论文部分内容阅读
[摘要]目的:应用计算机及WINCEPH软件测量X线头颅定位侧位片,探讨不同术式治疗骨性安氏III类错牙合效果的稳定性。方法:62例骨性安氏III类错牙合患者36例接受下颌升支矢状劈开术(sagittal split ramus osteotomy,SSRO),26例接受下颌升支垂直骨切开术(intraoral vertical ramus osteotomy,IVRO),分别在手术前(T0)、手术后1个月(T1)、手术后6个月(T2)、手术后18个月以上(T3)拍摄头颅定位侧位片,利用计算机测量其各个阶段12个测量点矢状向变化,进行统计学分析。结果:SSRO术后出现与手术目的相反方向的复发;IVRO术后出现与手术目的相同方向的移位,无明显差异。结论:SSRO和IVRO方法各有其优缺点,术后移位率无明显差异,临床上选择哪一种术式应该根据患者具体情况来确定。
[关键词]计算机头影测量;骨性安氏III类错牙合;正颌手术;稳定性
[中图分类号]R783.5[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)02-0191-04
A Study of the stability after orthognathic surgery with two surgical techniques in patients with skeletal Class III malocclusion
MIAO Zhao-xu1,LI Jin-feng1,ZHANGg Zhi-yong2,REN Zhan-ping1,ZHOU Hong2,WEN Yi-xi1,SI Xin-qin2
(1.Department of Oral and Maxillofacial Plastic Surgery,2.Department of Orthodontics,School of Stomatological, Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)
Abstract:ObjectiveTo compare the stability after orthognathic operation with two surgical techniques in patients suffered skeletal Class III malocclusion by winceph and standardized lateral cephalograms. Methods62 patients accepted standardized lateral cephalograms at the following stages : T0 : before operation ; T1 : 1 month after surgery ; T2 :6 months after surgery ; T3 :18 months after surgery. We measured the alteration at anteroposterior axes of 12 different test pointsand performed statistical analysis by compute. Results Reverse recurence against original destination was observed after surgery with SSRO surgical technique, while IVRO surgical technique companied with recurence at the same direction of the operation.ConclusionThere were their advantages and disadvantages in two orthognathic surgical techniques. Variability of recurence rates were not significant after these two surgical techniques.So it would be chose suitable operative techniques according to patient's condition in clinical practice.
Key words:cephalmetrics;skeletal class III malocclusion;orthodontic-orthognathic surgery;Stability
