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摘要：目的：了解某院住院患者盐酸万古霉素的使用情况，并评价其合理性。方法：采用回顾性分析方法，提取某院2014年1月1日到2014年4月28日住院患者使用盐酸万古霉素的病例118例，收集相关信息，进行综合性统计分析。结果：药物利用指数（DUI）为0.79，未见相关不良反应记录。结论：某院盐酸万古霉素的使用基本符合相关规范，但血药浓度监测及药敏试验执行力度不够，应加强此类药物应用的针对性，减少经验用药。
关键词：盐酸万古霉素；合理性；分析
万古霉素是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）等所致重症感染的首选抗生素[1.2]，万古霉素具有耳毒性、肾毒性、红人综合症等一系列不良反应，若不能够得到合理使用，会产生严重后果。本文回顾性的调查某院118例使用盐酸万古霉素的病例，分析临床应用的不合理现象，为临床合理应用该类药物提供参考。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选取某院2014年1月1日到2014年4月28日使用盐酸万古霉素治疗的出院患者病例。
1.2 分析方法 采用回顾性分析方法，利用医院合理用药PASS软件系统，以医嘱内含有“盐酸万古霉素”为筛选内容，从2014年1月1日到2014年4月28日出院患者中，调出118例使用盐酸万古霉素的病例，收集住院号、年龄、性别、科室、入院诊断、用法、用药次数及对应剂量和间隔时间、用药时长、不良反应、配伍禁忌、血药浓度监测、感染是否控制等信息，利用Excel电子表格进行统计分析。
1.3 用药合理性的判断标准 以萬古霉素药品说明书和卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[3]为判断标准，《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）等为依据。
1.4 药物利用指数（DUI值）若DUI≤1，为用药合理；若DUI>1，则为用药不合理。
2 结果
2.1 基本情况 新生儿3例 性别均为男；余下的115例中，女性有44例，60岁以上老年患者占24例，最大88岁，最小27岁；男性有71例，60岁以上老年患者占36例，最大89岁，最小22岁，骨科手术预防用药中15例为老年患者，
2.2 药物使用情况 在调查的118例病例中，盐酸万古霉素外用2例，灌胃1例，骨科手术预防29例，新生儿用药3例，83例成人静脉注射用药共计使用盐酸万古霉素684.5g，共计使用盐酸万古霉素431d，平均每人使用盐酸万古霉素5.2±5.06d，盐酸万古霉素DDD值（成人限定日剂量）为2.0g，某院盐酸万古霉素的DUI值为0.79。
2.3 用药过程适宜性
2.3.1 溶媒适宜性 盐酸万古霉素仅可选用生理盐水或5%葡萄糖注射液作为溶媒，某院调查对象中4例使用果糖注射液为溶媒。
2.3.2 用法适宜性 在调查的118例住院病例中，未见盐酸万古霉素用药浓度高于0.5%、滴速过快等用法不适宜的病例，均符合相关规定。
2.3.3 用量适宜性 在调查的83例成人静脉滴注用药中，单日剂量过大的普通患者、老年患者、新生儿患者分别有5例、12例和1例。老年患者用药剂量明显偏大，其主要给药方式为：1g/12h或2g/24h，qd；剂量最大的是1例74岁男性患者，剂量为6g/日，用法为3g/12h，且未做血药浓度监测。
2.3.4 配伍禁忌 在调查的83例成人静脉注射用药病例中，发现存在配伍禁忌的病例12例，9例为老年患者，存在于盐酸万古霉素与头孢哌酮钠钠舒巴坦钠[4]、地塞米松磷酸钠注射液或者氨茶碱间的配伍禁忌。
2.3.5 药物相互作用的不合理情况 在调查的83例成人静脉注射用药病例中，存在使盐酸万古霉素肾毒性增加的呋塞米注射液[5]、依达拉奉和顺铂三种药物，共计11例，其中9例为老年患者。
2.4 血药浓度监测 在调查的83例成人静脉注射用药病例中，有7例共8例次血药浓度监测，2例为60岁以上患者进行了3次血药浓度监测。
2.5 不良反应 118份病例中未见明确记录相关不良反应。
2.6 用药结果 使用盐酸万古霉素治疗感染未被控制者10例。其中 5例肺部感染患者；1例细菌性肺炎患者；1例支气管肺炎患者；1例慢性支气管炎伴肺气肿患者；2例新生儿肺炎患者。其余108例使用盐酸万古霉素病例均显示好转。
3 讨论
药物利用分析中，通常以DUI值作为合理用药的评价指标，本调查中，盐酸万古霉素的DUI值为0.79<1，说明某院临床盐酸万古霉素类药物不存在剂量滥用现象。
