论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0385-01
支气管哮喘是由过敏原或其他非过敏原引起的一种支气管反应性增高的疾病，以支气管发生可逆性阻塞为特点，易反复发作，暂时性及严重的呼吸困难，发作时患者极其痛苦，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。其病因现在还未明确，除了遗传性过敏体质外，还与环境的致敏因素有关。过敏源包括：尘螨、花粉烟雾、药物、饮食、动物毛屑、细菌病毒感染、工业粉尘或气体等。非过敏因素包括：过劳、受寒及各种生物性感染或环境污染等。上述致病因素通过免疫、神经、内分泌机制直接或间接激发各级支气管平滑肌痉挛、内膜肿胀、粘液分泌物增多，引起小氣道狭窄、梗阻，使病人表现为发作性胸闷、咳嗽、哮喘和呼气性呼吸困难。目前最重要的是必须采取一些干预性措施控制或改变环境、饮食因子，逆转哮喘发病率上升的倾向，努力降低哮喘发病率。
1 发现和避免诱发因素，有助于哮喘症状的控制
1.1 吸人性过敏原：吸人性过敏原是诱发哮喘的重要病因，主要来源于生活环境中的含有变应原的微粒物质，其致敏成份主要为蛋白质和多糖。过敏原侵入机体的途径可以决定病变发生的器官，由于微粒可借助空气传播且在生活中随时存在，大约80%～90%哮喘患者至少对一种常见变应原过敏。在不同的气候区域内处于主导地位的变应原可能不同，但是室内的过敏原作用特别重要，早期减少尘螨的接触对于延迟过敏的发生和哮喘的发病具有重要意义。在注意保暖的同时应注意开窗通风，保持室内空气清新，尽量用新棉花制作的被子和床垫，避免使用丝绵、皮毛、羽绒做被褥或枕芯。
1.2 屋尘螨（HDM）：HDM在哮喘发病学中具有重要意义，因为HDM普遍
存在于人生活的环境中，HDM是造成气道高反应（AHR）和引发哮喘的最重要的危险因子即使不能完全避免接触尘螨，尽可能地降低HDM水平也有重大临床意义。定期清洗家中玩具、门、窗帘和其它软性家俱，室内尽量不铺设地毯，尽量不用吸尘器或吸尘时戴口罩，定期更换枕头，床上用品等这样比较容易地减少HDM水平。
1.3 其它室内过敏原：其它室内过敏原主要来自家庭宠物、蟑螂、霉菌。在
一些HDM水平较低的地方猫犬所产生的过敏原已经成为引发哮喘的主要原因。所以应避免在室内养猫犬等宠物。此外尽量不要在养有宠物的亲友家中作客。
1.4 室外过敏原：在一些气候比较干燥的农业区，某些室外过敏原如链格孢属霉菌孢子，各种花粉在哮喘的发病中具有重要作用，是引起哮喘恶化的主要原因。在花粉产量较多的季节，尤其是日间、午后最好不要外出，如外出应戴口罩 .
1.5 外界香烟烟雾：环境中香烟烟雾（ETS）是室内空气污染的最常见原因。母亲在怀孕期间吸烟，或者吸烟的父母与孩子生活在同一居室内，其子女发生严重呼吸道感染的危险性倍增，而这种感染的本身就是以后发生哮喘的危险因素。劝阻易感者本人不吸烟，奉劝家庭成员、客人不在居室内吸烟。禁止在公共场所吸烟，重点保护孕妇、产妇和儿童。
1.6 饮食因素：目前认为饮食习惯的改变与哮喘发病率的增高有关，如
脂肪酸与食盐摄入过多。营养不良可能增加机体对不良环境危害的易感性。高钠饮食者易发生气道疾病，Burney最先提出食盐摄人增加与哮喘病死率之间有关，所以增加鱼油摄人，以及增加抗氧化维生素的摄入，适当限制钠盐。目前认为饮食中缺乏抗氧化剂如维生素A和维生素C，可能会降低机体天然保护机制，增加氧化损伤及气管炎症的易感性。来自人群的调查结果表明新鲜蔬菜、水果摄入量少是肺功能降低的危险凶素。饮食要清淡、易消化、富于营养的食物，严禁食用与发病有关的食物，如：蛋类、鱼类、虾、蟹、牛奶、生姜等刺激性食物，某些碳酸饮料，含色素或防腐剂的熟食，以及辛辣刺激性食物，也尽量避免食用。
1.7 母乳喂养：母乳喂养是婴儿获得IgA的主要途径IgA具有抗感染作用，可以预防由于呼吸道炎症造成的上皮细胞损伤。相反牛奶中含有异体蛋白，而摄入这种异体蛋白可能增加儿童发生过敏机会。人乳哺育的婴儿血清中IgE水平较低，因而婴幼儿乃至青春期较少发生过敏性疾病。尽量提倡母乳喂养，尤其是婴儿的最初6个月内最好以母乳喂养婴儿，3个月内不宜服用蛋类。
1.8 呼吸道感染：病毒、细菌、支原体或衣原体等造成的呼吸道感染在哮喘
