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【摘要】目的探讨可调式外固定架联合“9”号膏治疗桡骨远端不稳定性骨折的临床疗效。方法桡骨远端不稳定性骨折56例,按 AO/ASIF桡骨远端分型:B3型14例,C1 型16例,C2 型 16例,C3 型10例。 均行外固定支架固定术,适当牵伸和牢固固定下维持已复位的骨折直至愈合。所有56例于受伤当日予以院内自制“9”号膏外敷患腕,2 d换药1次,连敷14 d。 结果平均随访 10.5个月。外固定时间 6~8 周。术后无神经血管损伤,无肌腱迟发性断裂等并发症发生,有1例出现螺丝钉断裂,更换螺丝钉后愈合;另有2例出现钉道感染,经换药后痊愈。骨折愈合时间 8~12 周,平均 9 周。敷药无不良反应。按 Dienst 功能评定标准评价治疗结果:优48例,良6例,可2例,优良率96.4%。 结论采用可调式外固定架联合“9”号膏敷腕治疗桡骨远端不稳定性骨折,可提高临床疗效,降低并发症及致残率。
【关键词】
桡骨远端不稳定性骨折;外固定架;“9”号膏;中西医结合治疗;临床疗效
桡骨远端骨折十分常见,约占全身骨折的17%[1]。稳定性骨折多采用手法复位加石膏或小夹板外固定;但对于不稳定性骨折,此法多不能达到满意效果,常出现畸形、握力减弱、 疼痛及功能受限等不良预后,影响生活质量。桡骨远端不稳定性骨折的治疗重点在于良好复位、有效固定和及时功能锻炼。因此,近年来,使用可调式外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折已渐为人们所接受。2006 年4 月至2009年8 月我院使用可调式外固定支架配合“9”号膏外敷治疗桡骨远端不稳定骨折 56例,疗效满意。
1临床资料
1.1一般资料本组56例桡骨远端骨折中男22例,女34例,年龄26~88岁,平均62岁。其中摔伤38例,交通事故18例。所有患者均为桡骨远端不稳定骨折,有3例为开放性骨折。按AO/ASIF桡骨远端分型:B3型14例,C1型16例,C2型16例,C3型10例。
1.2治疗方法臂丛麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾。开放性伤口先予彻底清创关闭伤口。先自第2掌骨桡背侧置入外固定支架螺钉2枚,其中远侧钉在掌骨中部置入,近侧钉在第2掌骨基底,均穿透第2掌骨双侧骨皮质。 再在桡骨中部垂直桡骨纵轴平行置入2枚外固定架螺钉,穿透桡骨对侧皮质。穿针完毕后,在牵引下对骨折端进行手法整复,注意矫正重叠、侧方及旋转移位,努力恢复掌倾角和尺偏角。C臂机透视复位满意后,维持牵引下装上外固定支架主体连接杆、钉栓等,将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位,拧紧螺钉和锁紧装置。术中用X线监视检查骨折端对位、对线情况,调整支架连接及锁紧装置(图1~3)。手术均于伤后3 d内施行。所有56例于受伤当日予以院内自制“9”号膏(主要药物有血竭、红花、天南星、石菖蒲、防风等)外敷患腕,2 d换药1次,连敷14 d。
1.3术后处理术后抬高患肢,开放性骨折常规应用抗生素3~5 d,闭合性骨折可不应用抗生素。术后当天即开始进行掌指关节及指间关节的主动活动,术后每日用碘伏消毒针孔,保持局部清洁。经常检查外固定支架的各个关节螺钉的稳定性,如有松动及时给予调整。及时更换“9”号膏。术后 6~8 周复查X光片,有骨痂生长即可取出外固定支架,并逐步进行腕关节的屈伸功能锻炼。
2结果
本组56例均得到随访3~18个月,平均10.5个月。外固定时间6~8周。术后无神经血管损伤,无肌腱迟发性断裂。有1例出现螺丝钉断裂,更换螺丝钉后愈合;另有1例出现钉道感染,经门诊换药后痊愈。骨折愈合时间8~12周,平均9周。术后X线片复查均显示骨折愈合时间在10~20周,关节面塌陷<2 mm,掌倾角6°~12°,尺偏角15°~25°,桡骨纵轴短缩≤5 mm。所有患者“9”号膏敷药处未见不良反应。
