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摘 要 目的:探讨重症支原体肺炎的诊断及治疗。方法：分析20例重症支原体肺炎患儿的临床表现、化验诊治过程。结论：肺炎支原体可引起重症肺炎，根据发病机制，对重症支原体患儿除应用大环内酯类抗生素外，可并用头孢类抗生素、肾上腺皮质激素。
关键词 支原体肺炎 诊断 治疗
肺炎支原体感染已成为学龄期儿童社区获得性肺炎的常见原因，由其所引起的肺炎支原体肺炎病情轻重不一，对大环内酯类抗生素治疗反应好，或病程呈自限性，但也有重症的表现。为此，本文分析了近1年来收治的20例重症支原体肺炎的诊断和治疗，现报告如下。
资料与方法
对象：病例选自2003年2月~2004年12月，本文重症支原体肺炎的诊断标准：①临床表现：发热伴咳嗽（39~40℃）1周以上，病情重或出现严重肺外并发症。②有全身炎症反应综合征表现。③中枢神经系统损害，脑脊液MP-IgM阳性。④符合《儿科学》制定的小儿重症肺炎的诊断标准。⑤单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应，或病程超过6周仍迁延不愈的为重症支原体肺炎。
方法：对重症支原体肺炎进行回顾分析。
结 果
X线胸片：所有病例均表现为双侧或单侧大叶肺实变，5例有胸腔积液，7例有肺不张。化验：均有明显血沉增快，MP-IgM阳性1∶[KG-*2]160。其中10例C-反应蛋白明显升高，PPD阴性。
典型病例：病例1，男，10岁，发热10天，咳嗽5天，肺部无啰音，胸片一侧肺大片影，另一侧少量胸腔积液，血沉快，MP-IgM阳性1∶[KG-*2]160，C-反应蛋白明显升高，尿有改变，白细胞低，贫血。先后与外院静滴β-内酰胺类药物5天、阿奇霉素5天共10天，仍为弛张热，服用退热剂无效，入院后予头孢噻肟钠及红霉素联合应用，热稍微有所下降，6小时服1次退热药，加用激素治疗，3天后体温正常，共用5天停药，停药第3天温度再次上升，每日服用退热药4次，当时考虑红霉素不敏感，换用阿奇霉素，但热度逐渐升高，每日用退热药6~8 次，考虑阿奇霉素组织浓度高，治疗效果不好，再次换用红霉素，同时加用激素，再次用5天，以后体温一直在37.5~38.5℃，每日服用2次退热药，入院第20天胸透，胸水基本吸收，肺部大片影显现出来，入院第25天停用头孢噻肟钠，入院第30天为增加组织浓度，再次换用阿奇霉素，第2天开始，退热时间逐渐缩短，第3天每天服用4~5次退热药，于第3天晚换用红霉素，热度很快下降，换药第2天恢复每日2次退热药，入院第37天温度在37~37.5℃之间，第45天完全退热，住院62天出院，胸膜稍有肥厚。病例2，男，11岁，因发热7天，伴轻微咳嗽入院，查体：精神状态稍差，呼吸促，左肺呼吸音低，胸透：左侧胸腔积液，予头孢菌素及红霉素抗炎，同时加用激素，入院第5天热退，呼吸渐平稳，激素用8天，第19天胸水吸收，左肺片状影显现出来，同时咳嗽加重，住院55天出院，遗留左侧胸膜肥厚。追踪3个月后胸膜恢复正常。
讨 论
肺炎支原体感染广泛存在，每3~4年有1次流行，近几年有增多趋势，儿童重症支原体肺炎的病理改变主要为间质性肺炎和急性毛细支气管炎，临床表现为高热、顽固性咳嗽，肺部啰音少。国外曾报道过表现为坏死性肺炎，甚至需要手术切除肺叶，以及合并阻塞性支气管炎等重症支原体肺炎病例。
随着肺炎病原谱的变迁，肺炎的临床症状也在不断变化。过去根据发热、咳嗽、喘，诊断肺炎并不难。现在是只发热，不咳又不喘有时难。不少患儿以胸腔积液、关节病变、心肌损害、神经系统损害、溶血及多种肺外并发症就诊。其中有5例是以胸腔积液入院。
肺炎支原体感染近年来被临床广泛重视。主要是感染支原体后，病情比较重、发病时间长，且感染后易发生多脏器损害，而且用药局限，所用敏感药物较少，疗程长。
