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【摘 要】 瘢痕子宫的孕中期引产已不再是临床禁忌证，与剖宫取胎术相比，其副损伤相对较小，因此越来越被临床广泛应用。但需要进行引产前风险评估，并选择恰当的引产方法[1]。在引产过程中应严密监护，当出现子宫先兆破裂征象时，随时手术剖宫取胎。
【关键词】 妇科 瘢痕子宫 引产 临床探讨
近20年来，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国的剖宫产率明显增加，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现，使产科医生常常要面临瘢痕子宫的孕中期引产问题，其主要风险为子宫破裂、大出血，甚至子宫切除等。瘢痕子宫的安全引产方法和在临床实践中的应用在很多文献中也有报道。有报道表明76.5%的足月瘢痕子宫可以成功阴道分娩。因此，瘢痕子宫的中期引产手术已不再是临床禁忌证。
1 瘢痕子宫孕中期引产前临床检查
1.1 既往病史妇女既往如果存在多次刮宫病史，则发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大，引产过程中发生大出血的风险增大；既往如果有多次子宫手术病史，或既往剖宫产为古典式剖宫产，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。
1.2 引产前超声检查观察子宫瘢痕的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如果子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或存在过度薄弱区，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。探查胎盘位置，如果胎盘位于子宫瘢痕处，或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口，则引产过程中发生大出血的可能性非常大，是各种引产方法的禁忌证，惟一安全的方法为剖宫取胎。
2 瘢痕子宫孕中期引产常见措施
2.1 促进宫颈软化、成熟。
促进宫颈软化、成熟是降低瘢痕子宫妊娠引产过程中子宫破裂风险的关键。促进子宫颈成熟的常见方法为：（1）米非司酮。米非司酮为甾体类，与孕酮的化学结构相似，与孕酮受体结合力是孕酮的3～5倍，为孕激素受体水平拮抗剂，阻断了孕酮与孕酮受体结合，其靶器官是蜕膜和其他血管系统，能解除孕激素对子宫的抑制性，破坏雌激素与孕激素的平衡，蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，引起内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，（2）地诺前列酮栓。其作用机制为：以0.3m g/h的速度持续缓慢释放前列腺素E2，持续12h以上，药物通过刺激内源性前列腺素E的产生及增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，增强宫颈顺应性，达到促宫颈成熟的作用。
2.2 瘢痕子宫常用引产方法。
2.2.1 钳刮术。钳刮术的安全性和有效性在国内外都得到广泛认可，但钳刮适用范围一般主张在14孕周内，而且术中患者痛苦；对于瘢痕子宫，钳刮过程中容易发生子宫瘢痕处穿孔和大流血。因此，钳刮术已逐渐被药物等引产方法取代。
2.2.2 药物引产。多用于妊娠12～14周，小孕周引产的成功率比大孕周高。（1）米非司酮配伍卡前列甲酯。卡前列甲酯栓是前列腺素F2的衍生物，通过刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使宫颈软化和成熟。另外，前列腺素对子宫平滑肌也有直接收缩作用，并同时刺激产生内源性前列腺素增强子宫收缩。具体方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮结束后1d，于阴道内或肛门内放入卡前列甲酯栓1m g，根据子宫收缩情况每1～2h重复使用，直至宫口开大，胎儿娩出。[2]（2）米非司酮配伍米索前列醇。米索前列醇是在天然前列腺素E的化学结构基础上经过人工合成的，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫缩和宫颈扩张同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。[3]具体方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮结束后1d，给予口服米索前列醇0.2mg，根据子宫收缩情况每1～2h重复服用，直至宫口开大，胎儿娩出。
