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【摘 要】目的：探讨宫腔镜对诊治宫腔粘连的临床分析。方法：回顾性分析75例宫腔粘连患者采用宫腔镜诊治情况。结果：75例宫腔粘连患者显效63例（84%），有效10例（13.3%），无效2例（2.7%）。结论：宫腔镜对诊治宫腔粘连安全有效。
【关键词】宫腔镜；宫腔粘连
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0666-02
宫腔粘连又称Asheman综合征，是指子宫内膜破坏引起继发性闭经。一般发生于产后或流产后过度刮宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连；粘连可使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多处部位部分或全部阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经[1]。临床表现为痛经、干扰正常生育和月经模式。为减少宫腔粘连的发生，提高宫腔粘连的诊治水平，现将自2008年6月一2012年5月我院75例宫腔镜下宫腔粘连分离术的相关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
自2008年6月一2012年5月我科经宫腔镜检查诊断宫腔粘连75例。年龄21—39岁，平均29.7岁。本组月经异常54例，痛经7例，习惯性流产4例，不孕23例。宫腔粘连程度：轻度粘连34例，中度粘连39例，重度粘连2例。所有患者均有宫腔操作史，其中孕早期负压吸宫术43人，清宫术31人，葡萄胎清宫术后1例。手术前已通过检查排除下丘脑、垂体、卵巢部位病变引起的月经紊乱。
1.2 宫腔镜下宫腔粘连的诊断标准[2]：
轻度粘连：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纖细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见。中度粘连：累及1/4—3/4宫腔，仅粘连形成，无子宫壁粘连.输卵管开口和宫腔上端部分闭锁。重度粘连：累及宫腔>3/4，子宫壁粘着或粘连肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。宫腔粘连按粘连部位不同分为，中央型粘连（粘连带位于子宫前后壁问）、周围型粘连（粘连带位于宫底或子宫侧壁）和混合型（中央型加周围型）。
1.3 方法
1.3.1 手术时间：选择在月经干净后5-7天内，闭经者排除妊娠后随时进行。所有患者均要求5 d内无夫妻生活。
1.3.2 术前准备
术前行妇科检查了解子宫位置、大小及附件情况。行白带常规检查、宫颈刮片、血常规、凝血功能、肝肾功能、肝炎病毒抗体、胸片及心电图检查，排除急性及亚急性生殖道炎症，严重的心肺功能不全等禁忌证。术前4h阴道放置米索前列醇400mg软化宫颈。
1.3.3 手术操作
检查及治疗仪器采用日本Olympus电视宫腔镜。膨宫介质采用0.9%氯化钠。压力控制在10.66-13.33kPa为宜。手术均在局部浸润麻醉和镇痛下进行。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号，直视下将宫腔镜置于子宫颈口，从颈管开始观察宫颈内口形态，并自宫颈口处从远至近观察宫腔整体形态。直视观察宫腔内粘连的部位、范围及性状类型。发现异常部位后再进一步观察局部情况，再缓慢达宫底。观察两侧宫角及输卵管开口处。轻度宫腔粘连利用宫腔镜鞘管插入进行分离或宫腔镜活检钳分离粘连部位。中重度粘连紧密、牢固，甚至宫腔完全封闭，手术分离粘连较困难，操作需谨慎，需在B超监测下行分离。分离的同时辨识宫腔结构，尽量用微型剪在宫腔镜直视下分离，对宫腔粘连致宫角封闭者则采用针状电极划开粘连组织打开宫角，对宫底部粘连则自一侧开始向对侧移行显露宫角，直至双输卵管口显露，宫腔形成。术终退至宫镜内口处观察宫腔的对称性。
