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【摘要】目的：探讨内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效。方法：选取2017年9月至2020年12月就诊于本院消化内科的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组采用内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术，对照组采用内镜下静脉曲张套扎术。比较两组患者临床治疗效果、再出血率和疾病复发率以及出现并发症情况。结果：观察组总有效率（93.99%）高于对照组总有效率（76.67%）；观察组的再出血率和疾病复发率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；并发症发生率比较，两组无明显差异（P>0.05）。结论：内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果更显著，减少再出血和疾病复发的概率，具有较高安全性，可在临床广泛应用。
【关键词】肝硬化；食管胃底静脉曲张；内镜下静脉曲张套扎；硬化剂注射术；内镜下硬化剂注射术
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0070-02
肝硬化是消化内科常见的疾病之一，呈慢性进行性进展，大多有肝炎迁延所致[1]。由于肝脏存在较强的代偿机制，肝硬化早期症状可能不明显或不典型，但是随着病情进展逐渐出现肝功能损害和门脉高压等症状，其中出现门脉高压患者90%都会进展为食管-胃底静脉曲张，曲张的静脉在胸腔负压引起的静脉血回流增多和胃内酸性物质侵袭时出现破裂出血[2]，严重危害患者生命健康，甚至有生命危险，故在临床上对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗措施选择至关重要。既往临床上多采用药物止血治疗但效果欠佳，近年来多推荐药物联合内镜术治疗，主要是内镜下硬化剂注射术（EVS）、内镜下套扎术（EVL）等[3]。研究表明，EVS和EVL单独应用均存在局限性，疗效有限，随着医疗技术的进展，采用EVS和EVL的联合治疗，能结合其优点而互相弥补缺点，从而提高疗效，预防再出血[4]。故本研究旨在探讨内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年9月至2020年12月就诊于本院消化内科的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。对照组男16例，女14例；年龄介于33～69（49.96±5.27）岁；肝硬化病程2～16（10.77±1.35）年；食管-胃底静脉曲张病变中度17例，重度13例。观察组男15例，女15例；年龄介于35～71（50.88±6.02）岁；肝硬化病程1.5～15（7.93±1.44）年；食管-胃底静脉曲张病变中度15例，重度15例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
納入标准：食管胃底静脉曲张诊断符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[5]相关标准且经内镜检查明确有出血破裂：静脉呈蓝紫色，出现典型红色征（血泡样斑、红肿斑等）；患者出现呕血、黑便、心慌、休克等症状；自愿参加研究并签署知情同意书。
排除标准：非肝硬化门脉高压者；存在内镜治疗禁忌者；合并严重心脏、肝脏和肾脏疾病者；合并恶性肿瘤和血液系统疾病者；依从性差不能配合研究者。
1.2 方法
对照组采用内镜下硬化剂注射治疗：首先经内镜评估患者出血部位、静脉曲张严重程度及相关危险因素等，明确病情后退出内镜，经活检口处置入硬化剂注射针，在贲门齿状线上缘2～3 cm处注入硬化剂共1～4个点，每点5～10 mL，注射完毕后冲洗食管壁查看有无活动性出血，出血者给予去甲肾上腺素冲洗内镜压迫，无出血者退出硬化针。
观察组：采用内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗[6]，胃镜检查后在曲张静脉相邻的贲门口进行U型反转套扎第一排通过反转胃镜在齿状线处2～5环；第二排紧邻第一排在贲门口远端套扎，根据个体需要可在胃小弯处实施第三排套扎。食管后壁与前壁同一水平套扎，食管右侧壁和左侧壁同一水平套扎，完成套扎后禁食72 h并补液，应用生长抑素，套扎术1周后进行硬化剂注射，方法同前。两组治疗1月后复查电子胃镜。
1.3 观察指标
（1）观察两组患者疗效。经治疗后，患者食管-胃底静脉曲张程度明显减轻，有重度到轻度或完全好转，内镜下显示静脉曲张好转，无红色征认为是显效；食管-胃底静脉曲张程度有所减轻，有重度到中度或中度到轻度，内镜下显示轻度红色征认为是有效；食管-胃底静脉曲张程度无变化或加重认为无效[7]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）观察两组患者再出血率和疾病复发率。（3）观察两组患者出现并发症情况。统计分析两组患者出现胸部后疼痛、食管溃疡、吞咽困难、发热等概率。
