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【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0210-01胰十二指肠切除术(PD)是腹部外科最为复杂的手术之一［1］，随着手术技术及围术期治疗方法的不断进步，并发症的发生率已逐步下降，但术后出血仍是该手术最危险的常见并发症，发生率5%~18%，病死率高达14%~38%［2-3］。预见性护理是以提高治疗和护理效果为目的的全程优質服务 , 其采取先预防后治疗的原则, 可有效防止并发症的发生,其在抢救危重病人过程中的应用越来越广泛并受到重视。2009年7月~2010年11月我科收治胰十二指肠切除术后出血病人30例，经积极治疗并采用预见性护理，收到满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:2009年7月~2010年11月我科收治胰十二指肠切除术后出血病人30例，男21例，女9例，年龄26~60岁，平均43岁。出血分别发生于术后4h~28d.术后病理诊断：胆总管下段癌15例，十二指肠乳头癌10例，胰头癌6例，胰腺钩突癌1例。
1.2临床表现:呕血,血便2例，剑突下剧痛或上腹部胀痛4例，恶心纳差全身乏力者7例，短时间内T管或腹腔管引流出大量鲜红色血液者2例，心率加快，血压下降等循环不稳定者10例，胰漏4例，腹腔感染1例。
1.3结果:25例患者经积极治疗后出院，4例因出血后合并DIC及全身器官功能衰竭（MOF）救治无效死亡，1例放弃治疗出院。
2PD术后出血的原因分析
由于PD患者术前常伴有梗阻性黄疸，营养不良，肝功能损害和代谢障碍等，术后并发症发生率及死亡率均为腹部手术之最。PD术后出血包括腹腔内出血和上消化道出血，其发生与患者术前营养状况，胆红素水平及手术时间等因素有关。腹腔内早期出血多为止血不彻底或结扎不牢所致吻合口出血，晚期出血多由于胰漏，胆漏等腐蚀血管所致；消化道出血多由于吻合口止血不确切，消化液腐蚀致吻合口出血。研究发现：感染，术后胰胆漏，高胆红素血症及术中低血压是诱发PD术后出血的重要因素。
3预见性护理措施
3.1心理干预：术前一天由责任护士向其介绍手术重要性，术后仪器使用方法，重要性及安全性，讲解管道护理的注意事项，带其熟悉监护室环境，增进感情；术后清醒病人及时给予心理行为诱导，安抚情绪，鼓励信心，促使其主动配合治疗。
3.2行为干预：对持方言的患者结合表情和动作促进与患者的有效沟通，积极配合家属了解其生活习惯针对性的提供舒适环境，满足其身心需求，保持心情愉悦；对于潜在护理并发症预见性的给予干预，如解释咳痰的重要性及方法，床上活动的意义及拔管后的自我调试等。
3.3营养干预：早期采用营养支持治疗,分为全胃肠外营养、肠外营养+肠内营养、全胃肠内营养3个阶段。术后第1天起全胃肠外营养,营养液于24h内输完。术后4～5d起肠外营养+肠内营养,肠内营养遵从少量、低浓度开始的原则,浓度≤18% ,温度在38～40℃为宜。肠功能恢复后可进清淡流质饮食,进食后若无腹胀腹痛现象，1 周后可逐步过渡到普食，饮食要给予高维生素、高蛋白、低脂肪、易消化的食物,少量多餐,避免过饱造成腹部不适。
3.4预防潜在不良事件：预防各种管道脱出堵塞及扭曲、化学性静脉炎、坠床、压疮和误吸等不良事件的发生。
3.5术后与出血相关的并发症的预见性干预
3.5.1感染：严格执行无菌操作及三查七对制度，鼓励咳痰，监测体温变化，根据温度及天气变化适时选择被褥，做好基础护理，保持床单位干燥清洁。