骨性安氏III类错牙合是临床上最常见的骨性错牙合畸形,严重的骨性安氏III类错牙合畸形患者往往伴有咀嚼、发音等功能障碍,以及明显的容貌缺陷,常导致心理障碍,因此对骨性安氏III类错牙合畸形的治疗,越来越受到患者和医师的重视。对于成年患者,正畸-正颌联合治疗骨性安氏III错牙合的方法被普遍接受,下颌升支矢状劈开术(SSRO)和下颌至垂直骨切开术(IVRO)是治疗骨性安氏III类错牙合的常用方法,SSRO是通过移动下颌牙列的远心骨段到一个新的位置并与近心骨段重新固定在一起,从而达到矫治下颌畸形的目的,术中剥离范围不大,以能顺利完成升支内侧骨切开为宜,常采用坚固内固定。IVRO通过后退远心骨段,将近心骨段重叠于远心骨段外侧,从而达到矫治下颌畸形的目的,术中剥离范围较大,一般采用颌间结扎,不进行骨内固定。
正颌外科手术后的稳定性也一直受到学者们的密切关注,本文应用计算机及WINCEPH软件测量X线头颅定位侧位片,对下颌升支矢状劈开术和下颌至垂直骨切开术这两种不同手术方法矫治的骨性安氏III类错牙合患者进行矫治前后不同时期颌面部软硬组织变化的比较与分析研究,以探讨不同术式矫治效果的稳定性及其相关问题。为骨性安氏III类错牙合患者手术方法的选择提供可靠的理论依据和技术指导。
1材料和方法
1.1 病例选择:选取1997～2006年西安交通大学口腔医院正畸-正颌联合治疗的骨性安氏III类错牙合患者62例,去除偏颌患者。男34例,女28例,年龄18～27岁,平均22.6岁。其中36例采用下颌升支矢状劈开(SSRO),26例采用下颌升支斜形截骨术(IVRO)。病例选择拟剔除Le FortⅠ型截骨术及颏成形术以及偏颌患者。所有患者术前术后均接受正畸治疗,术前正畸治疗包括去代偿、排齐、整平牙列等。术后正畸治疗包括关闭剩余小间隙,调整牙列咬合关系及精细调整以及治疗结束后的保持器保持等。
1.2 研究方法:62例骨性安氏III类错牙合患者分别在手术前(T0)、手术后1个月(T1)、手术后6个月(T2)、手术后18个月以上(T3)拍摄头颅定位侧位片。由研究小组应用扫描仪将所有侧位片扫描入计算机,然后应用winceph测量软件对每例患者不同时期X线头颅定位侧位片进行定点、描记,对标志点描绘出角度、线距等测量指标进行测量分析。为减少误差,每张X线片隔周重复描记、测量3次,且前后测量结果作统计分析确认无显著性差异后采纳该数据。最后取3次测量值的平均值作分析。应用winceph软件建立坐标系:以N点为原点,将前颅底平面(SN)平面顺时针旋转7°所得的直线定为X轴,过S点做垂直于X轴的直线定义为Y轴(如图1),在此坐标系内测量各标志点在不同时期的位移变化,以标志点向Y轴做垂线,以标志点到Y轴的距离为水平方向的移位距离[1-6]。(如图2)
1.3 统计方法:使用SPSS13.0统计软件对4个阶段数据进行统计,求出均数和标准差,对T0、T1、T2、T3阶段的样本进行配对t检验比较,看各个阶段差异是否有统计学意义,有统计学意义者认为稳定性差。检验水准为双侧a=0.05。
2结果(见表1～2)
2.1 BSSRO手术后1个月下颌各标志点均向后移位,其中B点平均后退8.2137mm,其余测量点在T0与T1比较均有统计学意义(P<0.05),其中LI平均后退5.5882mm,Gn点后退平均4.8537mm。T1与T2比较,B点出现与手术目的相反方向的移动,平均值为1.8511mm,复发率为22.5%。除LI点外的其余个点均出现与手术目的方向相反的移动,各点均没有统计学意义(P>0.05)。T2与T3比较,各点变化均没有统计学意义(P>0.05)。T1与T3比较,B平均移动2.0781mm,复发率25.3%,D点移动2.0199mm,复发率27.2%,Gn、Me复发也较明显。LI点在术后均向后复发,但没有统计学意义。
2.2 IVRO手术后一个月除Co点和Ar点外,下颌各标志点均向后移动,其中B点平均后退7.1278mm,其余测量点在T0与T1比较均有统计学意义(P<0.05)其中LI平均后退4.8360mm,Gn点后退平均4.1032mm。T1与T2比较,B点出现与手术目的相同方向的移动,平均值为1.6704mm,复发率为23.4%,各点也出现与手术目的相同方向的移动,但均没有统计学意义(P>0.05)。T2与T3比较,各点变化均没有统计学意义(P>0.05)。T1与T3比较,B平均移动1.7748mm,复发率24.9%,D点移动1.3802mm,复发率25.8%,LI点在术后均向后复发,但没有统计学意义。