1.4 统计学方法
运用SPSS 26.0统计学软件进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用Fisher χ2检验；当P<0.05差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效对比
观察组治疗总有效率为93.33%，对照组治疗总有效率为76.67%，对照组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者再出血率、疾病复发率发生情况对比
观察组的再出血率和疾病复发率均明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况对比
并发症发生率比较，两组无明显差异（P>0.05），见表3。
3 讨论
食管-胃底静脉血供丰富但止血困难[8]，如延误治疗时机则极易对肝功能造成影响，严重者甚至导致感染、肝性脑病和休克等后果，造成部分患者的死亡[9]。目前针对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗方式多种多样，药物治疗最为广泛但起效慢，效果差，停药后再出血风险最高[10]；外科手术费用昂贵，为有创治疗手段，术后并发症多；血管内介入治疗尚未普及，存在局限性。经颈静脉肝内门体分流术效果一般，但是并发肝性脑病风险显著提升[11]，故以上方法均不是最佳手段。近年来，内镜技术迅速发展从而在食管-胃底静脉曲张破裂出血治疗方面的应用越来越广泛。
本研究显示，内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射疗效更为显著，且明显降低再出血率和疾病复发率，安全性较高。既往研究中针对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的方法主要有内镜下静脉曲张套扎、内镜下静脉曲张硬化剂注射等，内镜下静脉曲张硬化剂注射也能迅速止血，尤其在较为粗大的静脉曲张中应用效果更佳，但是由于其缺乏靶向性，无法精准控制注射剂用量，在管径较小的静脉中应用效果欠佳；内镜下静脉曲张套扎虽能局部闭塞血管起到止血的效果，但对食管旁血管不能起到阻塞作用，存在局限性[12]。新近研究显示，两者联合既结合了两者的优势，同时互补了彼此的缺陷，能显著提高治疗效果[13]。内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射在明显减轻静脉曲张程度时，静脉出现略微塌陷后给予硬化剂注射，能降低曲张静脉过度扩张而导致早期畸形出血事件的发生，还可消除交通血管和细小静脉，止血效果显著同时加固食管黏膜，提高安全性[14]。
综上所述，内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果更显著，在改善出血的同时明显降低再出血率和疾病复发率，并且不增加并发症发生风险，安全性较高。值得临床广泛推广应用。
参考文献
[1] Zulfiqar M，Bhalla A，Weindel M，et al.Molecular Diagnostics in Esophageal and Gastric Neoplasms[J]. Clinics in Laboratory Medicine，2013，33（4）：867-873.
[2] 姚红娟，宋瑛，乔京贵，等.胃鏡下聚桂醇注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张的临床观察[J].中华消化内镜杂志，2020，37（1）：42-44.
[3] 刘娟.无痛胃镜下组织胶联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张的疗效观察[J].内科急危重症杂志，2019，25（1）：70-72.
[4] 刘素丽，王鼎鑫，郑吉敏，等.内镜序贯治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的疗效分析[J].中国内镜杂志，2018，24（12）：99-103.
[5] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].临床肝胆病杂志，2016，32（2）：203-219.
[6] 刘文琴，鲍红梅.食管胃底静脉曲张出血内镜下套扎及组织胶注射术后再出血的危险因素探讨[J].现代消化及介入诊疗，2017，22（2）：242-244.
[7] 何晓燕，胡建文，吕响银，等.内镜下套扎术及硬化剂注射术同步和序贯治疗食管静脉曲张的随机对照研究[J].浙江医学，2019，41（8）：813-816.
[8] 韩文，马鹏，戴光荣，等.内镜联合药物治疗方案对急性食管胃静脉曲张出血患者临床疗效的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2019，26（4）：433-435.
