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乳房再造是整形外科领域常见的技术。下腹部因组织量大，血管来源较多，和兼得的腹壁整形术成为乳房再造最常用的供区。目前应用最为广泛的是下腹部横行腹直肌肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Museuloeutaneous，TRAM）及腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator ，DIEP）。其缺点是手术对腹直肌及前鞘的损伤，术后容易出现腹壁不对称、疼痛、腹壁薄弱和腹壁疝等并发症，成为目前应用下腹部皮瓣进行乳房再造的最突出的问题。采用SIEA皮瓣乳房再造，可以避免对腹部深层结构的损伤，可以降低术后供区并发症，该术式在国内外开展较少，国外也仅为少量报道。我中心自2007年1月～10月成功应用SIEA乳房再造3例，现将经验总结如下。
1手术方法
所有病例术前均进行MDCT(Multiple Detector-row Computed Tomography)血管造影和三维重建，确定腹壁浅血管的存在、管径及位置（图1）。手术在全麻下分两组进行。供区组：首先切开皮瓣下缘皮肤、皮下，注意保护腹壁浅血管。解剖双侧腹壁浅血管至其起始段，如术中采用单蒂皮瓣，另外一组血管留作备用。沿腹直肌前鞘浅层剥离皮瓣，于SIEA起始根部结扎、切断动静脉，将皮瓣掀起移至受区（图2、3）。保留脐部，从皮 瓣上缘切口沿前鞘及腹外斜肌表面向上剥离至剑突水平，分层间断缝合切口。受区组：切除胸壁瘢痕，沿皮下剥离至设计范围，切除第三肋软骨段约3cm，分离显露胸廓内动/静脉，双蒂SIEA皮瓣的受区血管为胸廓内动/静脉的远、近心端。由于受区血管与SIEA管径相差较大，需将受区血管做漏斗状缩小，然后将皮瓣蒂部动/静脉分别与胸廓内动/静脉的远、近心端端端吻合。将皮瓣塑形固定，常规放置引流管，敷料包扎留观察窗，每2h观察皮瓣血运1次。保持屈膝屈髋位1周，2周后拆线时间。
2结果
本组3例SIEA均采用双蒂，血管蒂平均长度5.5cm，动脉起始端口径平均为1.4mm，静脉平均为1.5mm。手术时间平均为9h,出血量平均为240ml，所有病例术中均未输血。所有皮瓣全部成活，一例皮瓣远端出现0.8cm×3.5cm皮瓣边缘静脉血运障碍，未予特殊处理1周后自行好转。术后随访时间2月～11月，再造乳房外形满意（图3）。无脂肪液化、皮瓣坏死，切口裂开，以及腹壁薄弱和腹壁疝等并发症出现。
3讨论
SIEA皮瓣于1975年由Taylor 和Danie首先报道[1]。1991年Grotting开始将游离SIEA皮瓣应用于乳房再造[2]。采用SIEA皮瓣进行乳房再造，不破坏腹直肌及其前鞘，无须使用人工网片修补腹壁，因此术后供区出现脂肪液化，切口裂开的机会大大降低，几乎无腹壁不对称、腹壁薄弱和腹壁疝发生。在目前所有的应用腹部皮瓣乳房再造的方法中，采用SIEA皮瓣对供区的损伤最小，能够在获取相同范围组织量的同时最大限度地保留腹部功能，是目前研究十分热门的乳房再造技术。最近的研究表明，采用DIEP皮瓣乳房再造供区出现腹壁膨隆和腹壁疝的发生率超过38.5%[3]，而采用TRAM皮瓣乳房再造，与供区相关的并发症更是高达65%[4]。根据Charlotte的研究结果[5]，SIEA皮瓣乳房再造的供区并发症发生率远低于DIEP及TRAM组。本组采用SIEA乳房再造3例，供区切口均得到痊愈，无一例出现切口脂肪液化、双侧不对称、腹壁膨隆和腹壁疝等并发症，患者术后腹壁功能保留良好。
但由于SIEA血管变异较大，该方法并非适合所有的乳房再造病例。Chervray认为[6]，乳房再造患者中，70％的乳房再造患者不能采用SIEA皮瓣的方法， 其中51％因为SIEA缺如。Reardon对腹壁浅血管的解剖学研究表明[7]，SIEA缺如的发生率为35％，与Chervray的结论相一致[6]。我们在选择病例时，术前须经过螺旋CT血管造影及多普勒血流探测仪的检查以确定腹壁浅血管是否存在及其位置。对于不适合SIEA皮瓣乳房再造的病例，改采用DIEP皮瓣及TRAM皮瓣。
腹壁浅血管的管径通常较细，因此造成与受区血管口径不匹配或吻合困难。Chervray认为[6]，不适合应用SIEA乳房再造的病例中，有13％是由于血管太细不能吻合。本组3例病例术中发现腹壁浅动/静脉管径均小于、等于1.5mm,与受区血管管径差别明显，因此，血管吻合难度明显高于采用DIEP皮瓣或游离TRAM皮瓣，对术者的显微外科技术提出了较高要求。同时也增大了术后血管栓塞的风险性。
采用SIEA皮瓣乳房再造存在的另外一个问题，是皮瓣蒂的长度短于腹壁下血管。Sternc对SIEA皮瓣的研究结果为血管蒂的平均长度为4cm[8]。我们的病例血管蒂的平均长度为5.5cm，与Reardom的研究结果一致[7]。如果按照常规选择胸背血管为受区血管，会因为血管蒂长度的限制而造成皮瓣塑形困难。因此，我们对于所有病例均选择胸廓内动、静脉作为受区血管。当选择双蒂SIEA皮瓣时，皮瓣蒂与胸廓内血管的远、近心端相吻合[9]。
