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【中图分类号】R223.11【文献标识码】A【文章编号】1632-5281(2015)4
东垣高徒王好古,浸淫仲景之学几十年,然不可解,后得东垣指授,发挥仲景阴证之理,发明扶阳心法,为后世喻昌所宗,又为“火神”鼻祖。其将东垣所传,条例编辑成《此事难知》,文意深奥,却不为后世学《伤寒》者所重视。东垣学本《内》《难》,善治内伤,为海内共知,然其立法处方则效仿仲景,人多不能知。下面从理法上,详细剖析,以为学东垣之前导与基石。
《灵枢·营卫会生》云:“太阳主外,太阴主内。”故六淫外邪客体则太阳先当之,而饮食劳倦、七情内伤则太阴脾土先当之。《素问·太阴阳明论》云:“饮食不节,起居不时者,阴受之……阴受之,则人五脏……人五脏,则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠游。”膜满闭塞,即胸脘胀满不通也,胀满不通则食不下,食不下而强食则易吐;其闭塞不通,不通则痛;因脾不能运化水湿,故肠中水湿杂居,而下为飧泄,久为肠游。此与仲景之“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,岂非若合符节?而东垣则云:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。”此又与《素问·太阴阳明论》中“脾病而四支不用,何也?岐伯日:四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”互相发明。
然东垣所论与仲景未能全合,为何?以仲景论伤寒,首起于太阳,邪气传经至太阴,从腑人脏,已为极重之病,故有上逆下泻、痞隔不通之症;而东垣论内伤,首发于太阴脾土,其始病在经,不过脾不健运而水谷不化、清阳不升而已。是当补脾胃之气,使脾胃健旺,则少阳之气升发,而太阳阳明之气自足,以少阳三焦为元气之别使,步}通腠理,内连脏腑也。《内外伤辨惑论》云:“胃气者,荣气也,卫气也,谷气也,清气也,资少阳生发之气也。人之真气衰旺,皆在饮食入胃,胃和则谷气上升。谷气者,升腾之气也,乃足少阳胆、手少阳元气始发,生长万化之别名也。”故若脾胃不足,则清气不升,阳气不能充于上,以致精神困倦,怠惰嗜卧,所谓阳气者,若天与日,以其精则养神也;脾土居中,主灌溉四旁,故脾虚则阳气不能充实于四肢,而四肢乏力;清阳不升则津液亦不能从而上行,水湿流注肠间故大便泄泻;脾病久而清阳不升,浊邪反填塞上焦,以致胸膈痞满,饮食不下,大便泄泻,一如仲景所述太阴病,又为必然之理。然仲景所论为寒邪内客,此则为虚寒,非为实邪,故治法亦有不同。
如薛立斋衣钵东垣,治“一妇人,性沉静多虑,胸膈不利,饮食少思,腹胀吞酸,面色青黄,用疏利之剂。余日:此脾虚痞满,当益胃气。不信,仍用之,胸膈果满,饮食愈少,余以调中益气加香砂、炮姜渐愈,后以六君、芎、归、贝母、桔梗、炮姜而愈”。又,“一妇人,吞酸暖腐,呕吐痰涎,面色纯白,或用二陈、黄连、枳实之类,加发热作渴,肚腹胀满。余日:此脾胃亏损,末传寒中。不信,仍作火治,肢体肿胀如蛊,余以六君加附子、木香治之,胃气渐醒,饮食渐进,虚火归经,又以補中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏,兼服痊愈”。以上两案,其见症与伤寒太阴相似,然仲景所论在于寒邪内陷脾胃,是以逐邪为主,故少用补药;所治起于内伤,故少用攻伐。