软组织标志点:1.下唇凸点(LL):下唇之最突点;2.下唇凹点(B'):颏唇沟之最凹点;3.软组织颏顶点(Gn'):软组织颏前点与软组织颏下点弧形连线之中点;4.软组织颏下点(Me'):软组织颏部最低点。
硬组织标记点:1.下中切牙点(LI):下中切牙切缘之最前点;2.下齿槽座点(B):下齿槽缘点与领前点间的骨部最凹点;3.颏顶点(Gn)颏前点与颏下点骨连线之中点;4.颏下点((Me点):颏部之最下点;5.下齿槽缘点(ID)点:下齿槽突之最前上点;6.D点:下颌体骨性联合之中心点;7.Co点:髁突最上点;8.关节点(Ar):颅底下缘与下颌髁突颈后缘的交点。
3讨论
X线头影测量技术应用于口腔正畸学领域经过半个多世纪的发展过程概括为3种方法:人工测量分析法、计算机辅助测量分析法、计算机自动测量分析法。本研究采用计算机辅助测量分析法,人工定点,由计算机画线和分析测量,能够在几分钟(过去2～3天)内就可以得到全部分析测量结果及轮廓图线,并将所获得的图像保存在数据库中对图像、标记点、轮廓线、轮廓图、VTO、各种绘图等可任意叠加显示。虽然定点误差是头影测量中的主要误差,但测量过程中的误差仍不容忽视。有学者对手工法与软件机测法可重复性的比较,发现对于多数标志点而言,软件机测法所测得数据之差的标准差更小,由此得出机测法在准确定点方面优于手工法的结论[6]。国内有学者研究表明应用WINCEPH7.0软件通过计算机辅助测量分析法对所有与传统的手工定点测量具有等效性。采用 WinCeph7.0头影测量分析系统进行定点分析与传统硫酸纸描图法相比有以下优点:直接将X线头颅侧位定位片输入计算机进行头影测量工作,免去大量的描图、画线和测量时间,由于计算机图像处理的特殊功能,如放大、图像增强、锐化、明暗对比度的调节等,使各标志点的定位更加准确。计算机的存储功能,有效地保证了临床上病例资料收集的完整性,为及时准确进行图像分析、处理提供了可靠保障[7-8]。本研究采用WINCEPH7.0软件通过计算机辅助测量分析法对所有X线片进行测量分析,并采用电子测量尺软件对长度进行测量,精确到小数点后4位数,在精确度方面相对于手工测量分析有很大提高。
下颌后退术后稳定性一直为学者们所关注,正颌手术的复发指术后的一段时间内,出现与手术目的相悖的变化。造成正颌手术术后近期复发的主要原因常被提及的有手术使下颌骨的移动幅度、手术后近心骨段的旋转、固定方式、患者的面型、术前及术后正畸治疗、下颌骨后徙术后由于髁状突发生持续性吸收和改建,近远心骨段可能发生水平向的前后移位、旋转,新形成的咬合关系发生改变等,均可引起复发[9]。Bell等的研究提示,下颌手术的稳定性与手术后退的量、固定方法以及生长有一定关系。手术后退量越大,稳定性越差[10]。多数学者把发生在术后6个月以内的复发称为近期复发,6个月以后的复发称为远期复发。其中复发程度最大的是发生在术后6周～6个月。术后6个月,下颌骨骨段断面已愈合趋于稳定,向前移位较少[11]。本研究比较术后6个月与18个月稳定性,发现没有显著差异,和上述结论相符。Phillip等(1986)比较SSRO和IVRO的稳定性,发现术后1年,前者向前复发约38%,后者向后移位23%,Kobayashi和Rosenquis(1986)研究SSRO后退下颌5.4mm和8.4mm,1年后分别有18%和22%的向前复发率,约前移1.2～1.5mm。本研究发现SSRO和IVRO的稳定性接近,就B点来说,术后18个月的移位率分别为25.3%和24.9%,后者和Phlip等的研究接近,前者的稳定性有很大提高,可能和固定方式或手术方法的改进有关。本研究的SSRO病例手术方式全部采用口内入路下颌升支矢状劈开术的改良术式,将水平切口前端提前至下颌第一磨牙近中,增大了骨面的接触面积,并行坚强内固定术,术后维持2～3周的颌间牵引,有利于稳定性的提高[12]。
本研究发现,IVRO与SSRO术后稳定性无显著差异,SSRO主要是向前移位,IVRO主要是向后移位。可能和固定方式、肌肉及软组织牵引力、近心骨段的位置等因素有关[13-16]。本研究选取的病例后退量均不超过10mm,超过10mm的病例可能需要双颌手术或改变术式来进行。固定方式不同的影响:SSRO由于近远心骨段接触面积大,容易采用坚固内固定,术后不需要或仅进行短时间颌间固定。IVRO不采用坚固内固定,需要6～8周颌间结扎,但避免了近远心骨段复位及术中固定失误造成髁状突移位,所以髁状突术后位置调整方面IVRO较SSRO更好。肌肉及软组织牵引力的影响:SSRO术中由于近心段颞肌、咬肌的牵拉使近心骨段向上向后旋转,髁突多数向后移位。而IVRO术中,由于近心骨段覆盖在远心骨段外侧,加之翼外肌的张力,髁突多数向前方移位,和本研究Ar点和Co点的变化基本一致。骨段位置:SSRO使用坚固内固定,近心骨段不易会恢复到术前正常位置,IVRO不采用骨间固定,有利于关节功能性位置的重建。实际上髁状突术后移位是三维,本研究只在矢状位进行了测量,其他方向的变化还需要进一步研究。LI点的移位比较特殊,可能因为术前正畸去代偿均为唇向移动LI点,所以术后均向后移位,和手术方式无关。各个标志点垂直方向的移位由于无显著性差异,所以没有作为讨论重点。
