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【摘 要】目的：探讨经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）在慢性呼吸衰竭患者临床应用的效果，为临床急救的静脉输液方案提供依据。方法：选择慢性呼吸衰竭患者90例，随机抽取30例为PICC组，60例为浅静脉穿刺对照组，比较两组静脉输液日均补液治疗时间（h/d），不良反应的发生率和急救药物使用情况。结果：两组患者在日平均补液治疗时间无明显差异（p<0.05）；PICC组不良事件发生率为10%，对照组不良事件发生率为70%，明显高于PICC组（p<0.01）；PICC组患者对静脉营养和血液制品方面的使用率明显高于对照组（p<0.05），在使用血管活性药物方面无明显差异（p>0.05），急救药物用药及时性及连续性方面比较，IPCC组抢救次数为20人次，平均抢救及时用药时间为2.50±0.84min，对照组抢救次数为25人次，平均抢救及时用药时间为6.19±1.28min，PICC组用药及时性明显高于对照组。结论：PICC置管能够有效降低穿刺次数，保证补液治疗的连续性，提高特殊药物的使用安全性，有效降低静脉输液不良事件的发生率，同时还能够保证抢救时用药的及时性。
【关键词】PICC；浅静脉穿刺；慢性呼吸衰竭
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0202-02
慢性呼吸衰竭患者因病情需要长时间静脉给药或间断、定时静脉给药，静脉治疗方案包括抗感染性药物、高浓度营养物质、血管活性药物、呼吸兴奋剂以及血液制品等。临床常见的给药途经以反复浅静脉穿刺为主，因而不可避免地造成了病人的痛苦及药物对血管的损坏，或高浓度药物外渗造成局部组织坏死以及补液治疗的不连续性。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是一种经由外周静脉穿刺插管，将导管尖端安置于上腔静脉或锁骨下静脉，用于为患者提供中、长期的静脉输液及特殊用药等。由于穿刺点在外周静脉，直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺点在外周静脉，直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高。它不仅可以缩短病人的住院天数[1]。同时也为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，避免了反复穿刺所带来的压力和痛苦。现PICC置管技术在临床应用十分普遍，尤其是外科及恶性肿瘤化疗。但在呼吸内科，尤其是慢性危重病治疗尚未普遍。本研究项目将此技术应于慢性呼吸衰竭患者并与常规浅静脉穿刺技术进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年1月-2010年12月，随机抽取在我院呼吸内科住院患者90例，行外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）30例为PICC组，其中男20例，女10例，年龄56-91岁，平均年龄63.3±16.6岁。选取经外周浅静脉穿刺患者60例为对照组，其中男35例，女22例，年龄54-89岁，平均年龄62.8±14.4岁。两组患者在年龄、疾病状况及性别比例具有可比性（p>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法（1）PICC组：均采用美国巴德公司生产的PICC单腔导管，导管型号为4Fr。患者取平卧位，选择穿刺点，（首选贵要静脉、次选正中静脉、头静脉）。测量臂围及穿刺点至右胸锁关节、再向下反折至第二肋间的距离，预穿刺手臂与身体成90°，消毒皮肤，铺无菌中，用生理盐水冲导管，持穿刺针以10°—15°进针，见回血后再进1-2cm，确认导入鞘进入血管后撤出针蕊，然后将导管导入鞘缓慢推进至所需刻度，安装连接器及可来福无针密封接头，用1-2层小方纱布覆盖压迫穿刺点止血，上面盖以无菌透明敷贴，拍胸片确定导管位置，导管末端应在上腔静脉中下1/3处。