发病中的作用是十分复杂的。近年来人们已经认识到呼吸道病毒感染可能诱发或加重哮喘。流行病学调查和临床试验研究均显示L呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性，增加后来发生哮喘的危险性。因此应尽量减少上呼吸道感染的发生，积极防止上呼吸道感染。
2 症状护理
2.1 饮食护理哮喘发作时机体消耗量较多，且发作过程中难以进食，缓解后应及时给予营养支持，根据需要供给热量。如病情危重靠进食不能满足机体的生理需要，可静脉输注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等。还要禁食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蟹、牛奶及蛋类，并保持环境清洁、空气新鲜。
2.2 哮喘急性发作时患者会采取强迫体位，此时护士应给患者提供适宜的支撑物，如移动餐桌、升降支架等。将患者取坐位，前臂放在小桌上，背部垫枕，
有利于呼吸，但要注意保暖防止肩部着凉。指导患者两臂前撑，两肩耸起，以助
用力呼吸，发作过后可采用侧卧位休息。
2.3 氧疗：若病人哮喘发作严重、PaO2<6.67kPa、发绀，给40%浓度氧气
吸入4—6分钟，使PaO2保持在9.3kPa以上即可。当PaO2>6.67kPa时，应改
为持续低流量（1—2L/min）吸氧。因高流量吸氧会使氧分压继续上升，主动脉
弓和颈动脉窦化学感受器对呼吸中枢的兴奋作用消失，导致低氧血症和高碳酸 血症，而诱发肺性脑病。吸人的氧气需加温湿化，以减少对呼吸道的不良刺激 .
2.4 促进排痰，保持呼吸道通畅：痰液阻塞气道，可增加气道阻力，加重缺
氧和呼吸困难。因此，促进痰液排除是重要的护理措施之一。遵医嘱使用祛痰
剂和雾化吸人，以湿化气道，稀释痰液，利于排痰。在气道湿化后，注意帮助患
者翻身拍背，引流排痰，必要时可吸痰。
2.5 重度哮喘发作有可能导致呼吸衰竭，有窒息等危险，可行气管切开或气管插管进行机械通气。因此，应备好气管插管的設备和物件及各种抢救物品，配合医师抢救。重症哮喘病人生活不能自理，应加强基础护理，按时翻身、变换体位，保持舒适，防止褥疮。对烦躁不安，神志不清者，要注意安全，加床档预防坠床，服药时注意防止误吸，以免引起呛咳，使憋喘加重，准确记录出入量，为补液提供依据。
2.6 随时注意哮喘发作的前驱症状，如病人突然出现精神紧张、打喷嚏、干咳，以及鼻、咽、眼部发痒等黏膜刺激症状或呼吸道感染症状和体征，或自述胸部有压迫窒息感，应想到哮喘发作的可能。
3 心理护理
哮喘病人的心理因素是一个比较复杂的问题，它涉及哮喘病人的心身健康、临床表现和治疗的效果等问题。哮喘可以导致心理障碍，而心理障碍也会影响哮喘的临床表现和治疗效果。正确认识和处理这些心理问题，有利于提高哮喘的治疗成功率。护士应关心、体贴病人。医务人员对待病人要亲切，了解病人的痛苦，使病人情绪镇静，不急不躁，可经常与患者漫谈家常，了解患者的思想活动。通过暗示、说服、示范、解释，训练病人逐渐学会放松技巧及转移自己的注意力。利用自我调节的方法可以起到药物难以调节的作用。通过医护人员对患者及其家属的关心和体贴，帮助其消除恐惧感，增强战胜疾病的信心，使患者与医护人员密切配合，寻找致敏源和诱发因素，遵循治疗方案，以控制哮喘发作。同时，要让患者和家属了解哮喘是可以控制、缓解的，随着医学水平的高速发展，也是可以治愈的，增加患者与疾病作斗争的信心。
4 用药护理
告诉患者通过适当、充分的治疗，可以有效的控制哮喘发作，所以要坚持长
期、合理用药，让患者记住药物的名字、具体用法和用量等。适量的肾上腺皮质
激素药物可缓解哮喘的严重发作，但大剂量的长期应用副作用多，可致感染扩 散、水钠潴留、低血钾及诱发上消化道出血、氨茶碱静脉滴注时，若浓度过高、速度过快，可导致恶心、呕吐，甚至心律失常、血压下降导致死亡。抗胆碱药物 常用异丙阿托品气雾剂吸入，副作用是口干、排痰困难、心率加快等。拟肾上腺类的舒喘灵、肾上腺素等药物的副作用是导致心动过速、心律失常 故在使用 以上各类药时，均应在观察药物疗效的同时密切注意其不良反应，并注意药物的正确配伍，如肾上腺素与异丙肾上腺素同用可引起急性心律失常，而红霉素与氨茶碱合用可致后者浓度升高。我们还应指导病人吃药后立即用清水充分
