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【中图分类号】R473.7【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的： 探讨实施唤醒麻醉下语言功能区病灶切除术病人围手术期护理，对语言功能区手术患者的手术疗效的影响。方法： 对26例语言功能区病灶切除术患者进行唤醒麻醉下开颅手术，神经外科负责护士在术前对患者做好术前护理，术中配合医生，麻醉中做好唤醒麻醉下语言对话的配合及术后进行康复护理。结果： 26例患者均安全渡过围手术期并顺利恢复，取得了良好治疗效果。结论： 通过负责护士对围手术期实施细心全程的护理，使唤醒麻醉下的脑语言功能区手术顺利实施，最大限度切除脑功能区肿瘤，减少致残率，提高病人生活质量。
【关键词】语言功能区；唤醒麻醉；围手术期；负责护士；护理
【Abstract】Objective： to study the effect of the surgical nursing to the awakecraniot- omy for nidus in language cortex. Methods： 26 cases of language function lesion und- erwentawake craniotomy surgery. Perioperative nursing was performed byneurosur- gical specialist nurses. Result： All of 26 patients underwent the procedure safely and recovered well. Conclusion： Thorough perioperative nursing is an important part of awake craniotomy for nidus in language cortex.
【Key words】Language area； Awake anesthesia； Operation cooperation； Intensive care
语言是人类生存和生活中非常重要的脑功能之一，因手术原因而造成病人语言障碍经常困扰临床，难以被医师和患者所接受，随着社会的进步和人们对手术后生活质量的要求日益提高，神经外科手术已从传统的解剖学模式向现代解剖学-功能模式转变。唤醒麻醉下在尽可能保护脑功能的同时最大限度切除脑功能区肿瘤，减少致残率，提高病人生活质量[1]。昆明医科大学第二附属医院于2011年8月至2013年5月对26例语言功能区病灶患者在唤醒麻醉下行手术治疗，神经外科结合开展优质护理，负责护士护士于术前、术中、术后全程护理，现将护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年8月至2013年5月18例患者，其中男17例，女9例，年龄32-58岁，均为右利手（aphasia battery of Chinese，ABC标准），术前行CT及MRI检测，影像学诊断提示语言功能区占位（其中临近Broca区12例，临近Wernicke区6例），主要症状为颅内高压、癫痫、及局灶性神经功能受损。术后病理明确诊断，其中胶质瘤17例，海绵状血管瘤6例，动静脉畸形3例。
1.2 方法
本组均为全麻术中唤醒技术成功患者，通过术前的健康宣教及训练，手术经面罩通气给氧，丙泊酚全身麻醉（保留自主呼吸），舒芬太尼镇痛，利多卡因头皮局麻，切开硬脑膜显露大脑皮层后停丙泊酚，唤醒患者，在给予皮层直接电刺激的同时，通过语言测试和观察肢体活动情况，用于大脑皮质功能定位，或在切除大脑皮质功能区病灶时监测可能损伤的功能区，可最大限度地保护脑功能。[2-3]病灶切除后缝合硬膜前再给丙泊酚使患者入睡，关颅。
1.3 结果
26例患者应用唤醒麻醉方式顺利完成手术。其中2例术中癫痫发作，给予无菌冰盐水湿敷及抗癫痫药物积极处理，顺利完成手术。术后19例神经功能未受影响或较术前有所改善，4例短期功能障碍，3例为轻度功能障碍。术后3例癫痫局部发作病例，积极处理后控制。住院间无死亡病例。全部患者术后无痛苦回忆。
2. 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教