（2）对照组：采取威海洁瑞公司生产的头皮针或留置针，选择弹性好，血流通畅，直径较相直，便于穿刺和固定的血管为穿刺血管，采用扎止血带选择血管-松止血带-准备胶布-挂液体排气-消毒皮肤-扎止血带-消毒皮肤-穿刺的规范流程。对于一次性头皮针当针炎穿过皮肤后直接刺入静脉，见回血后将针身改为与皮肤平行角度顺静脉进针少许，确认穿刺成功后再使用输液贴固定；对于浅静脉留置针按常规消毒皮肤，右手拇指和食指针翼，使针尖斜面向上与皮肤呈15°—30°角，直刺血管，见回血后降低角度约15°，按情况血管内再进针1cm左右，左手持针芯向外退少许，使针尖斜面退入软管内后，松开针芯，完全绷紧皮肤，右手持针翼，继续送针，待塑料套管完全进入血管内后，左手拔除针芯，采用无菌透明敷贴固定。
1.2.2 管道维护（1）PICC组：PICC导管留置维护需要标准化，置管24h后及时更换敷料，每日观察穿刺点周围皮肤有无疼痛、硬结、结肿、液体渗出等，有异常及时处理。每日测量双侧臂围，将手臂外展90°，在肘上2cm处用无测量，若发现置管侧较对侧增加2cm以上为血栓形成的早期表现，应通知医生及时处理。在对患者翻身、上厕所等日常生活时注意防治导管脱出，观察PICC插入深度标志有否移位。常规输液完毕后，用10ml生理盐水脉冲式封管，注射血液制品、脂肪乳后及时采用20ml无菌盐水冲管。（2）对照组：患者采取头皮针或浅静脉留置针；留置针一般停留90h，患者不输液时，每日用生理盐水进行正压封管，有渗出及渗血或静脉炎时及时拔除，在其他部位再次进行穿刺。
1.3 观察指标 观察两组患者在补液治疗期间日平均补液治疗时间（h/d），静脉特殊用药情况，穿刺成功后不良反应情况，包括：（1）非正常拔管：不是因为治疗需要或完成治疗而发生的非意外，非计划拔管。（2）静脉炎：沿静脉走向出现条状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。（3）相关性感染：穿刺点红肿疼痛或有脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染。（4）药物外渗：因穿刺不当导致穿刺针头突破血管壁或未达血管发生药物未输入血管，出现局部肿胀或疼痛的症状。（5）导管阻塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血及无法冲管。（6）血栓形成：置管肢体出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超检查证实有血栓形成。（7）导管破损：注射过程中连接翼与导管相连处出现药液外溢。抢救用药及时性，从医生传达口头医嘱给患者合理用药所用的时间。 1.4 统计学方法 所获数据采用SPSS16.0统计分析，计数资料采用x2分析，计量资料采取t检验。
2 结果
2.1 两组患者在日平均补液治疗时间（h/d）无明显差异（p>0.05），见表1。
2.2 PICC组有1例发生相关性感染，有1例发生堵塞导管，有1例发生静脉炎，总不良事件发生率为10%；对照组有4例发生非正常拔管（留置针停留时间<正常96h）、16例发生静脉炎、17例发生堵塞，5例发生药物外渗，总不良事件发生率为70%，明显高于PICC组（p<0.05），见表2。
2.3 在两组应用于特殊用药方面比较 PICC组患者在静脉营养和血液制品方面的使用率明显高于对照组（p<0.05），在使用血管活性药物方面无明显差异（p>0.05），见表3。
2.4 在抢救静脉用药及时性方面 PICC组平均用药时间为2.5mm，对照组为6.19min，PICC用药及时性明显高于对照组（p<0.01），见表4。
3 讨论
3.1 PICC导管与浅静脉穿刺在慢性呼吸衰竭患者中的临床应用比较 慢性呼吸衰竭是呼吸系统常见疾病，患者住院周期较长、病情重，在呼吸衰竭的抢救中，支持疗法，防止贫血，增加心排量，才能保持灌注[2]。因此，需要长期静脉补液治疗。本研究中两组患者日均输液时间在10h左右，没有明显差异（p>0.05）。补液治疗以抗感染、营养支持、对症治疗为主，其中静脉营养、血液制品、抗真菌药物、血管活性药物对血管的损伤性较大。所以，选择和建立有效的静脉输液通道对提高治疗效果和提升护理质量有着重要意义，我们应用PICC置管输液30例，发生静脉炎、相关性感染和输液通路堵塞各1例，总不良事件发生率为10%；60例外周浅静脉穿刺给药的患者中，发生静脉炎，相关性感染和输液通路堵塞的不良事件发生率高达70.0%，差异有统计学意义（p<0.01）。重要的是PICC导管输液，能保证输液的连续性和及时性，为救治危重患者提供了安全的给药通道。本研究PICC组抢救时经静脉给药及时性明显高于对照组。