1.3.4 术中监测
术中行心电监护，必要时在B超监测下进行，同时术中对进出宫腔的液体计量，如体内吸收量（进量减出量）达到1000ml，应尽快结束手术。
1.3.5 术后处理
轻度宫腔粘连患者术后放置宫内节育器。中重度宫腔粘连的患者术后宫腔留置Fdey导尿管48h。前部注生理盐水3-4 mL，取出后同时置入O型宫内节育器。放置时间2-3个月。所有患者均于术后宫腔内置几丁糖胶，予抗生素预防感染。并给予人工周期替代治疗2-3个月，戊酸雌二醇连服21d，后10d加用安宫黄体酮片，每日10mg。戊酸雌二醇用量药物用量应根据粘连程度、宫腔创面大小、月经量多少及子宫内膜厚度适当调整，强调个体化用药。本研究中每日最大用量9 mg。
1.3.6 随访
2-3个月后取环并行宫腔镜检查评价疗效。取环后继续服用雌孕激素l～2个疗程，以巩固疗效。宫腔镜观察宫腔形成情况并询问月经改变以评估手术效果。并进行为期1年随访。
1.4 临床疗效判定
显效：治疗后痛经消失，月经恢复到病前水平，宫腔形态正常。有效：治疗后月经量增多，宫腔形态基本正常，痛经有不同程度的缓解。无效：治疗后临床症状无明显变化或病情加重。显效率加有效率为总有效率。
2 结果
75例宫腔粘连患者中，手术时间15-30分钟，术中出血不多。轻度粘连34例患者中显效31例（91.2%），有效3例（8.8%），无效0例。中度粘连39例患者中显效32例（82.1%），有效7例（17.9%），无效0例。重度粘连2例患者术后宫腔再次粘连，月经未恢复。月经异常54例患者中月经恢复正常或接近正常48例，有生育要求患者23例中妊娠19例，妊娠率82.6%。结果显示：75例宫腔粘连患者总有效73例（97.3%）。比较三种不同程度宫腔粘连的治疗效果，轻度粘连术后宫腔形成情况及月经恢复正常均明显好于中度粘连患者，而重度粘连患者效果最差。
3 讨论
3.1 宫腔粘连的原因、临床表现及风险
宫腔粘连由子宫损伤或炎症后瘢痕所致，90%以上是由刮宫引起，最易发生在产后或流产后1～4周因过量出血需刮宫者，在此易感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层脱落，导致宫壁相互粘着，形成永久性粘连[3]。防止刮宫过度是预防本病的重要措施。宫腔粘连临床表现与粘连部位和程度有一定的关系，但二者不完全一致，月经异常、不孕、流产及产科并发症是主要临床表现。此外，宫腔粘连还可能成为早产、宫内死胎、异位妊娠的高危因素，亦可增加前置胎盘、胎盘粘连，胎盘植入的风险。
3.2 宫腔镜诊治宫腔粘连的临床应用
宫腔粘连传统的诊断方法除详细询问病史和体格检查外，主要依靠子宫碘油造影和宫腔探查术，虽然子宫输卵管造影对一些中央型粘连有一定的确诊率，但对大部分周围型粘连确诊阳性率却不高。过去治疗方法常采用盲视法，如刮宫、探针和扩张棒分离宫腔粘连等。效果不佳。宫腔镜可直视下观察宫腔形态，既能了解粘连的部位和程度，有时还可以判断粘连的组织学特征，镜下进行分离，定位准确，避免盲目分离造成新的创伤导致术后形成新的粘连。但对于重度宫腔粘连患者宫腔失去正常形态，行宫腔镜手术风险大。子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其次，膨宫介质进人血循环导致低钠血症为宫腔镜手术另一严重并发症。本研究对于术中发现中重度粘连的患者结合B超行分离，增加了手术安全性。如体内吸收量（进量减出量）达到1000ml，则尽快结束手术。本研究无一例发生子宫穿孔及低钠血症。此外，术中根据宫腔粘连程度放置宫内节育器或导尿管，术后给予人工周期治疗。我科于2008年6月一2012年5月对75例不同程度宫腔粘连患者采用宫腔镜治疗，总有效率达97.3%。
总之，宫腔镜对诊治宫腔粘连安全有效。临床上值得推广应用。
参考文献：
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：368.