漱口以减轻局部反应和胃肠道吸收，全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨
质疏松、消化性溃疡等不良反应；口服药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的
刺激。重度哮喘发作必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和镇静剂，以免抑制呼吸。通过进行一对一用药教育，增进医患交流，增加理解，提高患者的依从性和自我管理能力，让患者了解坚持合理用药对治疗此病的重要性，使患者能更好的控制哮喘。
5 健康教育
哮喘发作得到控制后，指导病人避免受凉感冒和接触刺激性气体、花粉及皮毛等，避免精神紧张，保持愉快情绪至关重要，为了提高机体的抵抗力和预防感染的能力，我们建议患者冬天跑步、慢走、冷水浸面等，以提高机体的御寒能力。此外，还可指导患者戒烟、锻炼身体以增强体质，尽可能避免哮喘发作。患者应保证充足的睡眠，避免劳累，纠正吸烟、饮酒等不良的生活习惯，减少呼吸道感染的发生。指导患者了解目前使用的每一种药物的主要作用、用药的时间、频率和方法。告知患者哪些药物在病情缓解后仍应继续使用，哪些药物只是在有症状时才使用。满足患者对健康教育知识的需求，是支气管哮喘综合治疗的一项重要措施。
总之根据目前我们对于哮喘危险因素的理解而采取一切必要的护理干预措施，可使将来的哮喘发病率显著下降。采取必要措施预防哮喘的形成，或使已经发生哮喘的人减少哮喘发作次数，提高生活质量，带病延年，具有巨大的经济效益。针对哮喘采取护理干预措施越早效果越好。
支气管哮喘是由过敏原或其他非过敏原引起的一种支气管反应性增高的疾病，以支气管发生可逆性阻塞为特点，易反复发作，暂时性及严重的呼吸困难，发作时患者极其痛苦，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。其病因现在还未明确，除了遗传性过敏体质外，还与环境的致敏因素有关。过敏源包括：尘螨、花粉烟雾、药物、饮食、动物毛屑、细菌病毒感染、工业粉尘或气体等。非过敏因素包括：过劳、受寒及各种生物性感染或环境污染等。上述致病因素通过免疫、神经、内分泌机制直接或间接激发各级支气管平滑肌痉挛、内膜肿胀、粘液分泌物增多，引起小氣道狭窄、梗阻，使病人表现为发作性胸闷、咳嗽、哮喘和呼气性呼吸困难。目前最重要的是必须采取一些干预性措施控制或改变环境、饮食因子，逆转哮喘发病率上升的倾向，努力降低哮喘发病率。
1 发现和避免诱发因素，有助于哮喘症状的控制
1.1 吸人性过敏原：吸人性过敏原是诱发哮喘的重要病因，主要来源于生活环境中的含有变应原的微粒物质，其致敏成份主要为蛋白质和多糖。过敏原侵入机体的途径可以决定病变发生的器官，由于微粒可借助空气传播且在生活中随时存在，大约80%～90%哮喘患者至少对一种常见变应原过敏。在不同的气候区域内处于主导地位的变应原可能不同，但是室内的过敏原作用特别重要，早期减少尘螨的接触对于延迟过敏的发生和哮喘的发病具有重要意义。在注意保暖的同时应注意开窗通风，保持室内空气清新，尽量用新棉花制作的被子和床垫，避免使用丝绵、皮毛、羽绒做被褥或枕芯。
1.2 屋尘螨（HDM）：HDM在哮喘发病学中具有重要意义，因为HDM普遍
存在于人生活的环境中，HDM是造成气道高反应（AHR）和引发哮喘的最重要的危险因子即使不能完全避免接触尘螨，尽可能地降低HDM水平也有重大临床意义。定期清洗家中玩具、门、窗帘和其它软性家俱，室内尽量不铺设地毯，尽量不用吸尘器或吸尘时戴口罩，定期更换枕头，床上用品等这样比较容易地减少HDM水平。
1.3 其它室内过敏原：其它室内过敏原主要来自家庭宠物、蟑螂、霉菌。在
一些HDM水平较低的地方猫犬所产生的过敏原已经成为引发哮喘的主要原因。所以应避免在室内养猫犬等宠物。此外尽量不要在养有宠物的亲友家中作客。
1.4 室外过敏原：在一些气候比较干燥的农业区，某些室外过敏原如链格孢属霉菌孢子，各种花粉在哮喘的发病中具有重要作用，是引起哮喘恶化的主要原因。在花粉产量较多的季节，尤其是日间、午后最好不要外出，如外出应戴口罩 .