SSRO和IVRO方法各有其优缺点,BSSRO特点为实施坚固内固定,减少术后发生呼吸道意外的风险,患者术后可以早期开口,有助于口腔卫生的保持和咀嚼力量的恢复,但也易损伤血管神经,并且在3个平面进行切骨,手术复杂,对术者要求高。IVRO特点为操作简单,手术和麻醉时间短,出血少,损伤血管神经比率低,髁突和牙合关系容易复位,但无内固定,需颌间结扎6～8周,近心骨段与远心骨段骨皮质重叠,髓质骨接触区小,骨愈合过程缓慢。
本研究发现BSSRO和IVRO术后移位率没有显著差异,以B点为例,移位率分别为25.3%和24.9%,临床上选择哪一种术式应该根据患者具体情况来确定,由于SSRO不用做长期颌间固定,被更多的患者所接受,IVRO目前应用较少,但对于那些术前存在颞下颌关节症状的患者应优先选择。
[参考文献]
[1]Alex Jacobson.Mandibular prognathism[J].Am J Orthod,1974,66(3):140-171.
[2]Proffit WR.Stability after surgical-orthodontic corrective of skeletal Class III malocclusion. 3. Combined maxillary and mandibular procedures[J].Int J Adult Orthodon Ortho Gnath Surg,1991,6(4):211-225.
[3]Law JH.Stability following combined maxillary and mandibular osteotomies treated with rigid internal fixation[J].J Oral Maxillofac Surg,1989,47(2):128-136.
[4]傅民魁,田乃学.口腔X线头影测量理论与实践「M].北京:人民卫生出版社,1992:115-118.
[5]严广汉.Winceph 7.0头影测量与常规手工测量的比较研究[J].实用医学杂志,2005,21(6):574-575.
[6]周 建,李晓智.旋转SN平面替代眶耳平面的研究[J].重庆医学,2005,34(3):341-344.
[7]胡 飞,刘从华,兰泽栋,等.Winceph7.0分析系统与硫酸纸描图法头影测量的等效性研究[J].广东牙病防治,2006,14(1):32-34.
[8]Rudolph DJ,Sinclair PM,Loggins JM.Automatic computerizedradiogr aphic identification of cephalometric landmarks[J].Am J OrthodDentofacial Orthop,1998,113(2):173-179.
[9]王友山,东耀峻,杨学文.中华口腔医学杂志[J].正颌外科术后畸形复发的生物学因素及其防治,1996,31:188-190.
[10]Bell WH,Yamaguchi Y.Condyle position and mobility before and after intraoral vertical ramus osteotomies and neuromuscular rehabilitation[J].Int J Adult Orthod Orthognath Surg,1991,6(2):97.
[11]Welch TB.Stability in the correction of dentofacial deformities:A comprehensive review[J].J Oral Maxillofac Surg,1989,47(11):1142.
[12]李锦峰,任战平,周 洪,等.口内入路下颌升支矢状劈开术的改良及应用[J].中国美容医学,2008,17(1):49-52.
[13]胡 静,王大章,罗颂椒,等.正颌外科同期矫正双颌畸形的颜面软硬组织变化及预测[J].临床口腔医学杂志,1996,12 (3):114-116.
[14]胡 静,王大章.正颌外科[M].北京:人民卫生出版社,2006:219-221.
