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摘要：护理记录是护理人员对患者病情觀察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研管理及法律上的重要资料。在基层医院，由于护士学历层次较低及护理队伍老化，在护理记录书写过程中常出现一些问题。现在医患关系日趋紧张，医疗纠纷逐年增多。为适应当前形势的需要，防范医疗纠纷的发生，规范的书写护理记录显得尤为重要。对存在的问题提出改进措施，以提高护士书写护理记录的能力，加强护理人员法律观念及法律意识，降低医疗护理风险，防范医疗纠纷。
关键词：护理记录；问题； 对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0162-01
1 护理记录存在的主要问题
1.1 表格未发挥作用。能用字母代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于"病情变化、护理措施及效果"栏。已在表格内用字母代码体现的内容在"病情变化、护理措施及效果"栏重复书写。
1.2 专科特点体现不够。如一位右股骨颈骨折病人，病人入院后的第一次护理记录仅有生命体征及一般情况，而无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。
1.3 缺乏必要的观察记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察表现。气管插管、静脉置管术毕未观察并记录插管深度。
1.4 护理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施；一位79岁重度贫血患者，未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施。
1.5 措施依据不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg, 21:22患者诉头痛，护士未给患者测血压，直接遵循医嘱给蒙诺1片口服。
1.6 不符合实情或不合乎规范。非抢救病人临时医嘱执行时间与医嘱开出时间为同一时间；记录时间与执行时间不一致。如临时医嘱体现11-8-15:00立即执行西地兰0.4mg静推，而护理记录却为"11-8-13:00予西地兰0.4mg静推"，如发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情得不到有效控制而导致患者死亡。
1.7 将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如"遵循医嘱给硝酸甘油10mg加入液体静点"，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代注意事项。
1.8 医护记录不一致。如一位阑尾炎患者入院方式医生记录为 "轮椅"，而护理记录为"步入"；还有死亡、抢救时间与医生记录不一致。
1.9 重要护理操作未体现关键步骤。如：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查盘旋口中，验证是否插入胃中等关键环节。
1.10 护理记录不全面。躁动患者未体现安全保护措施、观察内容及相关健康宣教。
1.11 不能体现真实性。在检查中发现护理记录一人重抄，多人签名，补改护理记录，出现缺什、补什么，按自己的需要修改护理记录，一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，且有代签名等现象。
1.12 护理记录缺失。护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的记录。手术患者当天及术后应连续3天记录，发现手术当天三班有记录，后两天却无记录。
1.13 护理记录欠连续性。如病人16:40pm高热给予物理降温，小夜班及大夜班无连续监测体温的记录和护理措施，只在体温单上显示体温的变化。
1.14 护理记录未体现转出及转入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加剧伴有高热，经外科会诊，诊断为阑尾炎，需急诊手术，只在病情变化护理措施栏记录了病情变化，未记录转出妇科及转入外科情况。
1.15 漏项。护理记录漏项常见的问题有：如护理级别、诊断等。
1.16 语言不规范，字迹潦草，难于辨认，逻辑性差，涂改一篇超过三处。
2 提高护理记录书写质量的措施
2.1 加强学习与培训:加强专业理论知识的学习与培训，定期组织全体护理人员学习护理文书内容，使其掌握标准。加强专业知识学习和语言文字的书写基本功训练。
2.2 学习医疗法律法规相关知识，规范护理行为及自我保护意识。护理部应开展护士法律知识教育，组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》，使护士认识到依法行医、规范操作的重要性，认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性，增强责任感，提高护理人员的法律、自律和职业规范意 识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写。
2.3 加强护理记录质量的监控，分层管理，层层把关。 为落实环节质量控制，由护理部、病区护士长和护理质控员组成三级质控体系。护理质控员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。护理部将发现的问题反馈到各病区护士长处，由护士长逐一落实并纠正，对存在的共性问题在护士长例会上提出，共同讨论，制定出相应的统一标准，提出可行性改进措施。同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书核查本，有病案护士对每一份准备归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不予归档。
2.4 建立护理记录问题登记本，于绩效工资相关。 科室内建立质量控制登记本，质控员将每次对护理记录质控的情况按不同的项目登记，并报告护士长，护士长利用晨会向全科室护士通报质控情况，并进行总结分析，对存在的问题组织全科护士进行讨论，并予以纠正。护理部每月做一次统计，按规定进行奖惩，和每月绩效工资挂钩。
2.5 加强医护沟通与合作。质量控制要求护理记录对患者的护理过程、措施与医生保持一致，促使医护加强沟通与合作及时为医生提供准确信息，使医生对护士工作的满意度有明显提高。
3 小结
护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中有些护士护理措施已执行，却未及时记录或忘记记录，有的因业务知识不扎实而遗漏主要信息或不知如何具体描述。因此护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精准。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主管能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面提高。能从法律角度思考问题，加强自我保护意识，预防护患纠纷。
参考文献
[1] 《护理文书书写基本规范》主编凌云霞 杨顺秋.P185-189北京:军事医学科学出版社，2010.2.