总之，采用SIEA皮瓣乳房再造，完全可以避免损伤腹壁的深层结构，最大限度地降低供区并发症的发生率，是具有良好应用前景的乳房再造方法。但SIEA皮瓣并非适合所有的乳房再造病例，只要掌握合适的适应征，术前对供区及受区血管进行严格的检查和评估，SIEA皮瓣乳房再造可以在获得良好手术效果的同时，大大降低腹部组织乳房再造供区并发症的发生率。
[参考文献]
[1]Taylor GI, Daniel RKThe anatomy of several free flap donor sites[J]. Plast Reconstr Surg,1975,56:243-253.
[2]Grotting JC.The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg,2004,27(3):351-354.
[3]Patrick B, Edward W, Barbara A, et al. DIEP and pedicled TRAM flaps: a comparison of outcomes[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):1711-1719.
[4]Mark Ak, Duch TN, Mark R, et al. Institutional review of free TRAM flap breast reconstuction[J]. Ann Plast Surg,2006,56(6):593-598.
[5] Charlotte H, Martina M,Eugen H,et al. The versatility of the SIEA flap: aclinical assessment of the vascular territory of the super ficial epigastric inferior artery[J]. J Plast Reconst Aesth Surg,2007,60:946-951.
[6]Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparision with TRAM and DIEP flaps[J]. Plast Reconstr Surg,2004, 114:1077-1083.
[7]Reardon, Ceallaigh, Sullivan. Ananatomical study of the superficia linferior epigastric vessels in humans[J]. Br J Plast Surg, 2004,57(3):515-519.
[8]SternHS,Nahai F.The versatile superficial inferior epigastric artery free flap[J]. Br J Plast Surg,1992,95:270-274.
[9]穆兰花,刘元波,张连清，等.胸廓内动静脉远心端血液动力学动物模型[J]. 中华医学美学美容杂志,2004,10(2): 98-100.
[收稿日期]2008-04-25[修回日期]2008-12-26
编辑/张惠娟
1手术方法
所有病例术前均进行MDCT(Multiple Detector-row Computed Tomography)血管造影和三维重建，确定腹壁浅血管的存在、管径及位置（图1）。手术在全麻下分两组进行。供区组：首先切开皮瓣下缘皮肤、皮下，注意保护腹壁浅血管。解剖双侧腹壁浅血管至其起始段，如术中采用单蒂皮瓣，另外一组血管留作备用。沿腹直肌前鞘浅层剥离皮瓣，于SIEA起始根部结扎、切断动静脉，将皮瓣掀起移至受区（图2、3）。保留脐部，从皮 瓣上缘切口沿前鞘及腹外斜肌表面向上剥离至剑突水平，分层间断缝合切口。受区组：切除胸壁瘢痕，沿皮下剥离至设计范围，切除第三肋软骨段约3cm，分离显露胸廓内动/静脉，双蒂SIEA皮瓣的受区血管为胸廓内动/静脉的远、近心端。由于受区血管与SIEA管径相差较大，需将受区血管做漏斗状缩小，然后将皮瓣蒂部动/静脉分别与胸廓内动/静脉的远、近心端端端吻合。将皮瓣塑形固定，常规放置引流管，敷料包扎留观察窗，每2h观察皮瓣血运1次。保持屈膝屈髋位1周，2周后拆线时间。
2结果
本组3例SIEA均采用双蒂，血管蒂平均长度5.5cm，动脉起始端口径平均为1.4mm，静脉平均为1.5mm。手术时间平均为9h,出血量平均为240ml，所有病例术中均未输血。所有皮瓣全部成活，一例皮瓣远端出现0.8cm×3.5cm皮瓣边缘静脉血运障碍，未予特殊处理1周后自行好转。术后随访时间2月～11月，再造乳房外形满意（图3）。无脂肪液化、皮瓣坏死，切口裂开，以及腹壁薄弱和腹壁疝等并发症出现。
3讨论
SIEA皮瓣于1975年由Taylor 和Danie首先报道[1]。1991年Grotting开始将游离SIEA皮瓣应用于乳房再造[2]。采用SIEA皮瓣进行乳房再造，不破坏腹直肌及其前鞘，无须使用人工网片修补腹壁，因此术后供区出现脂肪液化，切口裂开的机会大大降低，几乎无腹壁不对称、腹壁薄弱和腹壁疝发生。在目前所有的应用腹部皮瓣乳房再造的方法中，采用SIEA皮瓣对供区的损伤最小，能够在获取相同范围组织量的同时最大限度地保留腹部功能，是目前研究十分热门的乳房再造技术。最近的研究表明，采用DIEP皮瓣乳房再造供区出现腹壁膨隆和腹壁疝的发生率超过38.5%[3]，而采用TRAM皮瓣乳房再造，与供区相关的并发症更是高达65%[4]。根据Charlotte的研究结果[5]，SIEA皮瓣乳房再造的供区并发症发生率远低于DIEP及TRAM组。本组采用SIEA乳房再造3例，供区切口均得到痊愈，无一例出现切口脂肪液化、双侧不对称、腹壁膨隆和腹壁疝等并发症，患者术后腹壁功能保留良好。