本为脾胃气虚,又被寒凉伤中,或劳役不节,则与伤寒太阴病进而变少阴病类似,如薛立斋《内科摘要》所记“一上舍,呕吐痰涎,发热作渴,胸膈痞满,或用清气化痰降火,前症益甚,壤涎自出。余日:呕吐痰涎,胃气虚寒;发热作渴,胃不生津;胸膈痞满,脾气虚弱。须用参、芪、归、术之类,温补脾胃,生发阳气,诸病自退。彼不信,仍服前药,虚症悉至,复请治。余日:饮食不入,呃逆不绝,泄泻,腹痛,手足逆冷,是谓五虚;烦热作渴,虚阳越于外也;脉洪大,脉欲绝也;死期迫矣。或日,若然,殒于日乎,夜乎?余日:脉洪大,当殒于昼。果然。”此处之“饮食不入,呃逆不绝,泄泻,腹痛,手足逆冷”,岂非少阴厥阴之死证乎?以此而观,东垣依《内经》之理,变仲景之外感而为内伤,岂非有功于岐伯、仲圣。
考其学术渊源,中医学至元末朱丹溪时,丹溪舍弃了五运六气作为说解医理的工具,而代之以更直接的脏腑、经络、阴阳等辨证思想以指导临床,这一学术思想凭借着朱丹溪及其众多著名弟子,在当时产生了巨大影响力,迅速且广泛的传播,以至于后之学者无不受此影响。而在此之前,刘河问执五运六气以辨胶泥《局方》之弊,张元素、李东垣则继之,他们将五运六气深刻的哲学思想引入了处方用药之中,使得中医理论有了空前的提高,也使中医的理法方药逐渐走向成熟。如我们熟悉的九味羌活汤,其中羌活人太阳,白芷入阳明,黄芩人少阳,苍术人太阴,细辛人少阴,川芎人厥阴,和以甘草,润以地黄,使以防风,观六经何部为病,则以何药为君,轻轻拨动气机,则六经流动,正如六气循行,自不停息也。又如升阳散火汤,治男子、妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手。李东垣谓“此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土”,火郁则发之。故用人参、芍药、生甘草、炙甘草补脾益阴泻火:更用柴胡从太阴引出少阳,葛根、升麻从太阴引出阳明;羌活、独活、防风则开太阳,使引入阳明、少阳之邪气得以宣泄。此种用法思维,正为拨动人身气机,使六气循环如常而无郁遏,则体自不病也,其法与小柴胡汤相似,可谓善师仲景。
后世不知东垣之学以五运六气为体,宗仲景,法六经,更不推饮食劳役首发太阴,内伤于脾,太阴病则少阴不得枢转,而为少阴病之渐,是对东垣常言之“阴火乘其土位”,“或至而不至,是谓不及”,“火不能生土”等句,当面错过,而又争讼不休,终失东垣脾胃学说之真意。故东垣之学虽流行宇内,不过推举为一家之学,甚或为无知者诋毁,此真为可叹之事。
东垣高徒王好古,浸淫仲景之学几十年,然不可解,后得东垣指授,发挥仲景阴证之理,发明扶阳心法,为后世喻昌所宗,又为“火神”鼻祖。其将东垣所传,条例编辑成《此事难知》,文意深奥,却不为后世学《伤寒》者所重视。东垣学本《内》《难》,善治内伤,为海内共知,然其立法处方则效仿仲景,人多不能知。下面从理法上,详细剖析,以为学东垣之前导与基石。
《灵枢·营卫会生》云:“太阳主外,太阴主内。”故六淫外邪客体则太阳先当之,而饮食劳倦、七情内伤则太阴脾土先当之。《素问·太阴阳明论》云:“饮食不节,起居不时者,阴受之……阴受之,则人五脏……人五脏,则膜满闭塞,下为飧泄,久为肠游。”膜满闭塞,即胸脘胀满不通也,胀满不通则食不下,食不下而强食则易吐;其闭塞不通,不通则痛;因脾不能运化水湿,故肠中水湿杂居,而下为飧泄,久为肠游。此与仲景之“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,岂非若合符节?而东垣则云:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。”此又与《素问·太阴阳明论》中“脾病而四支不用,何也?岐伯日:四支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”互相发明。