关键词：护理记录；问题； 对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0162-01
1 护理记录存在的主要问题
1.1 表格未发挥作用。能用字母代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于"病情变化、护理措施及效果"栏。已在表格内用字母代码体现的内容在"病情变化、护理措施及效果"栏重复书写。
1.2 专科特点体现不够。如一位右股骨颈骨折病人，病人入院后的第一次护理记录仅有生命体征及一般情况，而无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。
1.3 缺乏必要的观察记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察表现。气管插管、静脉置管术毕未观察并记录插管深度。
1.4 护理措施不到位：一位患者的WBC1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施；一位79岁重度贫血患者，未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施。
1.5 措施依据不充分。一位患者18:00BP180/100mmHg, 21:22患者诉头痛，护士未给患者测血压，直接遵循医嘱给蒙诺1片口服。
1.6 不符合实情或不合乎规范。非抢救病人临时医嘱执行时间与医嘱开出时间为同一时间；记录时间与执行时间不一致。如临时医嘱体现11-8-15:00立即执行西地兰0.4mg静推，而护理记录却为"11-8-13:00予西地兰0.4mg静推"，如发生医疗纠纷可引申为护士没有及时给药，病情得不到有效控制而导致患者死亡。
1.7 将医嘱作为护理措施，而缺乏对药物效果和不良反应的观察。如"遵循医嘱给硝酸甘油10mg加入液体静点"，而无血压监测及静脉滴注该药时应向患者交代注意事项。
1.8 医护记录不一致。如一位阑尾炎患者入院方式医生记录为 "轮椅"，而护理记录为"步入"；还有死亡、抢救时间与医生记录不一致。
1.9 重要护理操作未体现关键步骤。如：鼻饲患者，只记录插入胃管长度，未检查盘旋口中，验证是否插入胃中等关键环节。
1.10 护理记录不全面。躁动患者未体现安全保护措施、观察内容及相关健康宣教。
1.11 不能体现真实性。在检查中发现护理记录一人重抄，多人签名，补改护理记录，出现缺什、补什么，按自己的需要修改护理记录，一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，且有代签名等现象。
1.12 护理记录缺失。护士执行了危重患者护理的医嘱，却没有记载危重患者的记录。手术患者当天及术后应连续3天记录，发现手术当天三班有记录，后两天却无记录。
1.13 护理记录欠连续性。如病人16:40pm高热给予物理降温，小夜班及大夜班无连续监测体温的记录和护理措施，只在体温单上显示体温的变化。
1.14 护理记录未体现转出及转入。一位附件炎患者2-8-16:30入院，2-9-4:30腹痛加剧伴有高热，经外科会诊，诊断为阑尾炎，需急诊手术，只在病情变化护理措施栏记录了病情变化，未记录转出妇科及转入外科情况。
1.15 漏项。护理记录漏项常见的问题有：如护理级别、诊断等。
1.16 语言不规范，字迹潦草，难于辨认，逻辑性差，涂改一篇超过三处。
2 提高护理记录书写质量的措施
2.1 加强学习与培训:加强专业理论知识的学习与培训，定期组织全体护理人员学习护理文书内容，使其掌握标准。加强专业知识学习和语言文字的书写基本功训练。
2.2 学习医疗法律法规相关知识，规范护理行为及自我保护意识。护理部应开展护士法律知识教育，组织护士学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》，使护士认识到依法行医、规范操作的重要性，认识到护理记录在举证责任倒置中的重要性，增强责任感，提高护理人员的法律、自律和职业规范意 识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写。
2.3 加强护理记录质量的监控，分层管理，层层把关。 为落实环节质量控制，由护理部、病区护士长和护理质控员组成三级质控体系。护理质控员每天查，护士长每周查，护理部不定期查，做到全面质量控制。护理部将发现的问题反馈到各病区护士长处，由护士长逐一落实并纠正，对存在的共性问题在护士长例会上提出，共同讨论，制定出相应的统一标准，提出可行性改进措施。同时，为了落实终末质量控制，建立归档病历护理文书核查本，有病案护士对每一份准备归档的护理文书认真检查登记，统计护理文书合格率，做到不合格的护理文书不予归档。
2.4 建立护理记录问题登记本，于绩效工资相关。 科室内建立质量控制登记本，质控员将每次对护理记录质控的情况按不同的项目登记，并报告护士长，护士长利用晨会向全科室护士通报质控情况，并进行总结分析，对存在的问题组织全科护士进行讨论，并予以纠正。护理部每月做一次统计，按规定进行奖惩，和每月绩效工资挂钩。
2.5 加强医护沟通与合作。质量控制要求护理记录对患者的护理过程、措施与医生保持一致，促使医护加强沟通与合作及时为医生提供准确信息，使医生对护士工作的满意度有明显提高。
3 小结
护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中有些护士护理措施已执行，却未及时记录或忘记记录，有的因业务知识不扎实而遗漏主要信息或不知如何具体描述。因此护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精准。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主管能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面提高。能从法律角度思考问题，加强自我保护意识，预防护患纠纷。
参考文献
[1] 《护理文书书写基本规范》主编凌云霞 杨顺秋.P185-189北京:军事医学科学出版社，2010.2.