3.2 慢性呼吸衰竭患者PICC导管的管理
3.2.1 PICC导管留置期间的管理 本研究中发生1例导管堵塞，原因是患者在静脉营养过程中上厕所，屈肘30min左右，导致导管堵塞。若病人突然出现高热而临床上又查不出原因，应考虑导管感染[3]。在本研究中1例患者发生相关性感染，主要是由患者自身抵抗力低下，洗浴渗湿穿刺口，细菌沿伤口上行感染，患者连续高热2d，在拔管24h后，患者体温恢复正常，所以临床护理PICC导管时，应加强管理，防止不良事件的发生。
3.2.2 穿刺过程中及拔管后的护理 在PICC置管过程中，静脉内膜损伤是机械性静脉炎的直接原因，也是其高发因素[4]。在穿刺过程中，若多次来回送管，会造成静脉痉挛，导管尖端损伤血管壁内膜后释放组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等介质，扩张细小血管使血管通透性增加，血液从血管中渗出，形成局部炎性水肿并产生红、肿、热、痛，炎性区域的代谢产物可刺激局部组织产生硬结，导致机械性静脉炎[4]。因此，最好是一次置管成功，能有效减低静脉炎的发生。本组病例基本是一次置管成功，静脉炎的发生率是3.3%。有拔管指证患者，在拔出导管后，按压穿刺点15min以上，确保穿刺口无出血。有感染指征的患者，拔管后，剪导管头装进培养管，进行细菌培养。
综上所述，PICC导管输液技术是临床有效的输液途经，尤其适合慢性呼吸衰竭患者，不仅减轻了患者反复穿刺带来的痛苦，更重要的是降低了因使用静脉营养、血液制品等特殊用药时带来的血管刺激，保护了患者的血管，保证了输液的连续性，同时也为危重患者的治疗提供了安全的给药通道。
参考文献：
[1] Stovroff MC，Totten M，Glick PL.PICC lines save memey and has ten discharge in the care of children with ruptured appendicitis [J] .Pediatr Surg，2004，39：245-247
[2] 邹霞英，李志斌，陈小容，等。慢性呼吸衰竭患者氧动力学变化的观察[J]，中国危重病急救医学，2008，20（2）：102-104
[3] 蒋芝英。经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展[J]，护理学杂志，2004，19（4）：79-80
[4] 赵法荣。PICC留置管并发症的预防及护理[J]，中国老年学杂志，2009，29（8）：1012-1014
【关键词】PICC；浅静脉穿刺；慢性呼吸衰竭
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0202-02
慢性呼吸衰竭患者因病情需要长时间静脉给药或间断、定时静脉给药，静脉治疗方案包括抗感染性药物、高浓度营养物质、血管活性药物、呼吸兴奋剂以及血液制品等。临床常见的给药途经以反复浅静脉穿刺为主，因而不可避免地造成了病人的痛苦及药物对血管的损坏，或高浓度药物外渗造成局部组织坏死以及补液治疗的不连续性。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是一种经由外周静脉穿刺插管，将导管尖端安置于上腔静脉或锁骨下静脉，用于为患者提供中、长期的静脉输液及特殊用药等。由于穿刺点在外周静脉，直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺点在外周静脉，直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高。它不仅可以缩短病人的住院天数[1]。同时也为患者开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，避免了反复穿刺所带来的压力和痛苦。现PICC置管技术在临床应用十分普遍，尤其是外科及恶性肿瘤化疗。