手术对于患者是一种严重的心理应激，不仅有身体的创伤性刺激，而且会产生一定的心理反应，严重的消极心理反应可直接影响手术效果并增加并发症的发生率，尤其是在唤醒麻醉状态下，患者会担心能否耐受疼痛等情况。因此，一旦手术医师确定患者适宜行术中唤醒麻醉，责任护士要参加并听取术前讨论时的手术要点和护理特别注意事项，并用简洁语言向病人讲解唤醒麻醉下开颅手术的目的和主要步骤，解释该手术的创新性及成功病例和医生手术的成熟的手术方法，如手术中唤醒恢复知觉，需要按医生指令回答对话和完成动作、识图等配合事项，达到最大程度避免语言功能区受损。告知病人尽管恢复知觉，但仍继续使用镇痛等药物，以确保手术无疼痛；通過术前的详细介绍，消除病人的思想顾虑，调动病人主动配合治疗的积极性。增强患者战胜疾病的信心。
2.1.2术前准备
责任护士向患者详细讲解术中的配合方式，让患者模拟并掌握术中画片的命名、连续计数和指令性语言训练的语言功能监测方法。将收集的约50幅病人认识的日常生活中经常见到的动物、植物、生活用品的画片，利用平板电脑进行连续播放，每张画片播放间隔6s，训练病人熟练识别图片，并跟着图片播放速度不断描述成完整语句（如：这是一棵大树）；教会病人0-100连续均匀计数，每个数之间间隔2秒。利于术前、术中进行语音、语调、语速变化比对，避免因非手术因素的干扰引起术中功能区监测时判断失误。训练患者用肢体语言正确同答提问，如动一动左脚趾、抬一抬右腿，以确保定位准确[4]。为保证术中患者的监测效果，所以在术前晚可给予地西泮片口服诱导睡眠。手术需要患者完全清醒配合，所以不必给予常规全麻手术时的术前药，如苯巴比妥钠、阿托品等，以防出现意识朦胧、精神不振或口渴不适等，而影响手术过程。 2.2 术中配合
病人取侧卧或半侧卧位，健侧在下，安装头架，头、颈部保持轴位并固定。消毒结束撕掉眼贴、取下塞耳朵的棉球，以免影响唤醒的交流，责任护士握住病人的手，仔细查看肢体活动反应，缓解病人在术中被唤醒后的心理压力，稳定情绪，避免病人出现燥动。
手术中病人要经历“睡眠-清醒-睡眠”3个阶段，需监测病人意识、准确识别病人反馈信息。因此当唤醒患者后开始语言中枢监测，责任护士握住患者的手，以大声清晰的口齿与患者交流并集中精力听取并区别患者的语言表述情况。重复行术前训练内容：术中画片命名、连续计数和指令性语言，并与术前比较，如若出现语言表述超时、命名有误、语言混乱、甚至出现发声变化等现象异常能较早、较准确的做出评判并汇报手术医生，避免手术时伤及该言语功能区。术中若电刺激突然引发癫痫情况，责任护士即刻进行妥善保护，防止摔伤、碰伤。时刻关注患者动态变化，及时做出反应，当好医生和病人之间的信使，保证手术安全、顺利地完成。
2.3 术后护理
2.3.1体位护理：
全麻未醒者取平卧位头偏向一侧，病人清醒后取头高脚低位，将床头抬高15°-30°，便于静脉回流，降低颅内压。
2.3.2病情观察：
术后所有病人于神外重症监护室严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，病情平稳复查头颅CT无特殊异常后遵医嘱转入普通病房护理。
2.3.3加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅；持续低流量吸氧；生理盐水雾化吸入湿化气道。
2.3.4切口和引流管的护理：
术后严密观察患者切口渗血、渗液情况，若渗液过多时及时通知医生处理。本组1例术后第1天引流出500ml淡红色液，经CT检查示脑肿胀，轻度脑疝形成，经脱水治疗后，患者康复出院。
2.3.5严密观察患者语言功能变化：
术后必须通过鼓励患者说话、写字或辨认物品等方法严密观察患者的语言功能。本组1例病人术中言语检测正常，术后出现短暂的运动性失语及失写，行CT检查示脑肿胀，予加强脱水治疗及康复训练第6天能说出完整语句和书写姓名，两周后患者语言功能达到术前效果。
2.3.6消化道护理：
术后6h后若无特殊即可少量进流食；术后数天内以半流食为主；卧床期间鼓励患者食香蕉、含纤维多的蔬菜等防止便秘。
2.3.7心理护理：
患者病灶切除手术过程中为完全清醒状态，术后心理上或多或少仍有胆怯不适。故责任护士亲切的关怀、和蔼的语言和耐心解释，解除患者的不安情緒，使其积极配合术后治疗和护理。
2.3.8并发症护理：
①癫痫术后密切观察癫痫发作，尤其对小发作或局部发作性癫痫的观察，癫痫发作时及时通知医师给予抗癫药物治疗，预防患者舌咬伤、误吸等意外。本组3例患者术后有局部癫痫发作，予抗癫痫药物治疗后长期随访无再发。②术后燥动：查找原因对症处理；必要时采用“约束带”适当限制肢体活动或通知医师查体后给予适度镇静剂；③肢体偏瘫：患者清醒后检查患者上下肢远端、近端肌力，观察其活动是否同术前，并做好记录。本组3例病人术后有病灶对侧肢体肌力下降，正确指导患者早期运动与被动的功能锻炼，同时行康复治疗及高压氧疗后完全恢复。