[15]刘爱民,张震康,王 兴.双颌手术升支截骨后退术后下颌稳定性及与关节关系的研究[J].口腔颌面外科杂志,2000,10 (1):1-4.
[16]程 波,东耀峻.双侧升支矢状劈开截骨后退下颌术后骨的稳定性的研究[J].实用口腔医学杂志,2002,18(4):358-360.
[17]王 兴,张震康,张熙恩.正颌外科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,1998:354-370.
[收稿日期]2009-11-16 [修回日期]2010-01-18
编辑/何志斌
[关键词]计算机头影测量;骨性安氏III类错牙合;正颌手术;稳定性
[中图分类号]R783.5[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)02-0191-04
A Study of the stability after orthognathic surgery with two surgical techniques in patients with skeletal Class III malocclusion
MIAO Zhao-xu1,LI Jin-feng1,ZHANGg Zhi-yong2,REN Zhan-ping1,ZHOU Hong2,WEN Yi-xi1,SI Xin-qin2
(1.Department of Oral and Maxillofacial Plastic Surgery,2.Department of Orthodontics,School of Stomatological, Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)
Abstract:ObjectiveTo compare the stability after orthognathic operation with two surgical techniques in patients suffered skeletal Class III malocclusion by winceph and standardized lateral cephalograms. Methods62 patients accepted standardized lateral cephalograms at the following stages : T0 : before operation ; T1 : 1 month after surgery ; T2 :6 months after surgery ; T3 :18 months after surgery. We measured the alteration at anteroposterior axes of 12 different test pointsand performed statistical analysis by compute. Results Reverse recurence against original destination was observed after surgery with SSRO surgical technique, while IVRO surgical technique companied with recurence at the same direction of the operation.ConclusionThere were their advantages and disadvantages in two orthognathic surgical techniques. Variability of recurence rates were not significant after these two surgical techniques.So it would be chose suitable operative techniques according to patient's condition in clinical practice.
Key words:cephalmetrics;skeletal class III malocclusion;orthodontic-orthognathic surgery;Stability
