnant women.10 cases were delivered of healthy babies after safe perinatal period.1 case terminated the pregnancy voluntarily for personal reason.Conclusions：The treatment should to be in specific circumstances after pregnancy with diagnosis of hydronephrosis clear.Select a suitable treatment metrod and timing is very important.
Keywords： pregnancy ，hydronephrosis
妊娠合并肾积水在临床中并不十分常见，妊娠期泌尿道结石的发生率约0.03-0.3%〔1〕，Parkland医院统计在186000次分娩中，合并肾石病的发生率为1：3300〔2〕。总结分析近6年来11例妊娠合并肾积水病例，治疗效果良好，总结汇报如下。
1 对象和方法
1.1 对象 妊娠合并轻至中度肾积水患者共11例，其中妊娠合并尿路结石（尿路结石组）为8例。患者年龄为25-39岁，既往有结石病史2例，反复发作入院治疗3例，此3例均有阵发性腹痛和（或）腰背痛伴恶心和（或）呕吐等症状，其中1例入院5次且每次均以发热伴腰痛为首发症状;肉眼血尿1例和镜下血尿2例;致病菌为大肠杆菌1例。（非尿路结石组）为3例， 患者年龄30-37岁，2例有阵发性腰腹痛伴恶心、呕吐等症状;1例发热性尿路感染，致病菌为大肠杆菌。
1.2 方法 11例均采用彩色多普勒B型超声进行诊断，均未用X线摄片。其中2例为意外发现肾积水（合并结石）而无自觉症状的患者，未给予任何治疗，对其进行严密随访，嘱其多饮水，至妊娠结束均未发病。对于仅有肾绞痛发作的患者，予解痉、镇痛、保胎等保守治疗。疼痛发作时，选用山莨菪碱、硝本地平解痉镇痛，黄体酮注射液不但有解痉作用还有保胎作用，效果显箸，使用安全。必要时加用少量度冷丁，症状缓解后严密随访。其中1例保守治疗效果欠佳，肾积水的程度加重，在局麻下行患侧留置双J管至成功分娩。对于同时伴有发热的患者，除进行解痉、镇痛、安胎等保守治疗外，可选用对孕妇和胎儿比较安全的广谱抗菌素控制感染，青霉素类或头孢类抗菌素首选，同时做尿细菌培养，待尿细菌培养及药敏实验结果回报后调整抗菌素。如所需用的抗菌素可能对孕妇或胎儿造成不良影响，则须权衡利弊后决定是否使用，必要时终止妊娠。
2 结果
11例患者中8例为妊娠合并尿路结石（其中3例伴泌尿系感染），3例为未合并尿路结石。2例无症状发病，1例因个人原因于孕中期行中期引产后转至泌尿外科继续治疗，7例经对症处理后症状缓解，因保守治疗效果欠佳而行膀胱镜下留置双J管1例。尿路结石组3例待妊娠结束后予以体外冲击波碎石。所有患者每4周复查 B超1次，至分娩后42天。无1例早产、流产，10例均随访至分娩，均顺利度过妊娠期及分娩期。婴儿未见畸形。
3 讨论
3.1 发病因素
泌尿道结石主要是由于机体代谢紊乱，如高血钙、高钙尿，内分泌失调，泌尿道感染有关。孕期雌激素水平相对较低，而孕激素水平升高，前者会使血钙升高。但由于妊娠期宫内胎儿发育，钙的需要量增加以及尿中保护性胶体的增加，从而有效的防止尿路结石的形成，因此妊娠合并泌尿道结石并不常见。但妊娠期肾积水发生率较正常人为高〔3〕，约30%，且易伴发泌尿系感染。除了常见的病因如结石、输尿管狭窄或发育不良、输尿管扭曲、结核之外，更多与妊娠期生理改变直接相关。
3.2 诊断
腹部超声波仍然是安全检查的首选方法，具有简便、费用低、反复可用，对孕妇和胎儿影响小的优点。超声虽能检出结石，但敏感性差，对超声能够检出的结石临床是不难做出诊断的。X线平片检查可以协助诊断，但由于X-ray对胎儿有致畸致癌的不良作用，故临床上能接受孕期射线检查风险的医师和家属极少。也有人对急性尿路梗阻患者作多普勒超声检查，对比治疗前后肾血管阻力的变化量，来帮助对输尿管结石的诊断〔4〕，但该方法在临床上并不常用。在临床上妊娠合并泌尿道结石需与急性阑尾炎、胆石症、胰腺炎等相鉴别。
3.3 治疗
妊娠合并肾积水首选保守治疗。因大多数病例的病因与妊娠生理改变有关，故通过保守治疗多数能得到缓解。有文献报道60%～70%上尿路结石可以通过保守治疗自行排出〔5〕。但有一部分病例是必须人为干预，并且把握好手术时机和恰当选择手术适应征显得更为重要。外科干预的指征是：①难以自行排出的肾盂、输尿管结石②进展的、伴有肾功能损害的妊娠期中、重度肾积水;③反复发作肾绞痛，保守治疗难以缓解的妊娠期肾积水。另外，如果妊娠期大于35周，虽然肾积水大于3cm，但肾功能损害不严重，也可以考虑等待观察，在分娩后才处理肾结石和肾积水〔6〕。对妊娠期肾积水病因的诊断， 在选择辅助检查措施时应特别慎重。由于放射线会给胎儿带来严重危害， 因此，通常所用的X线泌尿系平片、排泄性或逆行性尿路造影以及 CT 检查等都应禁忌。在保守治疗方面，可以嘱孕妇多饮水，饮水量每天大于2000ML，健侧侧卧位，根据症状选择解痉、镇痛、保胎等治疗手段。总之，妊娠合并肾积水的治疗应全面考虑妊娠期的一些特点，延长孕周，解除症状，确保母子平安的同时保护肾功能。
参考文献：
【1】张惜阴.实用妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2003：314-315.
【2】曹泽毅.中华妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2005：608
【3】王宪尧.中晚期妊娠肾窦分离的超声观察[J].实用妇科与产科杂志。1992，8（2）：278.
【4】陈文政，孙颖浩.妊娠期尿路结石的处理[J].中华泌尿外科杂志，2007，28：496—498.
【5】 Lewis D F，Robichaux A G 3rd，Jaekle R K，et a1.Urohhiasis in pergnancy outcome[J.].J Reprod Med，2003，48：28—32.
【6】黄小佳等.妊娠期肾积水的诊治 [J].临床泌尿外科杂志。2009，24（2）：118-120.