3. 讨论
术中全麻唤醒手术是最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，是当前脑功能区手术的新策略，具有术中对脑功能区再定位的优点。本资料显示，脑功能区病变唤醒手术对脑功能区病变患者治疗效果较好，并发症较少，提高病变全切率。但是，这一技术对患者、手术医生、麻醉及护理的密切配合提出了更高要求。因此在护理上，我科采取责任护士全程陪护制度，使术中各个方面的配合更加紧密有序，有效的术中监测及预防和降低并发症等，术后护理细致到位，更大程度的发挥唤醒麻醉下言语功能保护作用。总结我们的经验如下：①术前护理是手术成功的保障：术前宣教要到位，帮助患者克服手术恐惧感，建立医患间的相互信任。②术中配合是关键，唤醒过程中，责任护士是患者、手术医生、麻醉医生之间信息传递的使者，每细节都应该谨小慎微，与患者进行交流的同时，还要密切观察病情动态变化，及时作出反应。该组病例术中1例发生了癫痫，在娴熟的护理配合下，最终顺利完成了手术。③术后护理是手术康复的重点：早期，除细致的专科常规护理外，加强病情观察及时发现问题并得以解决直接关系到患者能否度过重症期；后期，合理认真的康复指导及康复训练对患者神经功能的康复有很大帮助。
综上所述，对唤醒麻醉下的脑语言功能区手术，临床细致护理可以给患者带来较好的帮助。因此针对该类手术进行专科护理培训，不断提高护理水平值得推广。
参考文献
[1]王雷，王清，王彩云，马列东.唤醒麻醉下脑功能区监测手术的护理配合.中华护理杂志，2006，41（8）：758-759.
[2]See JJ， Lew TW， Kwek TK， et al. Anaesthetic management of awake craniotomy for tumourresection[J].Ann Acad Med Singapore，2007，36（5）：319-325.
[3]周声汉，施冲，曾因明.脑功能区手术唤醒麻醉研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志， 2006， 11（10）： 470-473.
[4]中国脑胶质瘤协作组.唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识.中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（3）：143-149.
【摘要】目的： 探讨实施唤醒麻醉下语言功能区病灶切除术病人围手术期护理，对语言功能区手术患者的手术疗效的影响。方法： 对26例语言功能区病灶切除术患者进行唤醒麻醉下开颅手术，神经外科负责护士在术前对患者做好术前护理，术中配合医生，麻醉中做好唤醒麻醉下语言对话的配合及术后进行康复护理。结果： 26例患者均安全渡过围手术期并顺利恢复，取得了良好治疗效果。结论： 通过负责护士对围手术期实施细心全程的护理，使唤醒麻醉下的脑语言功能区手术顺利实施，最大限度切除脑功能区肿瘤，减少致残率，提高病人生活质量。
【关键词】语言功能区；唤醒麻醉；围手术期；负责护士；护理
【Abstract】Objective： to study the effect of the surgical nursing to the awakecraniot- omy for nidus in language cortex. Methods： 26 cases of language function lesion und- erwentawake craniotomy surgery. Perioperative nursing was performed byneurosur- gical specialist nurses. Result： All of 26 patients underwent the procedure safely and recovered well. Conclusion： Thorough perioperative nursing is an important part of awake craniotomy for nidus in language cortex.
