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摘 要 目的：观察血浆置换（PE）治疗重症有机磷农药中毒的有效性和安全性。方法：对确诊的30例重症有机磷农药中毒患者，利用贝克曼低温离心机将抽吸出患者的静脉血进行分离，弃除含有毒素的血浆，分离出的血细胞经洗涤后加上相当弃除量的冰冻或新鲜血浆予以回输。每日或隔日1次，平均置换6次。结果：有效28例，无效2例，总有效率为93.33%。不良反应有输血反应3例，低蛋白血症5例，低血压9例，溶血2例，荨麻疹2例，发热10例。上述不良反应均对症处理后即可缓解。结论：PE是抢救重症有机磷农药中毒的一种安全有效方法之一。
关键词 血浆置换 治疗 重症有机磷农药中毒 疗效观察
血浆置换已成为内科治疗免疫性疾病[1，2]、中毒性疾病、代谢性疾病（脂质代谢异常引起的高脂血症）[3]、凝血障碍性疾病（凝血因子缺乏）、终末肾病等多种疾病的常规方法之一。我院于1995年1月~2006年1月间采用血浆置换治疗重症有机磷农药中毒患者30例，取得临床满意疗效。总结分析如下。
资料与方法
一般资料：患者男4例，女26例；年龄13~51岁，平均32.5±17岁；病程28~67天，平均46±18天。中毒的形式：呼吸道、皮肤吸收中毒2例；误服2例；口服26例。毒物的种类有3911中毒17例，1605中毒4例，1059中毒6例，氧化乐果3例。2例为慢性中毒过程，余28例均为急性中毒。
临床表现：30例患者均表现胆碱能危象和毒蕈碱样症状：多汗、瞳孔缩小，流涎、恶心、呕吐、腹痛腹泻，呼吸道分泌物增多，心率减慢。烟碱样症状：肌张力增高，肌束震颤，心率加快。不同程度的全身抽搐。
27例出现中枢性呼吸衰竭，30例患者有不同程度的意识障碍，嗜睡6例，浅昏迷21例，深昏迷3例。部分患者有二便失禁。实验室检查：血常规WBC（14~21.2）×109/L，RBC（3.2~4.6）×1012/L，HGB110~165g/L,PLT100~270×109/L，W-SCR0.25~0.37,W-LCR0.63~0.75。其中2例有血红蛋白尿。chE活力<30%。
治疗：所有病例均在迅速清除其体内毒物，维持呼吸功能，应用特效解毒剂如阿托品、解磷定等药物，积极防治脑水肿、肺水肿及对症治疗的基础上，给予血浆置换疗法（PE），抽吸病人静脉血800~1000ml，应用贝克曼低温冰冻离心机分离出血细胞和血浆，弃除含有毒素的血浆，血细胞经洗涤后加上相当于弃除量的冰冻 或新鲜血浆回输[4]。根据患者症状，体征的缓解程度和血浆chE活力测定结果，每日或隔日置换1次，每次弃除和补充血浆量为500~1000ml.每人次置换4~10次，平均6次。在整个治疗过程中，每天监测血生化、电解质、胆碱脂酶活力，积极补充血液中的丢失成分，如蛋白质、K+、Na+、Ca2+等，尽可能使血液中各种指标接近或达到正常，维持内环境稳定。
疗效标准：①显效：患者清醒，呼吸功能恢复正常，呼吸道无异常分泌物，毒蕈碱和烟碱样症状消失，体征改善，chE活力>90%。病情痊愈。②有效：患者意识障碍程度逐渐变浅，呼吸功能恢复，呼吸道异常分泌物明显减少或消失，毒蕈碱和烟碱样症状缓解，肌张力改善、生命体征平稳，血浆chE活力>70%，病程相对较长。个别病例有后遗症。③无效：病情进一步恶化，昏迷程度加深，呼吸麻痹，毒蕈碱和烟碱样症状加重，体征无改善，患者死亡。
结 果
回顾我院1995年1月前应用常规方法救治的28例重症有机磷农药中毒患者与1995年1月后采取血浆置换治疗30例重度有机磷农药中毒患者进行疗效对比，从病例资料，中毒程度和临床疗效具有明显可比性，列表如下。
30例重症有机磷农药中毒患者在常规治疗的基础上加PE疗法，有效28例，无效2例，总有效率为93.33%，与传统疗法相比差异具有显著性（P<0.01）。
讨 论
根据一般性统计资料有机磷农药中毒死亡率在15%以上，但重症有机磷农药中毒死亡率更高。根据上表临床资料看出重症有机磷农药中毒常规治疗死亡率高达28.57%，采用血浆置换法治疗死亡率降低到6.67%。虽然血浆置换有较多并发症发生，如输血反应，恶寒、发热、低血压、低蛋白血症、低巨球蛋白血症、荨麻疹、溶血、血小板减少、消化道反应、恶心、呕吐、感染、肺栓塞、心血管意外、血液传播性疾病等。但及时进行血生化监测，积极有效补充损耗血浆量及其丢失成分，仍可避免这些并发症。血浆置换对抢救重症有机磷农药中毒非常有效，可及时补充老化的胆碱酯酶消除胆碱能危象，操作简便，技术易于掌握，不失为抢救重症有机磷农药中毒的有效方法之一，对有条件的医院值得大力推广。
参考文献
1 邹文，童晓欣，等.血浆交换治疗重症肌无力危象28例临床分析.卒中与神经疾病,2001,312