一般认为支原体是原核生物界中的最小微生物，因缺乏细胞壁，对β-内酰胺类、万古霉素等作用于细胞壁生物合成的药物完全不敏感。但不同的抗生素对于特定的支原体抑制反应有所不同，同时支原体也会对选择使用的药物产生耐药性，使得各种支原体治疗的复杂及针对性较强。目前儿童支原体肺炎的抗生素治疗主要以大环内酯类药物为主。以红霉素为代表的大环内酯类药物皆呈碱性，抗菌作用及抗菌谱基本类似，一般起抑菌作用，但其作用机制迄今尚未完全阐明。有资料表明，所有的大环内酯类抗生素均能不同程度抑制蛋白质的合成。大环内酯类抗生素能与细菌核糖体50s亚单位的23s核糖体RNA的特殊靶点及某种核糖体蛋白质结合。红霉素抑制移位酶活性，从而抑制蛋白质合成，通过抑制支原体的生长代谢起抑菌作用。目前新一代大环内酯类药物在组织浓度更高。头孢菌素类、利福平能抑制蛋白质的合成，对支原体有效。
笔者认为：① 由于重症肺炎支原体肺炎病情重，可联合应用抗生素。支原体对影响DNA、RNA或蛋白质合成或细胞膜完整性的抗生素均敏感，20例均加用头孢噻肟钠，临床观察疗效较单一应用红霉素为佳。② 临床观察，早期应用阿奇霉素疗效不佳，考虑是由于菌血症期间所致。③ 重症肺炎支原体肺炎患儿急性期加用丙种球蛋白，发热、咳嗽、胸液吸收控制较好，但片状影吸收与单用抗生素无明显区别。④ 及时加用激素，不仅可控制炎症反应，还可减少胸膜肥厚、粘连，减轻肺不张。同时20例重症患者均平素身体健康，3~4 年内很少患“上呼吸道感染”等疾病，考虑能否身体强壮，免疫反映激烈，与Foy等报道一致，
总之，肺炎支原体可引起重症肺炎，但对于重症肺炎支原体肺炎目前存在治疗较保守问题，应提高对重症肺炎支原体肺炎的认识，并及时查找证据。一旦诊断，除应用大环内酯类抗生素外，可早期应用头孢菌素类、利福平、激素和（或）大剂量丙种球蛋白。目前有关重症肺炎支原体肺炎的诊治研究不多，有关诊治尚需要进一步探讨。
参考文献
1扬藻宸.药理学和药物治疗学（下册）.北京：人民卫生出版社,2000.738~744
2 中国专家经验文集.沈阳出版社，1998.118
关键词 支原体肺炎 诊断 治疗
肺炎支原体感染已成为学龄期儿童社区获得性肺炎的常见原因，由其所引起的肺炎支原体肺炎病情轻重不一，对大环内酯类抗生素治疗反应好，或病程呈自限性，但也有重症的表现。为此，本文分析了近1年来收治的20例重症支原体肺炎的诊断和治疗，现报告如下。
资料与方法
对象：病例选自2003年2月~2004年12月，本文重症支原体肺炎的诊断标准：①临床表现：发热伴咳嗽（39~40℃）1周以上，病情重或出现严重肺外并发症。②有全身炎症反应综合征表现。③中枢神经系统损害，脑脊液MP-IgM阳性。④符合《儿科学》制定的小儿重症肺炎的诊断标准。⑤单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应，或病程超过6周仍迁延不愈的为重症支原体肺炎。
方法：对重症支原体肺炎进行回顾分析。
结 果
X线胸片：所有病例均表现为双侧或单侧大叶肺实变，5例有胸腔积液，7例有肺不张。化验：均有明显血沉增快，MP-IgM阳性1∶[KG-*2]160。其中10例C-反应蛋白明显升高，PPD阴性。
典型病例：病例1，男，10岁，发热10天，咳嗽5天，肺部无啰音，胸片一侧肺大片影，另一侧少量胸腔积液，血沉快，MP-IgM阳性1∶[KG-*2]160，C-反应蛋白明显升高，尿有改变，白细胞低，贫血。