【Key words】Language area； Awake anesthesia； Operation cooperation； Intensive care
语言是人类生存和生活中非常重要的脑功能之一，因手术原因而造成病人语言障碍经常困扰临床，难以被医师和患者所接受，随着社会的进步和人们对手术后生活质量的要求日益提高，神经外科手术已从传统的解剖学模式向现代解剖学-功能模式转变。唤醒麻醉下在尽可能保护脑功能的同时最大限度切除脑功能区肿瘤，减少致残率，提高病人生活质量[1]。昆明医科大学第二附属医院于2011年8月至2013年5月对26例语言功能区病灶患者在唤醒麻醉下行手术治疗，神经外科结合开展优质护理，负责护士护士于术前、术中、术后全程护理，现将护理经验报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年8月至2013年5月18例患者，其中男17例，女9例，年龄32-58岁，均为右利手（aphasia battery of Chinese，ABC标准），术前行CT及MRI检测，影像学诊断提示语言功能区占位（其中临近Broca区12例，临近Wernicke区6例），主要症状为颅内高压、癫痫、及局灶性神经功能受损。术后病理明确诊断，其中胶质瘤17例，海绵状血管瘤6例，动静脉畸形3例。
1.2 方法
本组均为全麻术中唤醒技术成功患者，通过术前的健康宣教及训练，手术经面罩通气给氧，丙泊酚全身麻醉（保留自主呼吸），舒芬太尼镇痛，利多卡因头皮局麻，切开硬脑膜显露大脑皮层后停丙泊酚，唤醒患者，在给予皮层直接电刺激的同时，通过语言测试和观察肢体活动情况，用于大脑皮质功能定位，或在切除大脑皮质功能区病灶时监测可能损伤的功能区，可最大限度地保护脑功能。[2-3]病灶切除后缝合硬膜前再给丙泊酚使患者入睡，关颅。
1.3 结果
26例患者应用唤醒麻醉方式顺利完成手术。其中2例术中癫痫发作，给予无菌冰盐水湿敷及抗癫痫药物积极处理，顺利完成手术。术后19例神经功能未受影响或较术前有所改善，4例短期功能障碍，3例为轻度功能障碍。术后3例癫痫局部发作病例，积极处理后控制。住院间无死亡病例。全部患者术后无痛苦回忆。
2. 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教
手术对于患者是一种严重的心理应激，不仅有身体的创伤性刺激，而且会产生一定的心理反应，严重的消极心理反应可直接影响手术效果并增加并发症的发生率，尤其是在唤醒麻醉状态下，患者会担心能否耐受疼痛等情况。因此，一旦手术医师确定患者适宜行术中唤醒麻醉，责任护士要参加并听取术前讨论时的手术要点和护理特别注意事项，并用简洁语言向病人讲解唤醒麻醉下开颅手术的目的和主要步骤，解释该手术的创新性及成功病例和医生手术的成熟的手术方法，如手术中唤醒恢复知觉，需要按医生指令回答对话和完成动作、识图等配合事项，达到最大程度避免语言功能区受损。告知病人尽管恢复知觉，但仍继续使用镇痛等药物，以确保手术无疼痛；通過术前的详细介绍，消除病人的思想顾虑，调动病人主动配合治疗的积极性。增强患者战胜疾病的信心。
2.1.2术前准备
责任护士向患者详细讲解术中的配合方式，让患者模拟并掌握术中画片的命名、连续计数和指令性语言训练的语言功能监测方法。将收集的约50幅病人认识的日常生活中经常见到的动物、植物、生活用品的画片，利用平板电脑进行连续播放，每张画片播放间隔6s，训练病人熟练识别图片，并跟着图片播放速度不断描述成完整语句（如：这是一棵大树）；教会病人0-100连续均匀计数，每个数之间间隔2秒。利于术前、术中进行语音、语调、语速变化比对，避免因非手术因素的干扰引起术中功能区监测时判断失误。训练患者用肢体语言正确同答提问，如动一动左脚趾、抬一抬右腿，以确保定位准确[4]。为保证术中患者的监测效果，所以在术前晚可给予地西泮片口服诱导睡眠。手术需要患者完全清醒配合，所以不必给予常规全麻手术时的术前药，如苯巴比妥钠、阿托品等，以防出现意识朦胧、精神不振或口渴不适等，而影响手术过程。 2.2 术中配合
病人取侧卧或半侧卧位，健侧在下，安装头架，头、颈部保持轴位并固定。消毒结束撕掉眼贴、取下塞耳朵的棉球，以免影响唤醒的交流，责任护士握住病人的手，仔细查看肢体活动反应，缓解病人在术中被唤醒后的心理压力，稳定情绪，避免病人出现燥动。
手术中病人要经历“睡眠-清醒-睡眠”3个阶段，需监测病人意识、准确识别病人反馈信息。因此当唤醒患者后开始语言中枢监测，责任护士握住患者的手，以大声清晰的口齿与患者交流并集中精力听取并区别患者的语言表述情况。重复行术前训练内容：术中画片命名、连续计数和指令性语言，并与术前比较，如若出现语言表述超时、命名有误、语言混乱、甚至出现发声变化等现象异常能较早、较准确的做出评判并汇报手术医生，避免手术时伤及该言语功能区。术中若电刺激突然引发癫痫情况，责任护士即刻进行妥善保护，防止摔伤、碰伤。时刻关注患者动态变化，及时做出反应，当好医生和病人之间的信使，保证手术安全、顺利地完成。