然东垣所论与仲景未能全合,为何?以仲景论伤寒,首起于太阳,邪气传经至太阴,从腑人脏,已为极重之病,故有上逆下泻、痞隔不通之症;而东垣论内伤,首发于太阴脾土,其始病在经,不过脾不健运而水谷不化、清阳不升而已。是当补脾胃之气,使脾胃健旺,则少阳之气升发,而太阳阳明之气自足,以少阳三焦为元气之别使,步}通腠理,内连脏腑也。《内外伤辨惑论》云:“胃气者,荣气也,卫气也,谷气也,清气也,资少阳生发之气也。人之真气衰旺,皆在饮食入胃,胃和则谷气上升。谷气者,升腾之气也,乃足少阳胆、手少阳元气始发,生长万化之别名也。”故若脾胃不足,则清气不升,阳气不能充于上,以致精神困倦,怠惰嗜卧,所谓阳气者,若天与日,以其精则养神也;脾土居中,主灌溉四旁,故脾虚则阳气不能充实于四肢,而四肢乏力;清阳不升则津液亦不能从而上行,水湿流注肠间故大便泄泻;脾病久而清阳不升,浊邪反填塞上焦,以致胸膈痞满,饮食不下,大便泄泻,一如仲景所述太阴病,又为必然之理。然仲景所论为寒邪内客,此则为虚寒,非为实邪,故治法亦有不同。
如薛立斋衣钵东垣,治“一妇人,性沉静多虑,胸膈不利,饮食少思,腹胀吞酸,面色青黄,用疏利之剂。余日:此脾虚痞满,当益胃气。不信,仍用之,胸膈果满,饮食愈少,余以调中益气加香砂、炮姜渐愈,后以六君、芎、归、贝母、桔梗、炮姜而愈”。又,“一妇人,吞酸暖腐,呕吐痰涎,面色纯白,或用二陈、黄连、枳实之类,加发热作渴,肚腹胀满。余日:此脾胃亏损,末传寒中。不信,仍作火治,肢体肿胀如蛊,余以六君加附子、木香治之,胃气渐醒,饮食渐进,虚火归经,又以補中益气加炮姜、木香、茯苓、半夏,兼服痊愈”。以上两案,其见症与伤寒太阴相似,然仲景所论在于寒邪内陷脾胃,是以逐邪为主,故少用补药;所治起于内伤,故少用攻伐。
本为脾胃气虚,又被寒凉伤中,或劳役不节,则与伤寒太阴病进而变少阴病类似,如薛立斋《内科摘要》所记“一上舍,呕吐痰涎,发热作渴,胸膈痞满,或用清气化痰降火,前症益甚,壤涎自出。余日:呕吐痰涎,胃气虚寒;发热作渴,胃不生津;胸膈痞满,脾气虚弱。须用参、芪、归、术之类,温补脾胃,生发阳气,诸病自退。彼不信,仍服前药,虚症悉至,复请治。余日:饮食不入,呃逆不绝,泄泻,腹痛,手足逆冷,是谓五虚;烦热作渴,虚阳越于外也;脉洪大,脉欲绝也;死期迫矣。或日,若然,殒于日乎,夜乎?余日:脉洪大,当殒于昼。果然。”此处之“饮食不入,呃逆不绝,泄泻,腹痛,手足逆冷”,岂非少阴厥阴之死证乎?以此而观,东垣依《内经》之理,变仲景之外感而为内伤,岂非有功于岐伯、仲圣。
考其学术渊源,中医学至元末朱丹溪时,丹溪舍弃了五运六气作为说解医理的工具,而代之以更直接的脏腑、经络、阴阳等辨证思想以指导临床,这一学术思想凭借着朱丹溪及其众多著名弟子,在当时产生了巨大影响力,迅速且广泛的传播,以至于后之学者无不受此影响。而在此之前,刘河问执五运六气以辨胶泥《局方》之弊,张元素、李东垣则继之,他们将五运六气深刻的哲学思想引入了处方用药之中,使得中医理论有了空前的提高,也使中医的理法方药逐渐走向成熟。如我们熟悉的九味羌活汤,其中羌活人太阳,白芷入阳明,黄芩人少阳,苍术人太阴,细辛人少阴,川芎人厥阴,和以甘草,润以地黄,使以防风,观六经何部为病,则以何药为君,轻轻拨动气机,则六经流动,正如六气循行,自不停息也。又如升阳散火汤,治男子、妇人四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困,热如燎,扪之烙手。李东垣谓“此病多因血虚而得之。或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土”,火郁则发之。故用人参、芍药、生甘草、炙甘草补脾益阴泻火:更用柴胡从太阴引出少阳,葛根、升麻从太阴引出阳明;羌活、独活、防风则开太阳,使引入阳明、少阳之邪气得以宣泄。此种用法思维,正为拨动人身气机,使六气循环如常而无郁遏,则体自不病也,其法与小柴胡汤相似,可谓善师仲景。
后世不知东垣之学以五运六气为体,宗仲景,法六经,更不推饮食劳役首发太阴,内伤于脾,太阴病则少阴不得枢转,而为少阴病之渐,是对东垣常言之“阴火乘其土位”,“或至而不至,是谓不及”,“火不能生土”等句,当面错过,而又争讼不休,终失东垣脾胃学说之真意。故东垣之学虽流行宇内,不过推举为一家之学,甚或为无知者诋毁,此真为可叹之事。