先后与外院静滴β-内酰胺类药物5天、阿奇霉素5天共10天，仍为弛张热，服用退热剂无效，入院后予头孢噻肟钠及红霉素联合应用，热稍微有所下降，6小时服1次退热药，加用激素治疗，3天后体温正常，共用5天停药，停药第3天温度再次上升，每日服用退热药4次，当时考虑红霉素不敏感，换用阿奇霉素，但热度逐渐升高，每日用退热药6~8 次，考虑阿奇霉素组织浓度高，治疗效果不好，再次换用红霉素，同时加用激素，再次用5天，以后体温一直在37.5~38.5℃，每日服用2次退热药，入院第20天胸透，胸水基本吸收，肺部大片影显现出来，入院第25天停用头孢噻肟钠，入院第30天为增加组织浓度，再次换用阿奇霉素，第2天开始，退热时间逐渐缩短，第3天每天服用4~5次退热药，于第3天晚换用红霉素，热度很快下降，换药第2天恢复每日2次退热药，入院第37天温度在37~37.5℃之间，第45天完全退热，住院62天出院，胸膜稍有肥厚。病例2，男，11岁，因发热7天，伴轻微咳嗽入院，查体：精神状态稍差，呼吸促，左肺呼吸音低，胸透：左侧胸腔积液，予头孢菌素及红霉素抗炎，同时加用激素，入院第5天热退，呼吸渐平稳，激素用8天，第19天胸水吸收，左肺片状影显现出来，同时咳嗽加重，住院55天出院，遗留左侧胸膜肥厚。追踪3个月后胸膜恢复正常。
讨 论
肺炎支原体感染广泛存在，每3~4年有1次流行，近几年有增多趋势，儿童重症支原体肺炎的病理改变主要为间质性肺炎和急性毛细支气管炎，临床表现为高热、顽固性咳嗽，肺部啰音少。国外曾报道过表现为坏死性肺炎，甚至需要手术切除肺叶，以及合并阻塞性支气管炎等重症支原体肺炎病例。
随着肺炎病原谱的变迁，肺炎的临床症状也在不断变化。过去根据发热、咳嗽、喘，诊断肺炎并不难。现在是只发热，不咳又不喘有时难。不少患儿以胸腔积液、关节病变、心肌损害、神经系统损害、溶血及多种肺外并发症就诊。其中有5例是以胸腔积液入院。
肺炎支原体感染近年来被临床广泛重视。主要是感染支原体后，病情比较重、发病时间长，且感染后易发生多脏器损害，而且用药局限，所用敏感药物较少，疗程长。
一般认为支原体是原核生物界中的最小微生物，因缺乏细胞壁，对β-内酰胺类、万古霉素等作用于细胞壁生物合成的药物完全不敏感。但不同的抗生素对于特定的支原体抑制反应有所不同，同时支原体也会对选择使用的药物产生耐药性，使得各种支原体治疗的复杂及针对性较强。目前儿童支原体肺炎的抗生素治疗主要以大环内酯类药物为主。以红霉素为代表的大环内酯类药物皆呈碱性，抗菌作用及抗菌谱基本类似，一般起抑菌作用，但其作用机制迄今尚未完全阐明。有资料表明，所有的大环内酯类抗生素均能不同程度抑制蛋白质的合成。大环内酯类抗生素能与细菌核糖体50s亚单位的23s核糖体RNA的特殊靶点及某种核糖体蛋白质结合。红霉素抑制移位酶活性，从而抑制蛋白质合成，通过抑制支原体的生长代谢起抑菌作用。目前新一代大环内酯类药物在组织浓度更高。头孢菌素类、利福平能抑制蛋白质的合成，对支原体有效。
笔者认为：① 由于重症肺炎支原体肺炎病情重，可联合应用抗生素。支原体对影响DNA、RNA或蛋白质合成或细胞膜完整性的抗生素均敏感，20例均加用头孢噻肟钠，临床观察疗效较单一应用红霉素为佳。② 临床观察，早期应用阿奇霉素疗效不佳，考虑是由于菌血症期间所致。③ 重症肺炎支原体肺炎患儿急性期加用丙种球蛋白，发热、咳嗽、胸液吸收控制较好，但片状影吸收与单用抗生素无明显区别。④ 及时加用激素，不仅可控制炎症反应，还可减少胸膜肥厚、粘连，减轻肺不张。同时20例重症患者均平素身体健康，3~4 年内很少患“上呼吸道感染”等疾病，考虑能否身体强壮，免疫反映激烈，与Foy等报道一致，
总之，肺炎支原体可引起重症肺炎，但对于重症肺炎支原体肺炎目前存在治疗较保守问题，应提高对重症肺炎支原体肺炎的认识，并及时查找证据。一旦诊断，除应用大环内酯类抗生素外，可早期应用头孢菌素类、利福平、激素和（或）大剂量丙种球蛋白。目前有关重症肺炎支原体肺炎的诊治研究不多，有关诊治尚需要进一步探讨。
参考文献
1扬藻宸.药理学和药物治疗学（下册）.北京：人民卫生出版社,2000.738~744
2 中国专家经验文集.沈阳出版社，1998.118