优点：简便、安全、有效，6h内胎儿自然排出率达50%～70%，24h内完全流产率高达87%～100%。即使发生不全流产，行清宫术也远比钳刮术容易及安全，患者痛苦亦小。
缺点：卡前列甲酯栓和米索前列醇为前列腺素制剂，有明显的恶心、呕吐和腹泻等消化系统副反应，可引起血压下降或升高，眼压升高等。因此，患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。
3 瘢痕子宫孕中期引产需要注意的问题
尽管瘢痕子宫孕中期引产安全性明显增加，但在瘢痕子宫引产时仍需要持以慎重态度。首先要明确子宫瘢痕产生的时间，通常认为子宫切口的完全愈合时间为手术后2年。因此，对瘢痕子宫产生不足2年的患者进行中期引产时，宫颈需足够成熟后，才可以采取应用小剂量卡孕栓或米索前列醇引产，这样可以控制宫缩强度，避免子宫收缩过强。[4]引产前一定要应用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合情况，并探查胎盘位置，以采取更安全的引产方法。引产过程中应严密监护，严密观察产程进展，特别注意生命体征，宫缩强度、持续和间歇时间，宫颈软化、消失及宫口开大情况，子宫形状，有无子宫瘢痕处固定压痛，阴道流血以及其他特殊情况等。如果宫缩过强，需及时应用地西泮或哌替啶等缓解子宫收缩强度。当出现子宫先兆破裂征象时，应随时手术剖宫取胎。
参考文献
[1]黄艳萍，卢海英.瘢痕子宫中孕引产方法的探讨[J].中国医药导报，2009，6（16）：22-24.
[2]孟雪凌，李静.米非司酮在瘢痕子宫中妊引产中的辅助作用[J].中国实用医药，2009，4（21）：168-169.
[3]甘穗荣.剖宫产术后2年内再次妊娠中期引产13例观察[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（1）：64.
[4]王建梅，李奕，张钰.药物联合冰水囊用于剖宫产后瘢痕子宫妇女中期引产的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2008，5
【关键词】 妇科 瘢痕子宫 引产 临床探讨
近20年来，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国的剖宫产率明显增加，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。由于计划生育的原因及胎儿异常情况的出现，使产科医生常常要面临瘢痕子宫的孕中期引产问题，其主要风险为子宫破裂、大出血，甚至子宫切除等。瘢痕子宫的安全引产方法和在临床实践中的应用在很多文献中也有报道。有报道表明76.5%的足月瘢痕子宫可以成功阴道分娩。因此，瘢痕子宫的中期引产手术已不再是临床禁忌证。
1 瘢痕子宫孕中期引产前临床检查
1.1 既往病史妇女既往如果存在多次刮宫病史，则发生胎盘粘连或胎盘植入的可能性较大，引产过程中发生大出血的风险增大；既往如果有多次子宫手术病史，或既往剖宫产为古典式剖宫产，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。
1.2 引产前超声检查观察子宫瘢痕的愈合情况，回声是否均匀、连续，有无过度薄弱区。如果子宫瘢痕处回声不连续、不均匀或存在过度薄弱区，则在引产过程中发生子宫破裂的可能性非常大。探查胎盘位置，如果胎盘位于子宫瘢痕处，或者位于子宫下段覆盖于子宫颈内口，则引产过程中发生大出血的可能性非常大，是各种引产方法的禁忌证，惟一安全的方法为剖宫取胎。
2 瘢痕子宫孕中期引产常见措施
2.1 促进宫颈软化、成熟。