[9] 唐娟，黄晓琴.内镜下套扎术联合组织胶和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的护理配合[J].实用临床医药杂志，2018，22（14）：78-80，93.
[10] 陈兰兰，韩文.门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗现状[J].国际消化病杂志，2018，38（5）：283-286.
[11] 汪佩文，姜海琼，吴坚炯.内镜套扎联合组织粘合剂和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张患者疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2016，19（3）：349-351.
[12] 孙会潇，方立峰.早期经内镜套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血疗效观察[J].中国继续医学教育，2016，8（26）：131-132.
[13] 丁益宏，王昌泉，李跃川，等.内镜下套扎和硬化剂注射联合药物治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的疗效[J].肝脏，2020，25（12）：1340-1341，1357.
[14] 许良锋，余志金，陈惠新.食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（17）：78-79.
【关键词】肝硬化；食管胃底静脉曲张；内镜下静脉曲张套扎；硬化剂注射术；内镜下硬化剂注射术
【中图分类号】R575.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0070-02
肝硬化是消化内科常见的疾病之一，呈慢性进行性进展，大多有肝炎迁延所致[1]。由于肝脏存在较强的代偿机制，肝硬化早期症状可能不明显或不典型，但是随着病情进展逐渐出现肝功能损害和门脉高压等症状，其中出现门脉高压患者90%都会进展为食管-胃底静脉曲张，曲张的静脉在胸腔负压引起的静脉血回流增多和胃内酸性物质侵袭时出现破裂出血[2]，严重危害患者生命健康，甚至有生命危险，故在临床上对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗措施选择至关重要。既往临床上多采用药物止血治疗但效果欠佳，近年来多推荐药物联合内镜术治疗，主要是内镜下硬化剂注射术（EVS）、内镜下套扎术（EVL）等[3]。研究表明，EVS和EVL单独应用均存在局限性，疗效有限，随着医疗技术的进展，采用EVS和EVL的联合治疗，能结合其优点而互相弥补缺点，从而提高疗效，预防再出血[4]。故本研究旨在探讨内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
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納入标准：食管胃底静脉曲张诊断符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[5]相关标准且经内镜检查明确有出血破裂：静脉呈蓝紫色，出现典型红色征（血泡样斑、红肿斑等）；患者出现呕血、黑便、心慌、休克等症状；自愿参加研究并签署知情同意书。
排除标准：非肝硬化门脉高压者；存在内镜治疗禁忌者；合并严重心脏、肝脏和肾脏疾病者；合并恶性肿瘤和血液系统疾病者；依从性差不能配合研究者。
1.2 方法
对照组采用内镜下硬化剂注射治疗：首先经内镜评估患者出血部位、静脉曲张严重程度及相关危险因素等，明确病情后退出内镜，经活检口处置入硬化剂注射针，在贲门齿状线上缘2～3 cm处注入硬化剂共1～4个点，每点5～10 mL，注射完毕后冲洗食管壁查看有无活动性出血，出血者给予去甲肾上腺素冲洗内镜压迫，无出血者退出硬化针。
观察组：采用内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射术治疗[6]，胃镜检查后在曲张静脉相邻的贲门口进行U型反转套扎第一排通过反转胃镜在齿状线处2～5环；第二排紧邻第一排在贲门口远端套扎，根据个体需要可在胃小弯处实施第三排套扎。食管后壁与前壁同一水平套扎，食管右侧壁和左侧壁同一水平套扎，完成套扎后禁食72 h并补液，应用生长抑素，套扎术1周后进行硬化剂注射，方法同前。两组治疗1月后复查电子胃镜。
1.3 观察指标
（1）观察两组患者疗效。经治疗后，患者食管-胃底静脉曲张程度明显减轻，有重度到轻度或完全好转，内镜下显示静脉曲张好转，无红色征认为是显效；食管-胃底静脉曲张程度有所减轻，有重度到中度或中度到轻度，内镜下显示轻度红色征认为是有效；食管-胃底静脉曲张程度无变化或加重认为无效[7]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）观察两组患者再出血率和疾病复发率。（3）观察两组患者出现并发症情况。统计分析两组患者出现胸部后疼痛、食管溃疡、吞咽困难、发热等概率。
1.4 统计学方法
运用SPSS 26.0统计学软件进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用Fisher χ2检验；当P<0.05差异有统计学 意义。