按Dienst[2]功能评定标准评价治疗结果:①优48例,无疼痛,活动无受限,握力正常,伸屈减少少于15°;②良6例,偶尔疼痛剧烈,活动受限,功能接近正常,握力正常,伸屈减少15°~30°,可能与术后功能锻炼不够有关;③可2例,经常疼痛,活动功能轻度受限,功能减弱,握力减弱,伸屈减少30°~50°,年龄较大,属C3型,关节面严重塌陷、粉碎。总优良率96.4%。
3讨论
桡骨远端不稳定骨折具以下特点:①桡骨远端背或掌侧皮质粉碎,关节面移位>2 mm ;②掌倾角向背倾斜超过20°~25°;③桡骨短缩>5 mm;④复位后不稳定,易发生再移位;⑤早期局部肿痛明显。 对桡骨远端不稳定骨折,闭合复位石膏固定常出现再移位或轴向短缩,引起永久伤残。因此,要提高疗效,关键在于提高骨折稳定性[3],近年来倾向于积极地手术治疗。但切开复位钢板内固定对高能量损伤或伴骨质疏松者治疗并不理想,而外固定架的应用则逐渐被接受[4]。
外固定架固定治疗桡骨远端不稳定骨折,主要是根据韧带整复原理[5],其优势在于:①微创,避免二次手术拆除;②操作方便;③复位质量好、疗效佳;④外固定器体积小,重量轻,外形美观,机械强度高;⑤术后功能恢复好;⑥固定牢固可靠。本组56例患者中只有2例粉碎严重的高龄患者术后功能恢复欠佳,绝大多数患者获得了较理想功能。以下情况应该考虑植骨:短缩>10 mm;桡骨的尺侧短缩>5 mm;骨质疏松患者。但本组患者均未植骨,最终都获得骨性愈合,可见植骨并非一定必要。
外固定架手术要点在于:①应避免损伤肌腱及神经血管组织。在前臂远端桡背侧插入外固定针时极易损伤桡神经浅支。钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可避免损伤;②外固定支架固定位置及角度:主要据骨折类型进行确定,但腕关节屈曲不应超过20°,如果掌屈超过40°,腕管内的压力会明显上升,引起腕管综合征;腕关节尺偏亦应当在生理范围内,不应超过20°,否则会对尺侧三角纤维软骨复合体产生过度应力;③在打入第2掌骨及桡骨螺钉时,宜在前臂桡背侧保持平行且与冠状面成40°~60°角、沿骨的最大径线打入,第2掌骨螺钉靠近基底打入,且两钉间距≥15 mm,这样既可避免损伤肌肉肌腱,又能增加螺钉把持强度。骨折复位后,腕关节固定的角度,多采用逆损伤机制,固定于掌屈尺偏位或背伸位等,待术后3~4周,可改功能位固定,以免长期非功能位固定,导致关节僵直。若桡骨关节面不平整,影响腕关节功能,必要时需结合小切口显露复位,以恢复关节面的平整与稳定。
“9”号膏由血竭、红花、天南星、石菖蒲、防风等组成,为本院经典制剂,已应用于临床40余年,具有舒筋活血,消肿止痛的作用,是治疗急性软组织损伤较为理想的外用药[6]。桡骨远端不稳定性骨折早期常显著肿痛,为此患者多难以承受早期功能锻炼。我们在受伤当日即采用“9”号膏外敷患腕,及时消除肿痛,指导患者于术后当日即进行功能锻炼,效果显著。本组总有效率高达96.4%。
总之, 桡骨远端粉碎性骨折,由于其自身的特点,在治疗上存在一定困难。采用可调式外固定架联合“9”号膏敷腕,可提高临床疗效,降低并发症及致残率。
患者男性,22岁,左桡骨远端C2型骨折如图1、2、3。
图1术前正/侧位片,显示关节面破坏严重
图2外固定架(“9”号膏敷腕)术后2周正/侧位片,显示骨折对位对线良好,关节面平整
图3术后6周,外固定架拔除后正/侧位片,显示骨折已临床愈合,关节面恢复良好
参考文献
[1]王万宗,王秋根,张秋林.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折.中华骨科杂志,2005,25:165-166.
[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997,May(338):160-171.
[3]刘印文,汤荣光,匡勇,等.老年桡骨远端骨折保守治疗的疗效分析.中国骨伤,2007,20(2):85-86.