骨性安氏III类错牙合是临床上最常见的骨性错牙合畸形,严重的骨性安氏III类错牙合畸形患者往往伴有咀嚼、发音等功能障碍,以及明显的容貌缺陷,常导致心理障碍,因此对骨性安氏III类错牙合畸形的治疗,越来越受到患者和医师的重视。对于成年患者,正畸-正颌联合治疗骨性安氏III错牙合的方法被普遍接受,下颌升支矢状劈开术(SSRO)和下颌至垂直骨切开术(IVRO)是治疗骨性安氏III类错牙合的常用方法,SSRO是通过移动下颌牙列的远心骨段到一个新的位置并与近心骨段重新固定在一起,从而达到矫治下颌畸形的目的,术中剥离范围不大,以能顺利完成升支内侧骨切开为宜,常采用坚固内固定。IVRO通过后退远心骨段,将近心骨段重叠于远心骨段外侧,从而达到矫治下颌畸形的目的,术中剥离范围较大,一般采用颌间结扎,不进行骨内固定。
正颌外科手术后的稳定性也一直受到学者们的密切关注,本文应用计算机及WINCEPH软件测量X线头颅定位侧位片,对下颌升支矢状劈开术和下颌至垂直骨切开术这两种不同手术方法矫治的骨性安氏III类错牙合患者进行矫治前后不同时期颌面部软硬组织变化的比较与分析研究,以探讨不同术式矫治效果的稳定性及其相关问题。为骨性安氏III类错牙合患者手术方法的选择提供可靠的理论依据和技术指导。
1材料和方法
1.1 病例选择:选取1997～2006年西安交通大学口腔医院正畸-正颌联合治疗的骨性安氏III类错牙合患者62例,去除偏颌患者。男34例,女28例,年龄18～27岁,平均22.6岁。其中36例采用下颌升支矢状劈开(SSRO),26例采用下颌升支斜形截骨术(IVRO)。病例选择拟剔除Le FortⅠ型截骨术及颏成形术以及偏颌患者。所有患者术前术后均接受正畸治疗,术前正畸治疗包括去代偿、排齐、整平牙列等。术后正畸治疗包括关闭剩余小间隙,调整牙列咬合关系及精细调整以及治疗结束后的保持器保持等。
1.2 研究方法:62例骨性安氏III类错牙合患者分别在手术前(T0)、手术后1个月(T1)、手术后6个月(T2)、手术后18个月以上(T3)拍摄头颅定位侧位片。由研究小组应用扫描仪将所有侧位片扫描入计算机,然后应用winceph测量软件对每例患者不同时期X线头颅定位侧位片进行定点、描记,对标志点描绘出角度、线距等测量指标进行测量分析。为减少误差,每张X线片隔周重复描记、测量3次,且前后测量结果作统计分析确认无显著性差异后采纳该数据。最后取3次测量值的平均值作分析。应用winceph软件建立坐标系:以N点为原点,将前颅底平面(SN)平面顺时针旋转7°所得的直线定为X轴,过S点做垂直于X轴的直线定义为Y轴(如图1),在此坐标系内测量各标志点在不同时期的位移变化,以标志点向Y轴做垂线,以标志点到Y轴的距离为水平方向的移位距离[1-6]。(如图2)
1.3 统计方法:使用SPSS13.0统计软件对4个阶段数据进行统计,求出均数和标准差,对T0、T1、T2、T3阶段的样本进行配对t检验比较,看各个阶段差异是否有统计学意义,有统计学意义者认为稳定性差。检验水准为双侧a=0.05。
2结果(见表1～2)
2.1 BSSRO手术后1个月下颌各标志点均向后移位,其中B点平均后退8.2137mm,其余测量点在T0与T1比较均有统计学意义(P<0.05),其中LI平均后退5.5882mm,Gn点后退平均4.8537mm。T1与T2比较,B点出现与手术目的相反方向的移动,平均值为1.8511mm,复发率为22.5%。除LI点外的其余个点均出现与手术目的方向相反的移动,各点均没有统计学意义(P>0.05)。T2与T3比较,各点变化均没有统计学意义(P>0.05)。T1与T3比较,B平均移动2.0781mm,复发率25.3%,D点移动2.0199mm,复发率27.2%,Gn、Me复发也较明显。LI点在术后均向后复发,但没有统计学意义。
2.2 IVRO手术后一个月除Co点和Ar点外,下颌各标志点均向后移动,其中B点平均后退7.1278mm,其余测量点在T0与T1比较均有统计学意义(P<0.05)其中LI平均后退4.8360mm,Gn点后退平均4.1032mm。T1与T2比较,B点出现与手术目的相同方向的移动,平均值为1.6704mm,复发率为23.4%,各点也出现与手术目的相同方向的移动,但均没有统计学意义(P>0.05)。T2与T3比较,各点变化均没有统计学意义(P>0.05)。T1与T3比较,B平均移动1.7748mm,复发率24.9%,D点移动1.3802mm,复发率25.8%,LI点在术后均向后复发,但没有统计学意义。
软组织标志点:1.下唇凸点(LL):下唇之最突点;2.下唇凹点(B'):颏唇沟之最凹点;3.软组织颏顶点(Gn'):软组织颏前点与软组织颏下点弧形连线之中点;4.软组织颏下点(Me'):软组织颏部最低点。
硬组织标记点:1.下中切牙点(LI):下中切牙切缘之最前点;2.下齿槽座点(B):下齿槽缘点与领前点间的骨部最凹点;3.颏顶点(Gn)颏前点与颏下点骨连线之中点;4.颏下点((Me点):颏部之最下点;5.下齿槽缘点(ID)点:下齿槽突之最前上点;6.D点:下颌体骨性联合之中心点;7.Co点:髁突最上点;8.关节点(Ar):颅底下缘与下颌髁突颈后缘的交点。