2 傅祖植,编写.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社,血脂异常和脂蛋白异常血症，血浆置换疗法
3 李大年,主编.丛志强,著，现代神经内科学.济南：山东科学技术出入版社，2002,8：961
4 陈灏珠,主编，有机磷农药中毒血液净化治疗实用内科学.第11版（上册），761
关键词 血浆置换 治疗 重症有机磷农药中毒 疗效观察
血浆置换已成为内科治疗免疫性疾病[1，2]、中毒性疾病、代谢性疾病（脂质代谢异常引起的高脂血症）[3]、凝血障碍性疾病（凝血因子缺乏）、终末肾病等多种疾病的常规方法之一。我院于1995年1月~2006年1月间采用血浆置换治疗重症有机磷农药中毒患者30例，取得临床满意疗效。总结分析如下。
资料与方法
一般资料：患者男4例，女26例；年龄13~51岁，平均32.5±17岁；病程28~67天，平均46±18天。中毒的形式：呼吸道、皮肤吸收中毒2例；误服2例；口服26例。毒物的种类有3911中毒17例，1605中毒4例，1059中毒6例，氧化乐果3例。2例为慢性中毒过程，余28例均为急性中毒。
临床表现：30例患者均表现胆碱能危象和毒蕈碱样症状：多汗、瞳孔缩小，流涎、恶心、呕吐、腹痛腹泻，呼吸道分泌物增多，心率减慢。烟碱样症状：肌张力增高，肌束震颤，心率加快。不同程度的全身抽搐。
27例出现中枢性呼吸衰竭，30例患者有不同程度的意识障碍，嗜睡6例，浅昏迷21例，深昏迷3例。部分患者有二便失禁。实验室检查：血常规WBC（14~21.2）×109/L，RBC（3.2~4.6）×1012/L，HGB110~165g/L,PLT100~270×109/L，W-SCR0.25~0.37,W-LCR0.63~0.75。其中2例有血红蛋白尿。chE活力<30%。
治疗：所有病例均在迅速清除其体内毒物，维持呼吸功能，应用特效解毒剂如阿托品、解磷定等药物，积极防治脑水肿、肺水肿及对症治疗的基础上，给予血浆置换疗法（PE），抽吸病人静脉血800~1000ml，应用贝克曼低温冰冻离心机分离出血细胞和血浆，弃除含有毒素的血浆，血细胞经洗涤后加上相当于弃除量的冰冻 或新鲜血浆回输[4]。根据患者症状，体征的缓解程度和血浆chE活力测定结果，每日或隔日置换1次，每次弃除和补充血浆量为500~1000ml.每人次置换4~10次，平均6次。在整个治疗过程中，每天监测血生化、电解质、胆碱脂酶活力，积极补充血液中的丢失成分，如蛋白质、K+、Na+、Ca2+等，尽可能使血液中各种指标接近或达到正常，维持内环境稳定。
疗效标准：①显效：患者清醒，呼吸功能恢复正常，呼吸道无异常分泌物，毒蕈碱和烟碱样症状消失，体征改善，chE活力>90%。病情痊愈。②有效：患者意识障碍程度逐渐变浅，呼吸功能恢复，呼吸道异常分泌物明显减少或消失，毒蕈碱和烟碱样症状缓解，肌张力改善、生命体征平稳，血浆chE活力>70%，病程相对较长。个别病例有后遗症。③无效：病情进一步恶化，昏迷程度加深，呼吸麻痹，毒蕈碱和烟碱样症状加重，体征无改善，患者死亡。
结 果
回顾我院1995年1月前应用常规方法救治的28例重症有机磷农药中毒患者与1995年1月后采取血浆置换治疗30例重度有机磷农药中毒患者进行疗效对比，从病例资料，中毒程度和临床疗效具有明显可比性，列表如下。
30例重症有机磷农药中毒患者在常规治疗的基础上加PE疗法，有效28例，无效2例，总有效率为93.33%，与传统疗法相比差异具有显著性（P<0.01）。
讨 论
根据一般性统计资料有机磷农药中毒死亡率在15%以上，但重症有机磷农药中毒死亡率更高。根据上表临床资料看出重症有机磷农药中毒常规治疗死亡率高达28.57%，采用血浆置换法治疗死亡率降低到6.67%。虽然血浆置换有较多并发症发生，如输血反应，恶寒、发热、低血压、低蛋白血症、低巨球蛋白血症、荨麻疹、溶血、血小板减少、消化道反应、恶心、呕吐、感染、肺栓塞、心血管意外、血液传播性疾病等。但及时进行血生化监测，积极有效补充损耗血浆量及其丢失成分，仍可避免这些并发症。血浆置换对抢救重症有机磷农药中毒非常有效，可及时补充老化的胆碱酯酶消除胆碱能危象，操作简便，技术易于掌握，不失为抢救重症有机磷农药中毒的有效方法之一，对有条件的医院值得大力推广。
参考文献
1 邹文，童晓欣，等.血浆交换治疗重症肌无力危象28例临床分析.卒中与神经疾病,2001,312
2 傅祖植,编写.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社,血脂异常和脂蛋白异常血症，血浆置换疗法
3 李大年,主编.丛志强,著，现代神经内科学.济南：山东科学技术出入版社，2002,8：961
4 陈灏珠,主编，有机磷农药中毒血液净化治疗实用内科学.第11版（上册），761