1.5 外界香烟烟雾：环境中香烟烟雾（ETS）是室内空气污染的最常见原因。母亲在怀孕期间吸烟，或者吸烟的父母与孩子生活在同一居室内，其子女发生严重呼吸道感染的危险性倍增，而这种感染的本身就是以后发生哮喘的危险因素。劝阻易感者本人不吸烟，奉劝家庭成员、客人不在居室内吸烟。禁止在公共场所吸烟，重点保护孕妇、产妇和儿童。
1.6 饮食因素：目前认为饮食习惯的改变与哮喘发病率的增高有关，如
脂肪酸与食盐摄入过多。营养不良可能增加机体对不良环境危害的易感性。高钠饮食者易发生气道疾病，Burney最先提出食盐摄人增加与哮喘病死率之间有关，所以增加鱼油摄人，以及增加抗氧化维生素的摄入，适当限制钠盐。目前认为饮食中缺乏抗氧化剂如维生素A和维生素C，可能会降低机体天然保护机制，增加氧化损伤及气管炎症的易感性。来自人群的调查结果表明新鲜蔬菜、水果摄入量少是肺功能降低的危险凶素。饮食要清淡、易消化、富于营养的食物，严禁食用与发病有关的食物，如：蛋类、鱼类、虾、蟹、牛奶、生姜等刺激性食物，某些碳酸饮料，含色素或防腐剂的熟食，以及辛辣刺激性食物，也尽量避免食用。
1.7 母乳喂养：母乳喂养是婴儿获得IgA的主要途径IgA具有抗感染作用，可以预防由于呼吸道炎症造成的上皮细胞损伤。相反牛奶中含有异体蛋白，而摄入这种异体蛋白可能增加儿童发生过敏机会。人乳哺育的婴儿血清中IgE水平较低，因而婴幼儿乃至青春期较少发生过敏性疾病。尽量提倡母乳喂养，尤其是婴儿的最初6个月内最好以母乳喂养婴儿，3个月内不宜服用蛋类。
1.8 呼吸道感染：病毒、细菌、支原体或衣原体等造成的呼吸道感染在哮喘
发病中的作用是十分复杂的。近年来人们已经认识到呼吸道病毒感染可能诱发或加重哮喘。流行病学调查和临床试验研究均显示L呼吸道病毒感染可激发人类气道高反应性，增加后来发生哮喘的危险性。因此应尽量减少上呼吸道感染的发生，积极防止上呼吸道感染。
2 症状护理
2.1 饮食护理哮喘发作时机体消耗量较多，且发作过程中难以进食，缓解后应及时给予营养支持，根据需要供给热量。如病情危重靠进食不能满足机体的生理需要，可静脉输注葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等。还要禁食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蟹、牛奶及蛋类，并保持环境清洁、空气新鲜。
2.2 哮喘急性发作时患者会采取强迫体位，此时护士应给患者提供适宜的支撑物，如移动餐桌、升降支架等。将患者取坐位，前臂放在小桌上，背部垫枕，
有利于呼吸，但要注意保暖防止肩部着凉。指导患者两臂前撑，两肩耸起，以助
用力呼吸，发作过后可采用侧卧位休息。
2.3 氧疗：若病人哮喘发作严重、PaO2<6.67kPa、发绀，给40%浓度氧气
吸入4—6分钟，使PaO2保持在9.3kPa以上即可。当PaO2>6.67kPa时，应改
为持续低流量（1—2L/min）吸氧。因高流量吸氧会使氧分压继续上升，主动脉
弓和颈动脉窦化学感受器对呼吸中枢的兴奋作用消失，导致低氧血症和高碳酸 血症，而诱发肺性脑病。吸人的氧气需加温湿化，以减少对呼吸道的不良刺激 .