3讨论
X线头影测量技术应用于口腔正畸学领域经过半个多世纪的发展过程概括为3种方法:人工测量分析法、计算机辅助测量分析法、计算机自动测量分析法。本研究采用计算机辅助测量分析法,人工定点,由计算机画线和分析测量,能够在几分钟(过去2～3天)内就可以得到全部分析测量结果及轮廓图线,并将所获得的图像保存在数据库中对图像、标记点、轮廓线、轮廓图、VTO、各种绘图等可任意叠加显示。虽然定点误差是头影测量中的主要误差,但测量过程中的误差仍不容忽视。有学者对手工法与软件机测法可重复性的比较,发现对于多数标志点而言,软件机测法所测得数据之差的标准差更小,由此得出机测法在准确定点方面优于手工法的结论[6]。国内有学者研究表明应用WINCEPH7.0软件通过计算机辅助测量分析法对所有与传统的手工定点测量具有等效性。采用 WinCeph7.0头影测量分析系统进行定点分析与传统硫酸纸描图法相比有以下优点:直接将X线头颅侧位定位片输入计算机进行头影测量工作,免去大量的描图、画线和测量时间,由于计算机图像处理的特殊功能,如放大、图像增强、锐化、明暗对比度的调节等,使各标志点的定位更加准确。计算机的存储功能,有效地保证了临床上病例资料收集的完整性,为及时准确进行图像分析、处理提供了可靠保障[7-8]。本研究采用WINCEPH7.0软件通过计算机辅助测量分析法对所有X线片进行测量分析,并采用电子测量尺软件对长度进行测量,精确到小数点后4位数,在精确度方面相对于手工测量分析有很大提高。
下颌后退术后稳定性一直为学者们所关注,正颌手术的复发指术后的一段时间内,出现与手术目的相悖的变化。造成正颌手术术后近期复发的主要原因常被提及的有手术使下颌骨的移动幅度、手术后近心骨段的旋转、固定方式、患者的面型、术前及术后正畸治疗、下颌骨后徙术后由于髁状突发生持续性吸收和改建,近远心骨段可能发生水平向的前后移位、旋转,新形成的咬合关系发生改变等,均可引起复发[9]。Bell等的研究提示,下颌手术的稳定性与手术后退的量、固定方法以及生长有一定关系。手术后退量越大,稳定性越差[10]。多数学者把发生在术后6个月以内的复发称为近期复发,6个月以后的复发称为远期复发。其中复发程度最大的是发生在术后6周～6个月。术后6个月,下颌骨骨段断面已愈合趋于稳定,向前移位较少[11]。本研究比较术后6个月与18个月稳定性,发现没有显著差异,和上述结论相符。Phillip等(1986)比较SSRO和IVRO的稳定性,发现术后1年,前者向前复发约38%,后者向后移位23%,Kobayashi和Rosenquis(1986)研究SSRO后退下颌5.4mm和8.4mm,1年后分别有18%和22%的向前复发率,约前移1.2～1.5mm。本研究发现SSRO和IVRO的稳定性接近,就B点来说,术后18个月的移位率分别为25.3%和24.9%,后者和Phlip等的研究接近,前者的稳定性有很大提高,可能和固定方式或手术方法的改进有关。本研究的SSRO病例手术方式全部采用口内入路下颌升支矢状劈开术的改良术式,将水平切口前端提前至下颌第一磨牙近中,增大了骨面的接触面积,并行坚强内固定术,术后维持2～3周的颌间牵引,有利于稳定性的提高[12]。
本研究发现,IVRO与SSRO术后稳定性无显著差异,SSRO主要是向前移位,IVRO主要是向后移位。可能和固定方式、肌肉及软组织牵引力、近心骨段的位置等因素有关[13-16]。本研究选取的病例后退量均不超过10mm,超过10mm的病例可能需要双颌手术或改变术式来进行。固定方式不同的影响:SSRO由于近远心骨段接触面积大,容易采用坚固内固定,术后不需要或仅进行短时间颌间固定。IVRO不采用坚固内固定,需要6～8周颌间结扎,但避免了近远心骨段复位及术中固定失误造成髁状突移位,所以髁状突术后位置调整方面IVRO较SSRO更好。肌肉及软组织牵引力的影响:SSRO术中由于近心段颞肌、咬肌的牵拉使近心骨段向上向后旋转,髁突多数向后移位。而IVRO术中,由于近心骨段覆盖在远心骨段外侧,加之翼外肌的张力,髁突多数向前方移位,和本研究Ar点和Co点的变化基本一致。骨段位置:SSRO使用坚固内固定,近心骨段不易会恢复到术前正常位置,IVRO不采用骨间固定,有利于关节功能性位置的重建。实际上髁状突术后移位是三维,本研究只在矢状位进行了测量,其他方向的变化还需要进一步研究。LI点的移位比较特殊,可能因为术前正畸去代偿均为唇向移动LI点,所以术后均向后移位,和手术方式无关。各个标志点垂直方向的移位由于无显著性差异,所以没有作为讨论重点。
