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【中图分类号】R47 【文献标识码】C 【文章编号】1550-1868（2014）09
【摘要】呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见并发症之一，临床治疗效果差，致死率高。提出加强病房及环境管理，严格执行无菌操作，预防误吸和反流，加强呼吸机管路及气道管理，保持口腔清洁，有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】呼吸机相关性肺炎 预防 护理
呼吸机相关性肺炎（Ventilator？ Associated？ Pneumonia，VAP）是患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染[1]。VAP是ICU患者最常见的感染并发症，直接导致患者带机时间延长、住院时间延长、治疗费用增加、病死率增加。国外报道，VAP发生率约为15%，病死率为38%[2]。国内报道VAP发生率达43.1%，病死率为50%～69%[3]。因此，采取有效的预防护理措施，减少呼吸机相关性肺炎的发生，降低病死率，具有重要的临床意义。
1预防VAP的一般护理措施
1.1加强病房及环境管理 控制进入ICU人员的数量，严格执行探视制度，按科室规定的时间进行探视。每日进行环境、物表消毒与擦拭，加强病房空气消毒，定期进行环境监测和空气培养。
1.2严格执行无菌操作医务人员严格遵守各项操作规程，加强手卫生，各项检查和操作前后严格按照“六部洗手法”进行洗手，避免交叉感染。
1.3预防误吸和反流病人无禁忌证，抬高床头30°～45°，可以减少胃肠液反流所致的消化液、口咽及鼻咽分泌物误吸。鼻饲前先吸痰，检查胃管是否通畅在位，有无胃内潴留，如胃内潴留过多或肠鸣音消失，应暂停鼻饲。鼻饲后30分钟内不宜翻身、叩背、吸痰，防止误吸入呼吸道而导致呼吸机相关性肺炎的发生。还可采用胃肠营养泵进行连续性小容量鼻饲，4小时应经胃管内抽胃内残余物1次，以降低呕吐及误吸的风险。
2机械通气相关的护理
2.1病人监测 （1）监测血氧饱和度、心率、血压的变化；（2）监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、两侧呼吸运动是否对称；（3）呼吸道分泌物：观察痰液的色、质、量和粘稠度；（5）意识状态：机械通气后意识障碍减轻，表明通气状况改善，若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。
2.2呼吸机参数监测 至少每班检查呼吸机通气参数和报警参数，通气参数与医嘱要求设定的参数值相一致；报警参数设置是否恰当，报警是否处于开启状态，出现报警要及时分析原因，并采取有效的处理措施。
2.3气管导管的护理 选择大小合适的导管，有条件者使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引。及时检查气囊的压力，压力过高，会引起粘膜损伤；压力过低则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。正常气囊压力一般维持在25～35cmH2O。每班要检查插管的深度，做好记录，并妥善固定导管，防止气管扭曲或滑脱。
2.4呼吸机管道的护理 呼吸机管道污染是造成VAP的重要原因[4]，而管路的冷凝水是重要污染源。呼吸机管路7天更换一次，有明显分泌物时及时更换，避免不必要的频繁更换呼吸机管路；冷凝水集液瓶应保持在最低位，冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
2.5吸入气体的湿化 使吸入气体的温度在32～36℃，相对湿度100%，常采用加温湿化器，可以灵活控制温度和湿度，湿化器内的水用灭菌注射用水，不可以使用生理盐水。
2.6加强胸部体疗 根据病情，定时协助患者翻身、叩背，叩背自下而上由外而内，还可以使用机械辅助排痰仪协助排痰；痰液粘稠者还可以向气道内滴入湿化液或进行雾化吸入。
2.7吸痰 吸痰前应聽诊病人肺部，按需吸痰。吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备；吸痰管插入气管插管内不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩；吸痰手法要正确，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，间断使用负压，吸痰时间不能超过15秒，先吸气道再吸口鼻分泌物，严格执行无菌操作；吸痰后再予高浓度氧气吸入2分钟。
2.8口腔护理 口腔护理每日4次，根据口腔PH值选择合适的口腔溶液，彻底清除口腔分泌物；有气管插管保护套口腔护理时，要彻底清除导管保护套上的分泌物。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.
[2]Tejerina E， Fvutos-Vivar F， Restrepo M I， et al Incidence， risk factors， and outcome of ventilator-associated？ pneumonia[J].J CritCare，2006，21（1）：56-65.
[3]柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学.呼吸系统分册，2000，9（12）：566-568.
[4]黄永刚.机械通气患者呼吸机气路管道细菌污染的研究[J].中华医院感染学杂志，1999，9（1）：30.