3.5.2出血：PD术因手术范围大，吻合口多，最易出现腹腔内出血，术后应密切观察腹腔引流液的性质和量,严密监测病情变化,及早发现先兆, 但应注意的是,腹腔内出血有时不能通过腹腔引流表现出来,所以不能完全依靠腹腔引流来判断腹腔内出血,必须结合病人的全身情况进行分析,一旦病人出现烦躁、口渴、脉搏快、血压下降为失血性休克的表现，应首先考虑腹腔出血的可能,立即报告医生。:注意大小便及引流液的量颜色及性状，观察意识状态。准确记录24小时出入量，保持静脉通路的有效性。
3.5.3应激性溃疡：PD术后1 周左右,最易出现的并发症是应激性溃疡, 与手术创伤较大,病人应激程度较低,体内激素分泌增加有关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应使病人做好充分准备以减少精神应激,术中尽量缩短时间,术后给予营养支持和必要的代谢调理,以降低应激程度和增加组织修复力。应激性溃疡如得到及时处理可很快痊愈。
3.5.4胰漏：胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的和严重的并发症之一。我们在护理工作中应重视主诉如腹痛腹胀等，监测体温变化，定期监测淀粉酶，电解质，做好引流管的护理，保持其引流通畅，发现引流液量，颜色及性状的异常及时通知医生，做到早发现早治疗。胰液漏出在适当处理后常可自愈。因漏出液对皮肤损伤性大，同时应观察引流管周围皮肤的完整性，做好皮肤护理，指导加强营养。
3.5.5胆漏：胆瘘是胰十二指肠切除术后严重并发症之一。术后应准确记录胆汁引流量,观察“T”型管引流液的性质及色,保持“T”型管引流通畅。若引流出大量胆汁或术后有不明原因的腹胀,应考虑胆瘘的可能，及时告知医生，配合治疗。
3.5.6胃排空障碍：指导早期床上适度活动，加强生活护理，增加其舒适度，保持心情舒畅。
4讨论
术后严密的病情观察和护理，可及时发现出血并及时采取针对性的治疗护理，是提高PD术后出血抢救成功率的关键，对挽救患者生命起到重要作用。参考文献
[1]孙蕾，朱化刚.胰十二指肠切除术后并发症的原因与防治［J］.胰腺病学，2007,7（4）：263-264
［2］王志军，吴军，谢志徽，等.胰十二指肠切除术后死亡的相关危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2005,14（5）：376-379
［3］易为民，陈道瑾.胰十二指肠切除术中及术后出血的处理［J］.中国普通外科杂志，2007,16(5):475-476
［4］于海霞, 王丽娟, 王淑红. 预见性护理在临床中的重要性[J]. 中华现代护理学杂志, 2006, 3(9):859
1临床资料
1.1一般资料:2009年7月~2010年11月我科收治胰十二指肠切除术后出血病人30例，男21例，女9例，年龄26~60岁，平均43岁。出血分别发生于术后4h~28d.术后病理诊断：胆总管下段癌15例，十二指肠乳头癌10例，胰头癌6例，胰腺钩突癌1例。
1.2临床表现:呕血,血便2例，剑突下剧痛或上腹部胀痛4例，恶心纳差全身乏力者7例，短时间内T管或腹腔管引流出大量鲜红色血液者2例，心率加快，血压下降等循环不稳定者10例，胰漏4例，腹腔感染1例。
1.3结果:25例患者经积极治疗后出院，4例因出血后合并DIC及全身器官功能衰竭（MOF）救治无效死亡，1例放弃治疗出院。
2PD术后出血的原因分析
由于PD患者术前常伴有梗阻性黄疸，营养不良，肝功能损害和代谢障碍等，术后并发症发生率及死亡率均为腹部手术之最。PD术后出血包括腹腔内出血和上消化道出血，其发生与患者术前营养状况，胆红素水平及手术时间等因素有关。腹腔内早期出血多为止血不彻底或结扎不牢所致吻合口出血，晚期出血多由于胰漏，胆漏等腐蚀血管所致；消化道出血多由于吻合口止血不确切，消化液腐蚀致吻合口出血。研究发现：感染，术后胰胆漏，高胆红素血症及术中低血压是诱发PD术后出血的重要因素。
3预见性护理措施
