论文部分内容阅读
【摘要】目的：总结应用扩髓带锁髓内钉固定+进针点取自体骨植骨治疗胫腓骨骨折的临床疗效。 方法：应用扩髓带锁髓内钉固定+进针点取自体骨植骨治疗胫腓骨骨折89例患者随访分析。结果：86例骨折愈合，3例糖尿病人延期愈合，未出现感染、髓内钉弯曲、断钉等并发症。结论：应用扩髓带锁髓内钉固定+针点取自体骨植骨治疗胫腓骨骨折，具有骨折愈合率高，固定坚强，并发症少，感染率低，骨折愈合时间短，能早期活动等优点。
【关键词】扩髓带锁髓内钉；胫腓骨折；进针点取自体骨；植骨
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0265-02
胫腓骨骨折在四肢骨折中的发病率较高，约占全身骨折的10%。多由车祸和不慎跌伤所致，成人骨折多有移位，手术治疗是其首选，带锁髓内钉内固定是其中的一种治疗方法。在治疗过程中分为扩髓和不扩髓两种[1]。我院自2010年10月至2013年12月，应用扩髓带锁髓内钉+植骨固定治疗胫腓骨骨折89例，现总结如下：
1 【临床资料】
1.1 一般资料 本组患者89例，其中闭合性骨折68例，开放性骨折31例，其中男66例，女23例；年龄18～68岁，平均45.4岁。胫腓骨双骨折63例，胫骨骨折26例。骨折部位在胫骨中上段33例，中下段56例。本组89例病人，均在伤后3小时～12天内手术。
1.2 手术方法 非急诊手术者术前行持续跟骨牵引， 7～12天内行手术治疗。开放性骨折，软组织损伤不严重，均需急症手术内固定治疗，手术采用硬膜外持续性麻醉，应用气囊止血带止血下手术。患者仰卧位，屈膝90°，从髌骨下极至胫骨结节处作一纵行切口，长约5cm，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨结节上1.5cm处确定进钉点开口，用鹅眉凿或环钻开口取骨，再用小刮匙向髓腔方向取松质骨，共5-8g，用扩髓钻从小号开始扩髓，骨折端切开复位状态下逐级扩髓，每次更换扩髓钻时，用湿纱布取下扩髓骨泥备用，选用髓内钉时，要比扩髓钻直径小1mm.插入髓内钉，使髓内钉沿髓腔顺利通过骨折断端达骨折远端。连接定位系统，远端安放锁定螺钉2枚。用手轻锤足跟或反方向锤击把手，使髓内钉带动骨折远端断面向近端面加压，最后用瞄准器锁定近端螺钉。生理盐水反复冲洗切口，骨折端用所取松质骨及骨泥植骨，逐层缝合，手术时间约为50～130分钟。
1.3 术后处理 所有骨折病人术后均抬高患肢，开放性骨折术后应用抗生素3～5 天，闭合性骨折术中及术后各用1次抗生素。术后给予甘露醇或七叶皂甙钠进行脱水、消肿，疏血通及低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。
2 【结果】
受伤后3小时～12天手术，平均6天。其中86例骨折患者全部骨性愈合， 未发生骨折畸形愈合，无术后感染，未出现锁钉断钉和松动现象及弯曲情况，膝關节、踝关节活动功能均达正常水平，骨折愈合率为96.6%，平均愈合时间为2.5个月，其中3例糖尿病患者出现延期愈合，控制血糖，术后5个月拔出远端锁钉，使其动力化。术后7个月骨折愈合。
3【讨论】
3.1扩髓带锁髓内钉固定稳定，能够避免应力遮挡，使骨折端稳定，对于粉碎性等不稳定性骨折，能够保持肢体长度。
3.2扩髓可提高愈合率。缩短骨折愈合时间。①扩髓后植入的髓钉直径较粗，患者能过早负重，有研究[2]显示负重可促进骨折处愈合。扩髓过程中可刺激骨折端致其反应性骨膜血管扩张充血，从而增加了断端的血供。且目前有研究结果支持上述观点[3]。尽管有人认为扩髓过程中会破坏骨内膜的循环从而影响骨折愈合，但Keating等[4]认为骨折愈合主要靠骨外膜及周围组织中的多能造血干细胞及间充质细胞等形成纤维及骨组织，骨内膜的循环的破坏对骨折愈合影响很小。②扩髓后髓腔更大，能确保骨折端良好复位；扩髓过程中所产生的松质骨碎屑进入骨折端，将进针点取得的自体松质骨及扩髓骨泥植于骨折端，起到了植骨的作用，利于骨折愈合，缩短骨折愈合时间。
3.3扩髓可降低内置物失效率。髓内钉的强度与其直径呈几何级正比关系，扩髓后所使用的髓内钉直径较粗，固定强度及抗弯强度增强，出现断钉的几率显著降低[5]。
扩髓内固定治疗缺点：扩髓时骨折端不宜保持复位，特别是粉碎性性骨折，容易发生再次移位，远端锁定不准确 。
胫骨扩髓带锁髓内钉不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折，扩髓带锁髓内钉+进针点取自体骨植骨固定治疗胫腓骨骨折具有骨折愈合率高，固定坚强，并发症少，感染率低，骨折愈合时间短等优点，是治疗胫腓骨骨折的理想固定方法。
参考文献：
[1]骨科学高级教程邱贵兴主编人民军医出版社2010：208-208
[2] Hulth A，Current concepts of racture healing[J] Clin Orthop ， 1989；（249）：265-284
[3] Skjeldal S， Svindland A， Hvaal K， et al. Severe hindlimb ischemia causes periosteal proliferation in the rat tibia. Acta Orthop Scand. 1997；68：593–597
[4]Keating JF， O’Brien PJ， Blachut PA， Meek RN， Broekhu-