【摘要】呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气患者常见并发症之一，临床治疗效果差，致死率高。提出加强病房及环境管理，严格执行无菌操作，预防误吸和反流，加强呼吸机管路及气道管理，保持口腔清洁，有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】呼吸机相关性肺炎 预防 护理
呼吸机相关性肺炎（Ventilator？ Associated？ Pneumonia，VAP）是患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染[1]。VAP是ICU患者最常见的感染并发症，直接导致患者带机时间延长、住院时间延长、治疗费用增加、病死率增加。国外报道，VAP发生率约为15%，病死率为38%[2]。国内报道VAP发生率达43.1%，病死率为50%～69%[3]。因此，采取有效的预防护理措施，减少呼吸机相关性肺炎的发生，降低病死率，具有重要的临床意义。
1预防VAP的一般护理措施
1.1加强病房及环境管理 控制进入ICU人员的数量，严格执行探视制度，按科室规定的时间进行探视。每日进行环境、物表消毒与擦拭，加强病房空气消毒，定期进行环境监测和空气培养。
1.2严格执行无菌操作医务人员严格遵守各项操作规程，加强手卫生，各项检查和操作前后严格按照“六部洗手法”进行洗手，避免交叉感染。
1.3预防误吸和反流病人无禁忌证，抬高床头30°～45°，可以减少胃肠液反流所致的消化液、口咽及鼻咽分泌物误吸。鼻饲前先吸痰，检查胃管是否通畅在位，有无胃内潴留，如胃内潴留过多或肠鸣音消失，应暂停鼻饲。鼻饲后30分钟内不宜翻身、叩背、吸痰，防止误吸入呼吸道而导致呼吸机相关性肺炎的发生。还可采用胃肠营养泵进行连续性小容量鼻饲，4小时应经胃管内抽胃内残余物1次，以降低呕吐及误吸的风险。
2机械通气相关的护理
2.1病人监测 （1）监测血氧饱和度、心率、血压的变化；（2）监测有无自主呼吸，自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、两侧呼吸运动是否对称；（3）呼吸道分泌物：观察痰液的色、质、量和粘稠度；（5）意识状态：机械通气后意识障碍减轻，表明通气状况改善，若有烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。
2.2呼吸机参数监测 至少每班检查呼吸机通气参数和报警参数，通气参数与医嘱要求设定的参数值相一致；报警参数设置是否恰当，报警是否处于开启状态，出现报警要及时分析原因，并采取有效的处理措施。
2.3气管导管的护理 选择大小合适的导管，有条件者使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引。及时检查气囊的压力，压力过高，会引起粘膜损伤；压力过低则不能有效地封闭气囊与气管间的间隙。正常气囊压力一般维持在25～35cmH2O。每班要检查插管的深度，做好记录，并妥善固定导管，防止气管扭曲或滑脱。
2.4呼吸机管道的护理 呼吸机管道污染是造成VAP的重要原因[4]，而管路的冷凝水是重要污染源。呼吸机管路7天更换一次，有明显分泌物时及时更换，避免不必要的频繁更换呼吸机管路；冷凝水集液瓶应保持在最低位，冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。
2.5吸入气体的湿化 使吸入气体的温度在32～36℃，相对湿度100%，常采用加温湿化器，可以灵活控制温度和湿度，湿化器内的水用灭菌注射用水，不可以使用生理盐水。
2.6加强胸部体疗 根据病情，定时协助患者翻身、叩背，叩背自下而上由外而内，还可以使用机械辅助排痰仪协助排痰；痰液粘稠者还可以向气道内滴入湿化液或进行雾化吸入。
2.7吸痰 吸痰前应聽诊病人肺部，按需吸痰。吸痰前必须预充氧，使体内获得氧储备；吸痰管插入气管插管内不能带负压，避免过度抽吸肺内气体引起肺萎缩；吸痰手法要正确，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，间断使用负压，吸痰时间不能超过15秒，先吸气道再吸口鼻分泌物，严格执行无菌操作；吸痰后再予高浓度氧气吸入2分钟。
2.8口腔护理 口腔护理每日4次，根据口腔PH值选择合适的口腔溶液，彻底清除口腔分泌物；有气管插管保护套口腔护理时，要彻底清除导管保护套上的分泌物。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.
[2]Tejerina E， Fvutos-Vivar F， Restrepo M I， et al Incidence， risk factors， and outcome of ventilator-associated？ pneumonia[J].J CritCare，2006，21（1）：56-65.
[3]柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学.呼吸系统分册，2000，9（12）：566-568.
[4]黄永刚.机械通气患者呼吸机气路管道细菌污染的研究[J].中华医院感染学杂志，1999，9（1）：30.