3.1心理干预：术前一天由责任护士向其介绍手术重要性，术后仪器使用方法，重要性及安全性，讲解管道护理的注意事项，带其熟悉监护室环境，增进感情；术后清醒病人及时给予心理行为诱导，安抚情绪，鼓励信心，促使其主动配合治疗。
3.2行为干预：对持方言的患者结合表情和动作促进与患者的有效沟通，积极配合家属了解其生活习惯针对性的提供舒适环境，满足其身心需求，保持心情愉悦；对于潜在护理并发症预见性的给予干预，如解释咳痰的重要性及方法，床上活动的意义及拔管后的自我调试等。
3.3营养干预：早期采用营养支持治疗,分为全胃肠外营养、肠外营养+肠内营养、全胃肠内营养3个阶段。术后第1天起全胃肠外营养,营养液于24h内输完。术后4～5d起肠外营养+肠内营养,肠内营养遵从少量、低浓度开始的原则,浓度≤18% ,温度在38～40℃为宜。肠功能恢复后可进清淡流质饮食,进食后若无腹胀腹痛现象，1 周后可逐步过渡到普食，饮食要给予高维生素、高蛋白、低脂肪、易消化的食物,少量多餐,避免过饱造成腹部不适。
3.4预防潜在不良事件：预防各种管道脱出堵塞及扭曲、化学性静脉炎、坠床、压疮和误吸等不良事件的发生。
3.5术后与出血相关的并发症的预见性干预
3.5.1感染：严格执行无菌操作及三查七对制度，鼓励咳痰，监测体温变化，根据温度及天气变化适时选择被褥，做好基础护理，保持床单位干燥清洁。
3.5.2出血：PD术因手术范围大，吻合口多，最易出现腹腔内出血，术后应密切观察腹腔引流液的性质和量,严密监测病情变化,及早发现先兆, 但应注意的是,腹腔内出血有时不能通过腹腔引流表现出来,所以不能完全依靠腹腔引流来判断腹腔内出血,必须结合病人的全身情况进行分析,一旦病人出现烦躁、口渴、脉搏快、血压下降为失血性休克的表现，应首先考虑腹腔出血的可能,立即报告医生。:注意大小便及引流液的量颜色及性状，观察意识状态。准确记录24小时出入量，保持静脉通路的有效性。
3.5.3应激性溃疡：PD术后1 周左右,最易出现的并发症是应激性溃疡, 与手术创伤较大,病人应激程度较低,体内激素分泌增加有关,因此,为减少应激性溃疡的发生,在手术前应使病人做好充分准备以减少精神应激,术中尽量缩短时间,术后给予营养支持和必要的代谢调理,以降低应激程度和增加组织修复力。应激性溃疡如得到及时处理可很快痊愈。
3.5.4胰漏：胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的和严重的并发症之一。我们在护理工作中应重视主诉如腹痛腹胀等，监测体温变化，定期监测淀粉酶，电解质，做好引流管的护理，保持其引流通畅，发现引流液量，颜色及性状的异常及时通知医生，做到早发现早治疗。胰液漏出在适当处理后常可自愈。因漏出液对皮肤损伤性大，同时应观察引流管周围皮肤的完整性，做好皮肤护理，指导加强营养。
3.5.5胆漏：胆瘘是胰十二指肠切除术后严重并发症之一。术后应准确记录胆汁引流量,观察“T”型管引流液的性质及色,保持“T”型管引流通畅。若引流出大量胆汁或术后有不明原因的腹胀,应考虑胆瘘的可能，及时告知医生，配合治疗。
3.5.6胃排空障碍：指导早期床上适度活动，加强生活护理，增加其舒适度，保持心情舒畅。
4讨论
术后严密的病情观察和护理，可及时发现出血并及时采取针对性的治疗护理，是提高PD术后出血抢救成功率的关键，对挽救患者生命起到重要作用。参考文献
[1]孙蕾，朱化刚.胰十二指肠切除术后并发症的原因与防治［J］.胰腺病学，2007,7（4）：263-264
［2］王志军，吴军，谢志徽，等.胰十二指肠切除术后死亡的相关危险因素分析［J］.中国普通外科杂志，2005,14（5）：376-379
［3］易为民，陈道瑾.胰十二指肠切除术中及术后出血的处理［J］.中国普通外科杂志，2007,16(5):475-476
［4］于海霞, 王丽娟, 王淑红. 预见性护理在临床中的重要性[J]. 中华现代护理学杂志, 2006, 3(9):859