2.3 术后护理
2.3.1体位护理：
全麻未醒者取平卧位头偏向一侧，病人清醒后取头高脚低位，将床头抬高15°-30°，便于静脉回流，降低颅内压。
2.3.2病情观察：
术后所有病人于神外重症监护室严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，病情平稳复查头颅CT无特殊异常后遵医嘱转入普通病房护理。
2.3.3加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅；持续低流量吸氧；生理盐水雾化吸入湿化气道。
2.3.4切口和引流管的护理：
术后严密观察患者切口渗血、渗液情况，若渗液过多时及时通知医生处理。本组1例术后第1天引流出500ml淡红色液，经CT检查示脑肿胀，轻度脑疝形成，经脱水治疗后，患者康复出院。
2.3.5严密观察患者语言功能变化：
术后必须通过鼓励患者说话、写字或辨认物品等方法严密观察患者的语言功能。本组1例病人术中言语检测正常，术后出现短暂的运动性失语及失写，行CT检查示脑肿胀，予加强脱水治疗及康复训练第6天能说出完整语句和书写姓名，两周后患者语言功能达到术前效果。
2.3.6消化道护理：
术后6h后若无特殊即可少量进流食；术后数天内以半流食为主；卧床期间鼓励患者食香蕉、含纤维多的蔬菜等防止便秘。
2.3.7心理护理：
患者病灶切除手术过程中为完全清醒状态，术后心理上或多或少仍有胆怯不适。故责任护士亲切的关怀、和蔼的语言和耐心解释，解除患者的不安情緒，使其积极配合术后治疗和护理。
2.3.8并发症护理：
①癫痫术后密切观察癫痫发作，尤其对小发作或局部发作性癫痫的观察，癫痫发作时及时通知医师给予抗癫药物治疗，预防患者舌咬伤、误吸等意外。本组3例患者术后有局部癫痫发作，予抗癫痫药物治疗后长期随访无再发。②术后燥动：查找原因对症处理；必要时采用“约束带”适当限制肢体活动或通知医师查体后给予适度镇静剂；③肢体偏瘫：患者清醒后检查患者上下肢远端、近端肌力，观察其活动是否同术前，并做好记录。本组3例病人术后有病灶对侧肢体肌力下降，正确指导患者早期运动与被动的功能锻炼，同时行康复治疗及高压氧疗后完全恢复。
3. 讨论
术中全麻唤醒手术是最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，是当前脑功能区手术的新策略，具有术中对脑功能区再定位的优点。本资料显示，脑功能区病变唤醒手术对脑功能区病变患者治疗效果较好，并发症较少，提高病变全切率。但是，这一技术对患者、手术医生、麻醉及护理的密切配合提出了更高要求。因此在护理上，我科采取责任护士全程陪护制度，使术中各个方面的配合更加紧密有序，有效的术中监测及预防和降低并发症等，术后护理细致到位，更大程度的发挥唤醒麻醉下言语功能保护作用。总结我们的经验如下：①术前护理是手术成功的保障：术前宣教要到位，帮助患者克服手术恐惧感，建立医患间的相互信任。②术中配合是关键，唤醒过程中，责任护士是患者、手术医生、麻醉医生之间信息传递的使者，每细节都应该谨小慎微，与患者进行交流的同时，还要密切观察病情动态变化，及时作出反应。该组病例术中1例发生了癫痫，在娴熟的护理配合下，最终顺利完成了手术。③术后护理是手术康复的重点：早期，除细致的专科常规护理外，加强病情观察及时发现问题并得以解决直接关系到患者能否度过重症期；后期，合理认真的康复指导及康复训练对患者神经功能的康复有很大帮助。
综上所述，对唤醒麻醉下的脑语言功能区手术，临床细致护理可以给患者带来较好的帮助。因此针对该类手术进行专科护理培训，不断提高护理水平值得推广。
参考文献
[1]王雷，王清，王彩云，马列东.唤醒麻醉下脑功能区监测手术的护理配合.中华护理杂志，2006，41（8）：758-759.
[2]See JJ， Lew TW， Kwek TK， et al. Anaesthetic management of awake craniotomy for tumourresection[J].Ann Acad Med Singapore，2007，36（5）：319-325.
[3]周声汉，施冲，曾因明.脑功能区手术唤醒麻醉研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志， 2006， 11（10）： 470-473.
[4]中国脑胶质瘤协作组.唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识.中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（3）：143-149.