[2] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社.2001：103—107.
[3] 杨箐.徐望明.龙文 宫腔镜诊断与手术图谱.北京：人民卫生出版社.2008：27
【关键词】宫腔镜；宫腔粘连
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0666-02
宫腔粘连又称Asheman综合征，是指子宫内膜破坏引起继发性闭经。一般发生于产后或流产后过度刮宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连；粘连可使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多处部位部分或全部阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经[1]。临床表现为痛经、干扰正常生育和月经模式。为减少宫腔粘连的发生，提高宫腔粘连的诊治水平，现将自2008年6月一2012年5月我院75例宫腔镜下宫腔粘连分离术的相关资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
自2008年6月一2012年5月我科经宫腔镜检查诊断宫腔粘连75例。年龄21—39岁，平均29.7岁。本组月经异常54例，痛经7例，习惯性流产4例，不孕23例。宫腔粘连程度：轻度粘连34例，中度粘连39例，重度粘连2例。所有患者均有宫腔操作史，其中孕早期负压吸宫术43人，清宫术31人，葡萄胎清宫术后1例。手术前已通过检查排除下丘脑、垂体、卵巢部位病变引起的月经紊乱。
1.2 宫腔镜下宫腔粘连的诊断标准[2]：
轻度粘连：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纖细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见。中度粘连：累及1/4—3/4宫腔，仅粘连形成，无子宫壁粘连.输卵管开口和宫腔上端部分闭锁。重度粘连：累及宫腔>3/4，子宫壁粘着或粘连肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。宫腔粘连按粘连部位不同分为，中央型粘连（粘连带位于子宫前后壁问）、周围型粘连（粘连带位于宫底或子宫侧壁）和混合型（中央型加周围型）。
1.3 方法
1.3.1 手术时间：选择在月经干净后5-7天内，闭经者排除妊娠后随时进行。所有患者均要求5 d内无夫妻生活。
1.3.2 术前准备
术前行妇科检查了解子宫位置、大小及附件情况。行白带常规检查、宫颈刮片、血常规、凝血功能、肝肾功能、肝炎病毒抗体、胸片及心电图检查，排除急性及亚急性生殖道炎症，严重的心肺功能不全等禁忌证。术前4h阴道放置米索前列醇400mg软化宫颈。
1.3.3 手术操作
检查及治疗仪器采用日本Olympus电视宫腔镜。膨宫介质采用0.9%氯化钠。压力控制在10.66-13.33kPa为宜。手术均在局部浸润麻醉和镇痛下进行。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号，直视下将宫腔镜置于子宫颈口，从颈管开始观察宫颈内口形态，并自宫颈口处从远至近观察宫腔整体形态。直视观察宫腔内粘连的部位、范围及性状类型。发现异常部位后再进一步观察局部情况，再缓慢达宫底。观察两侧宫角及输卵管开口处。轻度宫腔粘连利用宫腔镜鞘管插入进行分离或宫腔镜活检钳分离粘连部位。中重度粘连紧密、牢固，甚至宫腔完全封闭，手术分离粘连较困难，操作需谨慎，需在B超监测下行分离。分离的同时辨识宫腔结构，尽量用微型剪在宫腔镜直视下分离，对宫腔粘连致宫角封闭者则采用针状电极划开粘连组织打开宫角，对宫底部粘连则自一侧开始向对侧移行显露宫角，直至双输卵管口显露，宫腔形成。术终退至宫镜内口处观察宫腔的对称性。
1.3.4 术中监测