但在呼吸内科，尤其是慢性危重病治疗尚未普遍。本研究项目将此技术应于慢性呼吸衰竭患者并与常规浅静脉穿刺技术进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年1月-2010年12月，随机抽取在我院呼吸内科住院患者90例，行外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）30例为PICC组，其中男20例，女10例，年龄56-91岁，平均年龄63.3±16.6岁。选取经外周浅静脉穿刺患者60例为对照组，其中男35例，女22例，年龄54-89岁，平均年龄62.8±14.4岁。两组患者在年龄、疾病状况及性别比例具有可比性（p>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 穿刺方法（1）PICC组：均采用美国巴德公司生产的PICC单腔导管，导管型号为4Fr。患者取平卧位，选择穿刺点，（首选贵要静脉、次选正中静脉、头静脉）。测量臂围及穿刺点至右胸锁关节、再向下反折至第二肋间的距离，预穿刺手臂与身体成90°，消毒皮肤，铺无菌中，用生理盐水冲导管，持穿刺针以10°—15°进针，见回血后再进1-2cm，确认导入鞘进入血管后撤出针蕊，然后将导管导入鞘缓慢推进至所需刻度，安装连接器及可来福无针密封接头，用1-2层小方纱布覆盖压迫穿刺点止血，上面盖以无菌透明敷贴，拍胸片确定导管位置，导管末端应在上腔静脉中下1/3处。（2）对照组：采取威海洁瑞公司生产的头皮针或留置针，选择弹性好，血流通畅，直径较相直，便于穿刺和固定的血管为穿刺血管，采用扎止血带选择血管-松止血带-准备胶布-挂液体排气-消毒皮肤-扎止血带-消毒皮肤-穿刺的规范流程。对于一次性头皮针当针炎穿过皮肤后直接刺入静脉，见回血后将针身改为与皮肤平行角度顺静脉进针少许，确认穿刺成功后再使用输液贴固定；对于浅静脉留置针按常规消毒皮肤，右手拇指和食指针翼，使针尖斜面向上与皮肤呈15°—30°角，直刺血管，见回血后降低角度约15°，按情况血管内再进针1cm左右，左手持针芯向外退少许，使针尖斜面退入软管内后，松开针芯，完全绷紧皮肤，右手持针翼，继续送针，待塑料套管完全进入血管内后，左手拔除针芯，采用无菌透明敷贴固定。
1.2.2 管道维护（1）PICC组：PICC导管留置维护需要标准化，置管24h后及时更换敷料，每日观察穿刺点周围皮肤有无疼痛、硬结、结肿、液体渗出等，有异常及时处理。每日测量双侧臂围，将手臂外展90°，在肘上2cm处用无测量，若发现置管侧较对侧增加2cm以上为血栓形成的早期表现，应通知医生及时处理。在对患者翻身、上厕所等日常生活时注意防治导管脱出，观察PICC插入深度标志有否移位。常规输液完毕后，用10ml生理盐水脉冲式封管，注射血液制品、脂肪乳后及时采用20ml无菌盐水冲管。（2）对照组：患者采取头皮针或浅静脉留置针；留置针一般停留90h，患者不输液时，每日用生理盐水进行正压封管，有渗出及渗血或静脉炎时及时拔除，在其他部位再次进行穿刺。
1.3 观察指标 观察两组患者在补液治疗期间日平均补液治疗时间（h/d），静脉特殊用药情况，穿刺成功后不良反应情况，包括：（1）非正常拔管：不是因为治疗需要或完成治疗而发生的非意外，非计划拔管。（2）静脉炎：沿静脉走向出现条状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。（3）相关性感染：穿刺点红肿疼痛或有脓性分泌物，对分泌物进行培养证实为细菌感染。（4）药物外渗：因穿刺不当导致穿刺针头突破血管壁或未达血管发生药物未输入血管，出现局部肿胀或疼痛的症状。（5）导管阻塞：输液速度减慢或停止，无法抽到回血及无法冲管。（6）血栓形成：置管肢体出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超检查证实有血栓形成。（7）导管破损：注射过程中连接翼与导管相连处出现药液外溢。抢救用药及时性，从医生传达口头医嘱给患者合理用药所用的时间。 1.4 统计学方法 所获数据采用SPSS16.0统计分析，计数资料采用x2分析，计量资料采取t检验。
2 结果
2.1 两组患者在日平均补液治疗时间（h/d）无明显差异（p>0.05），见表1。