促进宫颈软化、成熟是降低瘢痕子宫妊娠引产过程中子宫破裂风险的关键。促进子宫颈成熟的常见方法为：（1）米非司酮。米非司酮为甾体类，与孕酮的化学结构相似，与孕酮受体结合力是孕酮的3～5倍，为孕激素受体水平拮抗剂，阻断了孕酮与孕酮受体结合，其靶器官是蜕膜和其他血管系统，能解除孕激素对子宫的抑制性，破坏雌激素与孕激素的平衡，蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死，引起内源性前列腺素释放，同时能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性，使宫颈胶原分解加强，宫颈软化、扩张和成熟，同时引起滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，（2）地诺前列酮栓。其作用机制为：以0.3m g/h的速度持续缓慢释放前列腺素E2，持续12h以上，药物通过刺激内源性前列腺素E的产生及增加宫颈细胞基质内水分与黏多糖的含量，使宫颈胶原纤维消失及分离，增强宫颈顺应性，达到促宫颈成熟的作用。
2.2 瘢痕子宫常用引产方法。
2.2.1 钳刮术。钳刮术的安全性和有效性在国内外都得到广泛认可，但钳刮适用范围一般主张在14孕周内，而且术中患者痛苦；对于瘢痕子宫，钳刮过程中容易发生子宫瘢痕处穿孔和大流血。因此，钳刮术已逐渐被药物等引产方法取代。
2.2.2 药物引产。多用于妊娠12～14周，小孕周引产的成功率比大孕周高。（1）米非司酮配伍卡前列甲酯。卡前列甲酯栓是前列腺素F2的衍生物，通过刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使宫颈软化和成熟。另外，前列腺素对子宫平滑肌也有直接收缩作用，并同时刺激产生内源性前列腺素增强子宫收缩。具体方法：米非司酮用法同前。服用米非司酮结束后1d，于阴道内或肛门内放入卡前列甲酯栓1m g，根据子宫收缩情况每1～2h重复使用，直至宫口开大，胎儿娩出。[2]（2）米非司酮配伍米索前列醇。米索前列醇是在天然前列腺素E的化学结构基础上经过人工合成的，能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩。米非司酮配伍米索前列醇具有协同作用，不仅促宫颈成熟，而且内源性前列腺素与外源性米索前列醇均有诱发宫缩和软化宫颈的双重作用，从而使产程中宫缩和宫颈扩张同时进行，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。[3]具体方法：米非司酮，服用方法同前。服用米非司酮结束后1d，给予口服米索前列醇0.2mg，根据子宫收缩情况每1～2h重复服用，直至宫口开大，胎儿娩出。
优点：简便、安全、有效，6h内胎儿自然排出率达50%～70%，24h内完全流产率高达87%～100%。即使发生不全流产，行清宫术也远比钳刮术容易及安全，患者痛苦亦小。
缺点：卡前列甲酯栓和米索前列醇为前列腺素制剂，有明显的恶心、呕吐和腹泻等消化系统副反应，可引起血压下降或升高，眼压升高等。因此，患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。
3 瘢痕子宫孕中期引产需要注意的问题
尽管瘢痕子宫孕中期引产安全性明显增加，但在瘢痕子宫引产时仍需要持以慎重态度。首先要明确子宫瘢痕产生的时间，通常认为子宫切口的完全愈合时间为手术后2年。因此，对瘢痕子宫产生不足2年的患者进行中期引产时，宫颈需足够成熟后，才可以采取应用小剂量卡孕栓或米索前列醇引产，这样可以控制宫缩强度，避免子宫收缩过强。[4]引产前一定要应用超声判断子宫瘢痕的部位和愈合情况，并探查胎盘位置，以采取更安全的引产方法。引产过程中应严密监护，严密观察产程进展，特别注意生命体征，宫缩强度、持续和间歇时间，宫颈软化、消失及宫口开大情况，子宫形状，有无子宫瘢痕处固定压痛，阴道流血以及其他特殊情况等。如果宫缩过强，需及时应用地西泮或哌替啶等缓解子宫收缩强度。当出现子宫先兆破裂征象时，应随时手术剖宫取胎。
参考文献
[1]黄艳萍，卢海英.瘢痕子宫中孕引产方法的探讨[J].中国医药导报，2009，6（16）：22-24.
[2]孟雪凌，李静.米非司酮在瘢痕子宫中妊引产中的辅助作用[J].中国实用医药，2009，4（21）：168-169.
[3]甘穗荣.剖宫产术后2年内再次妊娠中期引产13例观察[J].中华现代临床医学杂志，2007，5（1）：64.
[4]王建梅，李奕，张钰.药物联合冰水囊用于剖宫产后瘢痕子宫妇女中期引产的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2008，5