[4]刘国峰,谢仁国.外固定支架术治疗桡骨远端不稳定骨折20例.南 通 医 学 院 学 报,2009,29(3):209-210.
[5]于满秋,毕宏政,侯仁平.经皮穿针结合外固定架治疗桡骨远端粉碎骨折.中国骨伤,2009,22(8):575-576.
[6]阚卫兵,姜玉祥,谢殿洪.“9号”膏治疗急性软组织损伤临床观察.山东中医药大学学报,2006,30(5):356-357.
【关键词】
桡骨远端不稳定性骨折;外固定架;“9”号膏;中西医结合治疗;临床疗效
桡骨远端骨折十分常见,约占全身骨折的17%[1]。稳定性骨折多采用手法复位加石膏或小夹板外固定;但对于不稳定性骨折,此法多不能达到满意效果,常出现畸形、握力减弱、 疼痛及功能受限等不良预后,影响生活质量。桡骨远端不稳定性骨折的治疗重点在于良好复位、有效固定和及时功能锻炼。因此,近年来,使用可调式外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折已渐为人们所接受。2006 年4 月至2009年8 月我院使用可调式外固定支架配合“9”号膏外敷治疗桡骨远端不稳定骨折 56例,疗效满意。
1临床资料
1.1一般资料本组56例桡骨远端骨折中男22例,女34例,年龄26~88岁,平均62岁。其中摔伤38例,交通事故18例。所有患者均为桡骨远端不稳定骨折,有3例为开放性骨折。按AO/ASIF桡骨远端分型:B3型14例,C1型16例,C2型16例,C3型10例。
1.2治疗方法臂丛麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾。开放性伤口先予彻底清创关闭伤口。先自第2掌骨桡背侧置入外固定支架螺钉2枚,其中远侧钉在掌骨中部置入,近侧钉在第2掌骨基底,均穿透第2掌骨双侧骨皮质。 再在桡骨中部垂直桡骨纵轴平行置入2枚外固定架螺钉,穿透桡骨对侧皮质。穿针完毕后,在牵引下对骨折端进行手法整复,注意矫正重叠、侧方及旋转移位,努力恢复掌倾角和尺偏角。C臂机透视复位满意后,维持牵引下装上外固定支架主体连接杆、钉栓等,将腕关节固定在尺偏中立位或尺偏轻度屈腕位,拧紧螺钉和锁紧装置。术中用X线监视检查骨折端对位、对线情况,调整支架连接及锁紧装置(图1~3)。手术均于伤后3 d内施行。所有56例于受伤当日予以院内自制“9”号膏(主要药物有血竭、红花、天南星、石菖蒲、防风等)外敷患腕,2 d换药1次,连敷14 d。
1.3术后处理术后抬高患肢,开放性骨折常规应用抗生素3~5 d,闭合性骨折可不应用抗生素。术后当天即开始进行掌指关节及指间关节的主动活动,术后每日用碘伏消毒针孔,保持局部清洁。经常检查外固定支架的各个关节螺钉的稳定性,如有松动及时给予调整。及时更换“9”号膏。术后 6~8 周复查X光片,有骨痂生长即可取出外固定支架,并逐步进行腕关节的屈伸功能锻炼。
2结果
本组56例均得到随访3~18个月,平均10.5个月。外固定时间6~8周。术后无神经血管损伤,无肌腱迟发性断裂。有1例出现螺丝钉断裂,更换螺丝钉后愈合;另有1例出现钉道感染,经门诊换药后痊愈。骨折愈合时间8~12周,平均9周。术后X线片复查均显示骨折愈合时间在10~20周,关节面塌陷<2 mm,掌倾角6°~12°,尺偏角15°~25°,桡骨纵轴短缩≤5 mm。所有患者“9”号膏敷药处未见不良反应。
按Dienst[2]功能评定标准评价治疗结果:①优48例,无疼痛,活动无受限,握力正常,伸屈减少少于15°;②良6例,偶尔疼痛剧烈,活动受限,功能接近正常,握力正常,伸屈减少15°~30°,可能与术后功能锻炼不够有关;③可2例,经常疼痛,活动功能轻度受限,功能减弱,握力减弱,伸屈减少30°~50°,年龄较大,属C3型,关节面严重塌陷、粉碎。总优良率96.4%。
3讨论