2.2 PICC组有1例发生相关性感染，有1例发生堵塞导管，有1例发生静脉炎，总不良事件发生率为10%；对照组有4例发生非正常拔管（留置针停留时间<正常96h）、16例发生静脉炎、17例发生堵塞，5例发生药物外渗，总不良事件发生率为70%，明显高于PICC组（p<0.05），见表2。
2.3 在两组应用于特殊用药方面比较 PICC组患者在静脉营养和血液制品方面的使用率明显高于对照组（p<0.05），在使用血管活性药物方面无明显差异（p>0.05），见表3。
2.4 在抢救静脉用药及时性方面 PICC组平均用药时间为2.5mm，对照组为6.19min，PICC用药及时性明显高于对照组（p<0.01），见表4。
3 讨论
3.1 PICC导管与浅静脉穿刺在慢性呼吸衰竭患者中的临床应用比较 慢性呼吸衰竭是呼吸系统常见疾病，患者住院周期较长、病情重，在呼吸衰竭的抢救中，支持疗法，防止贫血，增加心排量，才能保持灌注[2]。因此，需要长期静脉补液治疗。本研究中两组患者日均输液时间在10h左右，没有明显差异（p>0.05）。补液治疗以抗感染、营养支持、对症治疗为主，其中静脉营养、血液制品、抗真菌药物、血管活性药物对血管的损伤性较大。所以，选择和建立有效的静脉输液通道对提高治疗效果和提升护理质量有着重要意义，我们应用PICC置管输液30例，发生静脉炎、相关性感染和输液通路堵塞各1例，总不良事件发生率为10%；60例外周浅静脉穿刺给药的患者中，发生静脉炎，相关性感染和输液通路堵塞的不良事件发生率高达70.0%，差异有统计学意义（p<0.01）。重要的是PICC导管输液，能保证输液的连续性和及时性，为救治危重患者提供了安全的给药通道。本研究PICC组抢救时经静脉给药及时性明显高于对照组。
3.2 慢性呼吸衰竭患者PICC导管的管理
3.2.1 PICC导管留置期间的管理 本研究中发生1例导管堵塞，原因是患者在静脉营养过程中上厕所，屈肘30min左右，导致导管堵塞。若病人突然出现高热而临床上又查不出原因，应考虑导管感染[3]。在本研究中1例患者发生相关性感染，主要是由患者自身抵抗力低下，洗浴渗湿穿刺口，细菌沿伤口上行感染，患者连续高热2d，在拔管24h后，患者体温恢复正常，所以临床护理PICC导管时，应加强管理，防止不良事件的发生。
3.2.2 穿刺过程中及拔管后的护理 在PICC置管过程中，静脉内膜损伤是机械性静脉炎的直接原因，也是其高发因素[4]。在穿刺过程中，若多次来回送管，会造成静脉痉挛，导管尖端损伤血管壁内膜后释放组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等介质，扩张细小血管使血管通透性增加，血液从血管中渗出，形成局部炎性水肿并产生红、肿、热、痛，炎性区域的代谢产物可刺激局部组织产生硬结，导致机械性静脉炎[4]。因此，最好是一次置管成功，能有效减低静脉炎的发生。本组病例基本是一次置管成功，静脉炎的发生率是3.3%。有拔管指证患者，在拔出导管后，按压穿刺点15min以上，确保穿刺口无出血。有感染指征的患者，拔管后，剪导管头装进培养管，进行细菌培养。
综上所述，PICC导管输液技术是临床有效的输液途经，尤其适合慢性呼吸衰竭患者，不仅减轻了患者反复穿刺带来的痛苦，更重要的是降低了因使用静脉营养、血液制品等特殊用药时带来的血管刺激，保护了患者的血管，保证了输液的连续性，同时也为危重患者的治疗提供了安全的给药通道。
参考文献：
[1] Stovroff MC，Totten M，Glick PL.PICC lines save memey and has ten discharge in the care of children with ruptured appendicitis [J] .Pediatr Surg，2004，39：245-247
[2] 邹霞英，李志斌，陈小容，等。慢性呼吸衰竭患者氧动力学变化的观察[J]，中国危重病急救医学，2008，20（2）：102-104
[3] 蒋芝英。经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展[J]，护理学杂志，2004，19（4）：79-80
[4] 赵法荣。PICC留置管并发症的预防及护理[J]，中国老年学杂志，2009，29（8）：1012-1014