但由于SIEA血管变异较大，该方法并非适合所有的乳房再造病例。Chervray认为[6]，乳房再造患者中，70％的乳房再造患者不能采用SIEA皮瓣的方法， 其中51％因为SIEA缺如。Reardon对腹壁浅血管的解剖学研究表明[7]，SIEA缺如的发生率为35％，与Chervray的结论相一致[6]。我们在选择病例时，术前须经过螺旋CT血管造影及多普勒血流探测仪的检查以确定腹壁浅血管是否存在及其位置。对于不适合SIEA皮瓣乳房再造的病例，改采用DIEP皮瓣及TRAM皮瓣。
腹壁浅血管的管径通常较细，因此造成与受区血管口径不匹配或吻合困难。Chervray认为[6]，不适合应用SIEA乳房再造的病例中，有13％是由于血管太细不能吻合。本组3例病例术中发现腹壁浅动/静脉管径均小于、等于1.5mm,与受区血管管径差别明显，因此，血管吻合难度明显高于采用DIEP皮瓣或游离TRAM皮瓣，对术者的显微外科技术提出了较高要求。同时也增大了术后血管栓塞的风险性。
采用SIEA皮瓣乳房再造存在的另外一个问题，是皮瓣蒂的长度短于腹壁下血管。Sternc对SIEA皮瓣的研究结果为血管蒂的平均长度为4cm[8]。我们的病例血管蒂的平均长度为5.5cm，与Reardom的研究结果一致[7]。如果按照常规选择胸背血管为受区血管，会因为血管蒂长度的限制而造成皮瓣塑形困难。因此，我们对于所有病例均选择胸廓内动、静脉作为受区血管。当选择双蒂SIEA皮瓣时，皮瓣蒂与胸廓内血管的远、近心端相吻合[9]。
总之，采用SIEA皮瓣乳房再造，完全可以避免损伤腹壁的深层结构，最大限度地降低供区并发症的发生率，是具有良好应用前景的乳房再造方法。但SIEA皮瓣并非适合所有的乳房再造病例，只要掌握合适的适应征，术前对供区及受区血管进行严格的检查和评估，SIEA皮瓣乳房再造可以在获得良好手术效果的同时，大大降低腹部组织乳房再造供区并发症的发生率。
[参考文献]
[1]Taylor GI, Daniel RKThe anatomy of several free flap donor sites[J]. Plast Reconstr Surg,1975,56:243-253.
[2]Grotting JC.The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg,2004,27(3):351-354.
[3]Patrick B, Edward W, Barbara A, et al. DIEP and pedicled TRAM flaps: a comparison of outcomes[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):1711-1719.
[4]Mark Ak, Duch TN, Mark R, et al. Institutional review of free TRAM flap breast reconstuction[J]. Ann Plast Surg,2006,56(6):593-598.
[5] Charlotte H, Martina M,Eugen H,et al. The versatility of the SIEA flap: aclinical assessment of the vascular territory of the super ficial epigastric inferior artery[J]. J Plast Reconst Aesth Surg,2007,60:946-951.
[6]Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparision with TRAM and DIEP flaps[J]. Plast Reconstr Surg,2004, 114:1077-1083.
[7]Reardon, Ceallaigh, Sullivan. Ananatomical study of the superficia linferior epigastric vessels in humans[J]. Br J Plast Surg, 2004,57(3):515-519.
[8]SternHS,Nahai F.The versatile superficial inferior epigastric artery free flap[J]. Br J Plast Surg,1992,95:270-274.
[9]穆兰花,刘元波,张连清，等.胸廓内动静脉远心端血液动力学动物模型[J]. 中华医学美学美容杂志,2004,10(2): 98-100.
[收稿日期]2008-04-25[修回日期]2008-12-26
编辑/张惠娟