术中行心电监护，必要时在B超监测下进行，同时术中对进出宫腔的液体计量，如体内吸收量（进量减出量）达到1000ml，应尽快结束手术。
1.3.5 术后处理
轻度宫腔粘连患者术后放置宫内节育器。中重度宫腔粘连的患者术后宫腔留置Fdey导尿管48h。前部注生理盐水3-4 mL，取出后同时置入O型宫内节育器。放置时间2-3个月。所有患者均于术后宫腔内置几丁糖胶，予抗生素预防感染。并给予人工周期替代治疗2-3个月，戊酸雌二醇连服21d，后10d加用安宫黄体酮片，每日10mg。戊酸雌二醇用量药物用量应根据粘连程度、宫腔创面大小、月经量多少及子宫内膜厚度适当调整，强调个体化用药。本研究中每日最大用量9 mg。
1.3.6 随访
2-3个月后取环并行宫腔镜检查评价疗效。取环后继续服用雌孕激素l～2个疗程，以巩固疗效。宫腔镜观察宫腔形成情况并询问月经改变以评估手术效果。并进行为期1年随访。
1.4 临床疗效判定
显效：治疗后痛经消失，月经恢复到病前水平，宫腔形态正常。有效：治疗后月经量增多，宫腔形态基本正常，痛经有不同程度的缓解。无效：治疗后临床症状无明显变化或病情加重。显效率加有效率为总有效率。
2 结果
75例宫腔粘连患者中，手术时间15-30分钟，术中出血不多。轻度粘连34例患者中显效31例（91.2%），有效3例（8.8%），无效0例。中度粘连39例患者中显效32例（82.1%），有效7例（17.9%），无效0例。重度粘连2例患者术后宫腔再次粘连，月经未恢复。月经异常54例患者中月经恢复正常或接近正常48例，有生育要求患者23例中妊娠19例，妊娠率82.6%。结果显示：75例宫腔粘连患者总有效73例（97.3%）。比较三种不同程度宫腔粘连的治疗效果，轻度粘连术后宫腔形成情况及月经恢复正常均明显好于中度粘连患者，而重度粘连患者效果最差。
3 讨论
3.1 宫腔粘连的原因、临床表现及风险
宫腔粘连由子宫损伤或炎症后瘢痕所致，90%以上是由刮宫引起，最易发生在产后或流产后1～4周因过量出血需刮宫者，在此易感期，任何创伤都可引起子宫内膜基底层脱落，导致宫壁相互粘着，形成永久性粘连[3]。防止刮宫过度是预防本病的重要措施。宫腔粘连临床表现与粘连部位和程度有一定的关系，但二者不完全一致，月经异常、不孕、流产及产科并发症是主要临床表现。此外，宫腔粘连还可能成为早产、宫内死胎、异位妊娠的高危因素，亦可增加前置胎盘、胎盘粘连，胎盘植入的风险。
3.2 宫腔镜诊治宫腔粘连的临床应用
宫腔粘连传统的诊断方法除详细询问病史和体格检查外，主要依靠子宫碘油造影和宫腔探查术，虽然子宫输卵管造影对一些中央型粘连有一定的确诊率，但对大部分周围型粘连确诊阳性率却不高。过去治疗方法常采用盲视法，如刮宫、探针和扩张棒分离宫腔粘连等。效果不佳。宫腔镜可直视下观察宫腔形态，既能了解粘连的部位和程度，有时还可以判断粘连的组织学特征，镜下进行分离，定位准确，避免盲目分离造成新的创伤导致术后形成新的粘连。但对于重度宫腔粘连患者宫腔失去正常形态，行宫腔镜手术风险大。子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其次，膨宫介质进人血循环导致低钠血症为宫腔镜手术另一严重并发症。本研究对于术中发现中重度粘连的患者结合B超行分离，增加了手术安全性。如体内吸收量（进量减出量）达到1000ml，则尽快结束手术。本研究无一例发生子宫穿孔及低钠血症。此外，术中根据宫腔粘连程度放置宫内节育器或导尿管，术后给予人工周期治疗。我科于2008年6月一2012年5月对75例不同程度宫腔粘连患者采用宫腔镜治疗，总有效率达97.3%。
总之，宫腔镜对诊治宫腔粘连安全有效。临床上值得推广应用。
参考文献：
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：368.
[2] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社.2001：103—107.
[3] 杨箐.徐望明.龙文 宫腔镜诊断与手术图谱.北京：人民卫生出版社.2008：27