yse HM（1997） Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 79：334–341
[5]骨科手术学 邱贵兴 戴尅戎主编 人民卫生出版社2005：256-257
【关键词】扩髓带锁髓内钉；胫腓骨折；进针点取自体骨；植骨
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0265-02
胫腓骨骨折在四肢骨折中的发病率较高，约占全身骨折的10%。多由车祸和不慎跌伤所致，成人骨折多有移位，手术治疗是其首选，带锁髓内钉内固定是其中的一种治疗方法。在治疗过程中分为扩髓和不扩髓两种[1]。我院自2010年10月至2013年12月，应用扩髓带锁髓内钉+植骨固定治疗胫腓骨骨折89例，现总结如下：
1 【临床资料】
1.1 一般资料 本组患者89例，其中闭合性骨折68例，开放性骨折31例，其中男66例，女23例；年龄18～68岁，平均45.4岁。胫腓骨双骨折63例，胫骨骨折26例。骨折部位在胫骨中上段33例，中下段56例。本组89例病人，均在伤后3小时～12天内手术。
1.2 手术方法 非急诊手术者术前行持续跟骨牵引， 7～12天内行手术治疗。开放性骨折，软组织损伤不严重，均需急症手术内固定治疗，手术采用硬膜外持续性麻醉，应用气囊止血带止血下手术。患者仰卧位，屈膝90°，从髌骨下极至胫骨结节处作一纵行切口，长约5cm，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨结节上1.5cm处确定进钉点开口，用鹅眉凿或环钻开口取骨，再用小刮匙向髓腔方向取松质骨，共5-8g，用扩髓钻从小号开始扩髓，骨折端切开复位状态下逐级扩髓，每次更换扩髓钻时，用湿纱布取下扩髓骨泥备用，选用髓内钉时，要比扩髓钻直径小1mm.插入髓内钉，使髓内钉沿髓腔顺利通过骨折断端达骨折远端。连接定位系统，远端安放锁定螺钉2枚。用手轻锤足跟或反方向锤击把手，使髓内钉带动骨折远端断面向近端面加压，最后用瞄准器锁定近端螺钉。生理盐水反复冲洗切口，骨折端用所取松质骨及骨泥植骨，逐层缝合，手术时间约为50～130分钟。
1.3 术后处理 所有骨折病人术后均抬高患肢，开放性骨折术后应用抗生素3～5 天，闭合性骨折术中及术后各用1次抗生素。术后给予甘露醇或七叶皂甙钠进行脱水、消肿，疏血通及低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。
2 【结果】
受伤后3小时～12天手术，平均6天。其中86例骨折患者全部骨性愈合， 未发生骨折畸形愈合，无术后感染，未出现锁钉断钉和松动现象及弯曲情况，膝關节、踝关节活动功能均达正常水平，骨折愈合率为96.6%，平均愈合时间为2.5个月，其中3例糖尿病患者出现延期愈合，控制血糖，术后5个月拔出远端锁钉，使其动力化。术后7个月骨折愈合。
3【讨论】
3.1扩髓带锁髓内钉固定稳定，能够避免应力遮挡，使骨折端稳定，对于粉碎性等不稳定性骨折，能够保持肢体长度。
3.2扩髓可提高愈合率。缩短骨折愈合时间。①扩髓后植入的髓钉直径较粗，患者能过早负重，有研究[2]显示负重可促进骨折处愈合。扩髓过程中可刺激骨折端致其反应性骨膜血管扩张充血，从而增加了断端的血供。且目前有研究结果支持上述观点[3]。尽管有人认为扩髓过程中会破坏骨内膜的循环从而影响骨折愈合，但Keating等[4]认为骨折愈合主要靠骨外膜及周围组织中的多能造血干细胞及间充质细胞等形成纤维及骨组织，骨内膜的循环的破坏对骨折愈合影响很小。②扩髓后髓腔更大，能确保骨折端良好复位；扩髓过程中所产生的松质骨碎屑进入骨折端，将进针点取得的自体松质骨及扩髓骨泥植于骨折端，起到了植骨的作用，利于骨折愈合，缩短骨折愈合时间。
3.3扩髓可降低内置物失效率。髓内钉的强度与其直径呈几何级正比关系，扩髓后所使用的髓内钉直径较粗，固定强度及抗弯强度增强，出现断钉的几率显著降低[5]。
扩髓内固定治疗缺点：扩髓时骨折端不宜保持复位，特别是粉碎性性骨折，容易发生再次移位，远端锁定不准确 。
胫骨扩髓带锁髓内钉不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折，扩髓带锁髓内钉+进针点取自体骨植骨固定治疗胫腓骨骨折具有骨折愈合率高，固定坚强，并发症少，感染率低，骨折愈合时间短等优点，是治疗胫腓骨骨折的理想固定方法。
参考文献：
[1]骨科学高级教程邱贵兴主编人民军医出版社2010：208-208
[2] Hulth A，Current concepts of racture healing[J] Clin Orthop ， 1989；（249）：265-284
[3] Skjeldal S， Svindland A， Hvaal K， et al. Severe hindlimb ischemia causes periosteal proliferation in the rat tibia. Acta Orthop Scand. 1997；68：593–597
[4]Keating JF， O’Brien PJ， Blachut PA， Meek RN， Broekhu-
yse HM（1997） Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 79：334–341
[5]骨科手术学 邱贵兴 戴尅戎主编 人民卫生出版社2005：256-257