桡骨远端不稳定骨折具以下特点:①桡骨远端背或掌侧皮质粉碎,关节面移位>2 mm ;②掌倾角向背倾斜超过20°~25°;③桡骨短缩>5 mm;④复位后不稳定,易发生再移位;⑤早期局部肿痛明显。 对桡骨远端不稳定骨折,闭合复位石膏固定常出现再移位或轴向短缩,引起永久伤残。因此,要提高疗效,关键在于提高骨折稳定性[3],近年来倾向于积极地手术治疗。但切开复位钢板内固定对高能量损伤或伴骨质疏松者治疗并不理想,而外固定架的应用则逐渐被接受[4]。
外固定架固定治疗桡骨远端不稳定骨折,主要是根据韧带整复原理[5],其优势在于:①微创,避免二次手术拆除;②操作方便;③复位质量好、疗效佳;④外固定器体积小,重量轻,外形美观,机械强度高;⑤术后功能恢复好;⑥固定牢固可靠。本组56例患者中只有2例粉碎严重的高龄患者术后功能恢复欠佳,绝大多数患者获得了较理想功能。以下情况应该考虑植骨:短缩>10 mm;桡骨的尺侧短缩>5 mm;骨质疏松患者。但本组患者均未植骨,最终都获得骨性愈合,可见植骨并非一定必要。
外固定架手术要点在于:①应避免损伤肌腱及神经血管组织。在前臂远端桡背侧插入外固定针时极易损伤桡神经浅支。钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可避免损伤;②外固定支架固定位置及角度:主要据骨折类型进行确定,但腕关节屈曲不应超过20°,如果掌屈超过40°,腕管内的压力会明显上升,引起腕管综合征;腕关节尺偏亦应当在生理范围内,不应超过20°,否则会对尺侧三角纤维软骨复合体产生过度应力;③在打入第2掌骨及桡骨螺钉时,宜在前臂桡背侧保持平行且与冠状面成40°~60°角、沿骨的最大径线打入,第2掌骨螺钉靠近基底打入,且两钉间距≥15 mm,这样既可避免损伤肌肉肌腱,又能增加螺钉把持强度。骨折复位后,腕关节固定的角度,多采用逆损伤机制,固定于掌屈尺偏位或背伸位等,待术后3~4周,可改功能位固定,以免长期非功能位固定,导致关节僵直。若桡骨关节面不平整,影响腕关节功能,必要时需结合小切口显露复位,以恢复关节面的平整与稳定。
“9”号膏由血竭、红花、天南星、石菖蒲、防风等组成,为本院经典制剂,已应用于临床40余年,具有舒筋活血,消肿止痛的作用,是治疗急性软组织损伤较为理想的外用药[6]。桡骨远端不稳定性骨折早期常显著肿痛,为此患者多难以承受早期功能锻炼。我们在受伤当日即采用“9”号膏外敷患腕,及时消除肿痛,指导患者于术后当日即进行功能锻炼,效果显著。本组总有效率高达96.4%。
总之, 桡骨远端粉碎性骨折,由于其自身的特点,在治疗上存在一定困难。采用可调式外固定架联合“9”号膏敷腕,可提高临床疗效,降低并发症及致残率。
患者男性,22岁,左桡骨远端C2型骨折如图1、2、3。
图1术前正/侧位片,显示关节面破坏严重
图2外固定架(“9”号膏敷腕)术后2周正/侧位片,显示骨折对位对线良好,关节面平整
图3术后6周,外固定架拔除后正/侧位片,显示骨折已临床愈合,关节面恢复良好
参考文献
[1]王万宗,王秋根,张秋林.外固定加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折.中华骨科杂志,2005,25:165-166.
[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997,May(338):160-171.
[3]刘印文,汤荣光,匡勇,等.老年桡骨远端骨折保守治疗的疗效分析.中国骨伤,2007,20(2):85-86.
[4]刘国峰,谢仁国.外固定支架术治疗桡骨远端不稳定骨折20例.南 通 医 学 院 学 报,2009,29(3):209-210.
[5]于满秋,毕宏政,侯仁平.经皮穿针结合外固定架治疗桡骨远端粉碎骨折.中国骨伤,2009,22(8):575-576.
[6]阚卫兵,姜玉祥,谢殿洪.“9号”膏治疗急性软组织损伤临床观察.山东中医药大学学报,2006,30(5):356-357.