2.4 促进排痰，保持呼吸道通畅：痰液阻塞气道，可增加气道阻力，加重缺
氧和呼吸困难。因此，促进痰液排除是重要的护理措施之一。遵医嘱使用祛痰
剂和雾化吸人，以湿化气道，稀释痰液，利于排痰。在气道湿化后，注意帮助患
者翻身拍背，引流排痰，必要时可吸痰。
2.5 重度哮喘发作有可能导致呼吸衰竭，有窒息等危险，可行气管切开或气管插管进行机械通气。因此，应备好气管插管的設备和物件及各种抢救物品，配合医师抢救。重症哮喘病人生活不能自理，应加强基础护理，按时翻身、变换体位，保持舒适，防止褥疮。对烦躁不安，神志不清者，要注意安全，加床档预防坠床，服药时注意防止误吸，以免引起呛咳，使憋喘加重，准确记录出入量，为补液提供依据。
2.6 随时注意哮喘发作的前驱症状，如病人突然出现精神紧张、打喷嚏、干咳，以及鼻、咽、眼部发痒等黏膜刺激症状或呼吸道感染症状和体征，或自述胸部有压迫窒息感，应想到哮喘发作的可能。
3 心理护理
哮喘病人的心理因素是一个比较复杂的问题，它涉及哮喘病人的心身健康、临床表现和治疗的效果等问题。哮喘可以导致心理障碍，而心理障碍也会影响哮喘的临床表现和治疗效果。正确认识和处理这些心理问题，有利于提高哮喘的治疗成功率。护士应关心、体贴病人。医务人员对待病人要亲切，了解病人的痛苦，使病人情绪镇静，不急不躁，可经常与患者漫谈家常，了解患者的思想活动。通过暗示、说服、示范、解释，训练病人逐渐学会放松技巧及转移自己的注意力。利用自我调节的方法可以起到药物难以调节的作用。通过医护人员对患者及其家属的关心和体贴，帮助其消除恐惧感，增强战胜疾病的信心，使患者与医护人员密切配合，寻找致敏源和诱发因素，遵循治疗方案，以控制哮喘发作。同时，要让患者和家属了解哮喘是可以控制、缓解的，随着医学水平的高速发展，也是可以治愈的，增加患者与疾病作斗争的信心。
4 用药护理
告诉患者通过适当、充分的治疗，可以有效的控制哮喘发作，所以要坚持长
期、合理用药，让患者记住药物的名字、具体用法和用量等。适量的肾上腺皮质
激素药物可缓解哮喘的严重发作，但大剂量的长期应用副作用多，可致感染扩 散、水钠潴留、低血钾及诱发上消化道出血、氨茶碱静脉滴注时，若浓度过高、速度过快，可导致恶心、呕吐，甚至心律失常、血压下降导致死亡。抗胆碱药物 常用异丙阿托品气雾剂吸入，副作用是口干、排痰困难、心率加快等。拟肾上腺类的舒喘灵、肾上腺素等药物的副作用是导致心动过速、心律失常 故在使用 以上各类药时，均应在观察药物疗效的同时密切注意其不良反应，并注意药物的正确配伍，如肾上腺素与异丙肾上腺素同用可引起急性心律失常，而红霉素与氨茶碱合用可致后者浓度升高。我们还应指导病人吃药后立即用清水充分
漱口以减轻局部反应和胃肠道吸收，全身用药应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨
质疏松、消化性溃疡等不良反应；口服药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的
刺激。重度哮喘发作必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和镇静剂，以免抑制呼吸。通过进行一对一用药教育，增进医患交流，增加理解，提高患者的依从性和自我管理能力，让患者了解坚持合理用药对治疗此病的重要性，使患者能更好的控制哮喘。
5 健康教育
哮喘发作得到控制后，指导病人避免受凉感冒和接触刺激性气体、花粉及皮毛等，避免精神紧张，保持愉快情绪至关重要，为了提高机体的抵抗力和预防感染的能力，我们建议患者冬天跑步、慢走、冷水浸面等，以提高机体的御寒能力。此外，还可指导患者戒烟、锻炼身体以增强体质，尽可能避免哮喘发作。患者应保证充足的睡眠，避免劳累，纠正吸烟、饮酒等不良的生活习惯，减少呼吸道感染的发生。指导患者了解目前使用的每一种药物的主要作用、用药的时间、频率和方法。告知患者哪些药物在病情缓解后仍应继续使用，哪些药物只是在有症状时才使用。满足患者对健康教育知识的需求，是支气管哮喘综合治疗的一项重要措施。
总之根据目前我们对于哮喘危险因素的理解而采取一切必要的护理干预措施，可使将来的哮喘发病率显著下降。采取必要措施预防哮喘的形成，或使已经发生哮喘的人减少哮喘发作次数，提高生活质量，带病延年，具有巨大的经济效益。针对哮喘采取护理干预措施越早效果越好。