3.1 骨科手术预防用药分析 某院盐酸万古霉素使用中，使用率最高的科室为关节外科和脊柱外科，分别占调查总人数的32.2%和24.6%，骨科总使用率为58.5%。在骨科的盐酸万古霉素使用中，有29例作为手术预防使用；而根据《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》，万古霉素一般不作为预防用药，在普通外科中选用盐酸万古霉素预防感染有欠妥当。但是在卫办医政发[2009]38号文件《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第4条备注“耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换，永久性心脏起搏器植入，人工关节置换），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染”[6]，医院中对万古霉素掺入骨水泥中防治人工关节感染的做法也很多，某院骨科选用盐酸万古霉素作为手术预防感染抗菌药物也有据可依。
3.2 用药不适宜情况分析 83例使用盐酸万古霉素静注的患者中有4例使用了果糖注射液作为溶媒，说明某院盐酸万古霉素选用果糖注射液做为溶媒的做法有欠妥当；盐酸万古霉素在体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，正常肾的清除率为1.09-1.37ml/kg/min，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出，当盐酸万古霉素给药剂量过大或者滴注速度过快会增加不良反应的发生几率，老年人的肾血流量、肾小球滤过功能和肾小管的功能均减弱，对药物的清除率降低，药物半衰期延长、AUC增大，常规方案给药便可能引起药物在体内的蓄积[7]，所以老年患者使用盐酸万古霉素治疗感染时，应适当延长给药间隔或者减少药物剂量，并适时对血药浓度进行监测；某院40例普通静脉滴注患者中，仅有5例做了血药浓度监测的做法，对于超剂量用药患者，特别是老年患者，需进行血药浓度和肾功能监测，血药浓度监测能够降低其潜在的肾毒性和耳毒性，并达到治疗浓度[8]，有18例存在单日剂量过大现象，约占总静滴人数的21.7%；其中有12例为60岁以上老年患者，约占43例老年静滴患者的27.9%，某院对使用盐酸万古霉素治疗患者所用的剂量偏大，特别是老年患者，血药浓度监测的执行力度不够，可能引起老年患者体内药物蓄积，对患者肝肾功能造成损害，导致不良后果，有待进一步提高。 3.3 配伍禁忌与相互作用分析 83例成人静脉滴注患者中，发现与盐酸万古霉素有配伍禁忌的用药12例，考虑到某院盐酸万古霉素均为单独使用，并无不妥；调查中发现与盐酸万古霉素有不良相互作用的用药11例，三种药物均具有一定的肾毒性，盐酸万古霉素与有肾毒性的药物联用，肾毒性发生率大大增加，且与盐酸万古霉素无关[9]，这11例不良相互作用用药有欠商榷。
4 结论
某院盐酸万古霉素临床应用不合理情况仍有发生，但总体情况基本合理，某院要继续加强医师对万古霉素类药物的规范使用，加强血药浓度监测、病原学检查等执行力度，做到针对性用药，优化给药剂量和疗程，特别是对老年患者使用盐酸万古霉素时，应注意联合用药的合理性，调整剂量、结合血药浓度监测等手段，使万古霉素使用更安全、合理。
参考文献：
[1]May J，Shannon K，King A，et al.Glycopeptidetoleran-cein2 staphylococcusaureus[J].J Antimicrob Chemother，1998，42（2）：189.
[2]Rybak MJ.The pharmacokinetic and pharmacodynamics properties of vancomycin[J].Clin Infect Dis，2006，42（Suppl1）：S352.
[3]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医药[2004]285 号，2004-10-09.
[4]劉凌云，邹晓霞.万古霉素与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠存在配伍禁忌[N].护理学报，2010，17（18）：48.
[5]宋海霞.注射用盐酸万古霉素与呋塞米注射液存在配伍禁忌[R].临床军医杂志2012，40（3）：528.
[6]王佩，李玉珍，黄婧，武迎红.万古霉素预防手术部位感染的临床应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2005，03：154-157.
[7]蒙龙，方芸，丁选胜.低谷浓度和高谷浓度万古霉素疗效与安全性比较[A]，药学与临床研究，2013，21（1）：74-76.