2 结果
2.1 两组患者疗效对比
观察组治疗总有效率为93.33%，对照组治疗总有效率为76.67%，对照组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者再出血率、疾病复发率发生情况对比
观察组的再出血率和疾病复发率均明显低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者并发症发生情况对比
并发症发生率比较，两组无明显差异（P>0.05），见表3。
3 讨论
食管-胃底静脉血供丰富但止血困难[8]，如延误治疗时机则极易对肝功能造成影响，严重者甚至导致感染、肝性脑病和休克等后果，造成部分患者的死亡[9]。目前针对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的治疗方式多种多样，药物治疗最为广泛但起效慢，效果差，停药后再出血风险最高[10]；外科手术费用昂贵，为有创治疗手段，术后并发症多；血管内介入治疗尚未普及，存在局限性。经颈静脉肝内门体分流术效果一般，但是并发肝性脑病风险显著提升[11]，故以上方法均不是最佳手段。近年来，内镜技术迅速发展从而在食管-胃底静脉曲张破裂出血治疗方面的应用越来越广泛。
本研究显示，内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射疗效更为显著，且明显降低再出血率和疾病复发率，安全性较高。既往研究中针对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的方法主要有内镜下静脉曲张套扎、内镜下静脉曲张硬化剂注射等，内镜下静脉曲张硬化剂注射也能迅速止血，尤其在较为粗大的静脉曲张中应用效果更佳，但是由于其缺乏靶向性，无法精准控制注射剂用量，在管径较小的静脉中应用效果欠佳；内镜下静脉曲张套扎虽能局部闭塞血管起到止血的效果，但对食管旁血管不能起到阻塞作用，存在局限性[12]。新近研究显示，两者联合既结合了两者的优势，同时互补了彼此的缺陷，能显著提高治疗效果[13]。内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射在明显减轻静脉曲张程度时，静脉出现略微塌陷后给予硬化剂注射，能降低曲张静脉过度扩张而导致早期畸形出血事件的发生，还可消除交通血管和细小静脉，止血效果显著同时加固食管黏膜，提高安全性[14]。
综上所述，内镜下静脉曲张套扎联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血效果更显著，在改善出血的同时明显降低再出血率和疾病复发率，并且不增加并发症发生风险，安全性较高。值得临床广泛推广应用。
参考文献
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[6] 刘文琴，鲍红梅.食管胃底静脉曲张出血内镜下套扎及组织胶注射术后再出血的危险因素探讨[J].现代消化及介入诊疗，2017，22（2）：242-244.
[7] 何晓燕，胡建文，吕响银，等.内镜下套扎术及硬化剂注射术同步和序贯治疗食管静脉曲张的随机对照研究[J].浙江医学，2019，41（8）：813-816.
[8] 韩文，马鹏，戴光荣，等.内镜联合药物治疗方案对急性食管胃静脉曲张出血患者临床疗效的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2019，26（4）：433-435.
[9] 唐娟，黄晓琴.内镜下套扎术联合组织胶和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的护理配合[J].实用临床医药杂志，2018，22（14）：78-80，93.
[10] 陈兰兰，韩文.门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗现状[J].国际消化病杂志，2018，38（5）：283-286.
[11] 汪佩文，姜海琼，吴坚炯.内镜套扎联合组织粘合剂和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张患者疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2016，19（3）：349-351.
[12] 孙会潇，方立峰.早期经内镜套扎术联合硬化剂注射治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血疗效观察[J].中国继续医学教育，2016，8（26）：131-132.
[13] 丁益宏，王昌泉，李跃川，等.内镜下套扎和硬化剂注射联合药物治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的疗效[J].肝脏，2020，25（12）：1340-1341，1357.
[14] 许良锋，余志金，陈惠新.食管曲张静脉套扎联合胃底曲张静脉组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（17）：78-79.