SSRO和IVRO方法各有其优缺点,BSSRO特点为实施坚固内固定,减少术后发生呼吸道意外的风险,患者术后可以早期开口,有助于口腔卫生的保持和咀嚼力量的恢复,但也易损伤血管神经,并且在3个平面进行切骨,手术复杂,对术者要求高。IVRO特点为操作简单,手术和麻醉时间短,出血少,损伤血管神经比率低,髁突和牙合关系容易复位,但无内固定,需颌间结扎6～8周,近心骨段与远心骨段骨皮质重叠,髓质骨接触区小,骨愈合过程缓慢。
本研究发现BSSRO和IVRO术后移位率没有显著差异,以B点为例,移位率分别为25.3%和24.9%,临床上选择哪一种术式应该根据患者具体情况来确定,由于SSRO不用做长期颌间固定,被更多的患者所接受,IVRO目前应用较少,但对于那些术前存在颞下颌关节症状的患者应优先选择。
[参考文献]
[1]Alex Jacobson.Mandibular prognathism[J].Am J Orthod,1974,66(3):140-171.
[2]Proffit WR.Stability after surgical-orthodontic corrective of skeletal Class III malocclusion. 3. Combined maxillary and mandibular procedures[J].Int J Adult Orthodon Ortho Gnath Surg,1991,6(4):211-225.
[3]Law JH.Stability following combined maxillary and mandibular osteotomies treated with rigid internal fixation[J].J Oral Maxillofac Surg,1989,47(2):128-136.
[4]傅民魁,田乃学.口腔X线头影测量理论与实践「M].北京:人民卫生出版社,1992:115-118.
[5]严广汉.Winceph 7.0头影测量与常规手工测量的比较研究[J].实用医学杂志,2005,21(6):574-575.
[6]周 建,李晓智.旋转SN平面替代眶耳平面的研究[J].重庆医学,2005,34(3):341-344.
[7]胡 飞,刘从华,兰泽栋,等.Winceph7.0分析系统与硫酸纸描图法头影测量的等效性研究[J].广东牙病防治,2006,14(1):32-34.
[8]Rudolph DJ,Sinclair PM,Loggins JM.Automatic computerizedradiogr aphic identification of cephalometric landmarks[J].Am J OrthodDentofacial Orthop,1998,113(2):173-179.
[9]王友山,东耀峻,杨学文.中华口腔医学杂志[J].正颌外科术后畸形复发的生物学因素及其防治,1996,31:188-190.
[10]Bell WH,Yamaguchi Y.Condyle position and mobility before and after intraoral vertical ramus osteotomies and neuromuscular rehabilitation[J].Int J Adult Orthod Orthognath Surg,1991,6(2):97.
[11]Welch TB.Stability in the correction of dentofacial deformities:A comprehensive review[J].J Oral Maxillofac Surg,1989,47(11):1142.
[12]李锦峰,任战平,周 洪,等.口内入路下颌升支矢状劈开术的改良及应用[J].中国美容医学,2008,17(1):49-52.
[13]胡 静,王大章,罗颂椒,等.正颌外科同期矫正双颌畸形的颜面软硬组织变化及预测[J].临床口腔医学杂志,1996,12 (3):114-116.
[14]胡 静,王大章.正颌外科[M].北京:人民卫生出版社,2006:219-221.
[15]刘爱民,张震康,王 兴.双颌手术升支截骨后退术后下颌稳定性及与关节关系的研究[J].口腔颌面外科杂志,2000,10 (1):1-4.
[16]程 波,东耀峻.双侧升支矢状劈开截骨后退下颌术后骨的稳定性的研究[J].实用口腔医学杂志,2002,18(4):358-360.
[17]王 兴,张震康,张熙恩.正颌外科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,1998:354-370.
[收稿日期]2009-11-16 [修回日期]2010-01-18
编辑/何志斌