[8]张抗怀，黄泰康.成人万古霉素血药浓度监测的探讨[J].中国临床药理学杂志，2010，26（2）：157-160.
[9]师少军主编. 抗生素的应用. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2010.12.
关键词：盐酸万古霉素；合理性；分析
万古霉素是目前治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）等所致重症感染的首选抗生素[1.2]，万古霉素具有耳毒性、肾毒性、红人综合症等一系列不良反应，若不能够得到合理使用，会产生严重后果。本文回顾性的调查某院118例使用盐酸万古霉素的病例，分析临床应用的不合理现象，为临床合理应用该类药物提供参考。
1 材料与方法
1.1 病例选择 选取某院2014年1月1日到2014年4月28日使用盐酸万古霉素治疗的出院患者病例。
1.2 分析方法 采用回顾性分析方法，利用医院合理用药PASS软件系统，以医嘱内含有“盐酸万古霉素”为筛选内容，从2014年1月1日到2014年4月28日出院患者中，调出118例使用盐酸万古霉素的病例，收集住院号、年龄、性别、科室、入院诊断、用法、用药次数及对应剂量和间隔时间、用药时长、不良反应、配伍禁忌、血药浓度监测、感染是否控制等信息，利用Excel电子表格进行统计分析。
1.3 用药合理性的判断标准 以萬古霉素药品说明书和卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》[3]为判断标准，《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）等为依据。
1.4 药物利用指数（DUI值）若DUI≤1，为用药合理；若DUI>1，则为用药不合理。
2 结果
2.1 基本情况 新生儿3例 性别均为男；余下的115例中，女性有44例，60岁以上老年患者占24例，最大88岁，最小27岁；男性有71例，60岁以上老年患者占36例，最大89岁，最小22岁，骨科手术预防用药中15例为老年患者，
2.2 药物使用情况 在调查的118例病例中，盐酸万古霉素外用2例，灌胃1例，骨科手术预防29例，新生儿用药3例，83例成人静脉注射用药共计使用盐酸万古霉素684.5g，共计使用盐酸万古霉素431d，平均每人使用盐酸万古霉素5.2±5.06d，盐酸万古霉素DDD值（成人限定日剂量）为2.0g，某院盐酸万古霉素的DUI值为0.79。
2.3 用药过程适宜性
2.3.1 溶媒适宜性 盐酸万古霉素仅可选用生理盐水或5%葡萄糖注射液作为溶媒，某院调查对象中4例使用果糖注射液为溶媒。
2.3.2 用法适宜性 在调查的118例住院病例中，未见盐酸万古霉素用药浓度高于0.5%、滴速过快等用法不适宜的病例，均符合相关规定。
2.3.3 用量适宜性 在调查的83例成人静脉滴注用药中，单日剂量过大的普通患者、老年患者、新生儿患者分别有5例、12例和1例。老年患者用药剂量明显偏大，其主要给药方式为：1g/12h或2g/24h，qd；剂量最大的是1例74岁男性患者，剂量为6g/日，用法为3g/12h，且未做血药浓度监测。
2.3.4 配伍禁忌 在调查的83例成人静脉注射用药病例中，发现存在配伍禁忌的病例12例，9例为老年患者，存在于盐酸万古霉素与头孢哌酮钠钠舒巴坦钠[4]、地塞米松磷酸钠注射液或者氨茶碱间的配伍禁忌。
2.3.5 药物相互作用的不合理情况 在调查的83例成人静脉注射用药病例中，存在使盐酸万古霉素肾毒性增加的呋塞米注射液[5]、依达拉奉和顺铂三种药物，共计11例，其中9例为老年患者。
2.4 血药浓度监测 在调查的83例成人静脉注射用药病例中，有7例共8例次血药浓度监测，2例为60岁以上患者进行了3次血药浓度监测。
2.5 不良反应 118份病例中未见明确记录相关不良反应。
2.6 用药结果 使用盐酸万古霉素治疗感染未被控制者10例。其中 5例肺部感染患者；1例细菌性肺炎患者；1例支气管肺炎患者；1例慢性支气管炎伴肺气肿患者；2例新生儿肺炎患者。其余108例使用盐酸万古霉素病例均显示好转。
3 讨论
药物利用分析中，通常以DUI值作为合理用药的评价指标，本调查中，盐酸万古霉素的DUI值为0.79<1，说明某院临床盐酸万古霉素类药物不存在剂量滥用现象。
3.1 骨科手术预防用药分析 某院盐酸万古霉素使用中，使用率最高的科室为关节外科和脊柱外科，分别占调查总人数的32.2%和24.6%，骨科总使用率为58.5%。在骨科的盐酸万古霉素使用中，有29例作为手术预防使用；而根据《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》，万古霉素一般不作为预防用药，在普通外科中选用盐酸万古霉素预防感染有欠妥当。但是在卫办医政发[2009]38号文件《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》第4条备注“耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换，永久性心脏起搏器植入，人工关节置换），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染”[6]，医院中对万古霉素掺入骨水泥中防治人工关节感染的做法也很多，某院骨科选用盐酸万古霉素作为手术预防感染抗菌药物也有据可依。
3.2 用药不适宜情况分析 83例使用盐酸万古霉素静注的患者中有4例使用了果糖注射液作为溶媒，说明某院盐酸万古霉素选用果糖注射液做为溶媒的做法有欠妥当；盐酸万古霉素在体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，正常肾的清除率为1.09-1.37ml/kg/min，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出，当盐酸万古霉素给药剂量过大或者滴注速度过快会增加不良反应的发生几率，老年人的肾血流量、肾小球滤过功能和肾小管的功能均减弱，对药物的清除率降低，药物半衰期延长、AUC增大，常规方案给药便可能引起药物在体内的蓄积[7]，所以老年患者使用盐酸万古霉素治疗感染时，应适当延长给药间隔或者减少药物剂量，并适时对血药浓度进行监测；某院40例普通静脉滴注患者中，仅有5例做了血药浓度监测的做法，对于超剂量用药患者，特别是老年患者，需进行血药浓度和肾功能监测，血药浓度监测能够降低其潜在的肾毒性和耳毒性，并达到治疗浓度[8]，有18例存在单日剂量过大现象，约占总静滴人数的21.7%；其中有12例为60岁以上老年患者，约占43例老年静滴患者的27.9%，某院对使用盐酸万古霉素治疗患者所用的剂量偏大，特别是老年患者，血药浓度监测的执行力度不够，可能引起老年患者体内药物蓄积，对患者肝肾功能造成损害，导致不良后果，有待进一步提高。 3.3 配伍禁忌与相互作用分析 83例成人静脉滴注患者中，发现与盐酸万古霉素有配伍禁忌的用药12例，考虑到某院盐酸万古霉素均为单独使用，并无不妥；调查中发现与盐酸万古霉素有不良相互作用的用药11例，三种药物均具有一定的肾毒性，盐酸万古霉素与有肾毒性的药物联用，肾毒性发生率大大增加，且与盐酸万古霉素无关[9]，这11例不良相互作用用药有欠商榷。
4 结论
某院盐酸万古霉素临床应用不合理情况仍有发生，但总体情况基本合理，某院要继续加强医师对万古霉素类药物的规范使用，加强血药浓度监测、病原学检查等执行力度，做到针对性用药，优化给药剂量和疗程，特别是对老年患者使用盐酸万古霉素时，应注意联合用药的合理性，调整剂量、结合血药浓度监测等手段，使万古霉素使用更安全、合理。
参考文献：
[1]May J，Shannon K，King A，et al.Glycopeptidetoleran-cein2 staphylococcusaureus[J].J Antimicrob Chemother，1998，42（2）：189.
[2]Rybak MJ.The pharmacokinetic and pharmacodynamics properties of vancomycin[J].Clin Infect Dis，2006，42（Suppl1）：S352.
[3]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医药[2004]285 号，2004-10-09.
[4]劉凌云，邹晓霞.万古霉素与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠存在配伍禁忌[N].护理学报，2010，17（18）：48.
[5]宋海霞.注射用盐酸万古霉素与呋塞米注射液存在配伍禁忌[R].临床军医杂志2012，40（3）：528.
[6]王佩，李玉珍，黄婧，武迎红.万古霉素预防手术部位感染的临床应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2005，03：154-157.
[7]蒙龙，方芸，丁选胜.低谷浓度和高谷浓度万古霉素疗效与安全性比较[A]，药学与临床研究，2013，21（1）：74-76.
[8]张抗怀，黄泰康.成人万古霉素血药浓度监测的探讨[J].中国临床药理学杂志，2010，26（2）：157-160.
[9]师少军主编. 抗生素的应用. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2010.12.