论文部分内容阅读
摘要：目的：分析经皮肾镜钬激光治疗肾结石的有效性和安全性，提高肾结石治疗水平。
方法：回顾性分析2011年10月-2012年06月我院行经皮肾镜钬激光治疗的168例肾结石患者的临床资料。
结果：168例研究对象中，一次性穿刺成功168例，于一期手术结石完全清除者120例，一期结石清除率71.4% （120/168），行二期手术者为48例，二期结石清除率为89.28%（152/168）。
结论：经皮肾镜钬激光治疗肾结石不仅具有高清除率、低创伤、术后康复迅速的优点，而且并发症少，可作为临床治疗复杂性肾结石的首选方法。
关键词：肾结石经皮肾镜钬激光
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0162-02
肾结石是泌尿外科多见疾病之一，以往对于顽固性、较大肾结石通常选择传统开放手术治疗方式，随着腔镜技术在泌尿外科的开展和应用，经皮肾镜碎石取石术逐渐发展起来，在肾结石治疗方面已渐渐代替了以往的传统开放手术；如今，经皮肾镜钬激光碎石术逐渐成为治疗肾结石的重要手术方法。我院自2011年10月-2012年6月期间，对168例肾结石患者行经皮肾镜下钬激光碎石术治疗，并取得了良好临床效果，现详细报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。选取的168例研究对象均为本院2011年10月-2012年6月期间诊治的肾结石患者，其中，男性患者96例，女性患者72例；年龄范围为18～71岁，平均年龄为41.5岁；病程范围为9个月-19年，平均5.1年；右肾结石共74例，左肾结石共94例；结石的长径范围为1.6-5cm；于行经皮肾镜碎石术前，有24例患者曾经行2-3次的体外冲击波碎石治疗，有10例患者具有开放手术取石史；168例研究对象于术前均进行了超声波及KUB+IVP等检查。
1.2手术方法。麻醉方式选择应用全身麻醉或连续性硬膜外麻醉，首先给予患者膀胱截石位，将F6输尿管导管逆行插入结石侧后，再给予俯卧位，并垫高患者腰部，助手医师将生理盐水通过输尿管导管运输并注入患侧肾脏，人工肾积水形成后，行B型超声波定位，将肾后组中盏作为穿刺点进行穿刺（此穿刺点利于取干净肾脏内结石），选择G18穿刺针在第11肋间（或者12肋缘下）腋后线到肩胛线区域内进针并到达预期肾盏部位，当发现尿液经穿刺针流出后，将斑马导丝放入，应用筋膜扩张器沿着斑马导丝进行通道扩张，当扩张到F16时，输入一次性薄壁管至肾盏结石处，然后将F8/9.8型号输尿管镜置入薄壁管内，并沿着斑马导丝到达肾盏结石部位后，把钬激光光纤输入后开始碎石（脉冲能量设置为1.1-12焦，频率1.3-1.5赫兹，功率15-25瓦），整个过程中用1.0-1.2m高度水压连续进行冲洗，以保证术者视野总是处于清晰状态；将水压调至2.0m上下以将结石冲掉排出，遇有偏大的结石时，可应用异物钳进行取石，同时把双J管放置于恰当部位，沿薄壁管设置、保留F14肾造瘘管。
2结果
168例研究对象中，一次性穿刺成功168例，于一期手术结石完全清除者120例，一期结石清除率71.4% （120/168），行二期手术者为48例，二期结石清除率为89.28%（152/168）；16例残余结石患者中，残余结石对肾功能暂时性影响不大者11例，均给予动态观察，余5例患者均于行ESWL术后成功将剩余结石成功排出体外。168例患者术中未有大出血发生，有1例患者术后出现大量出血，出血量超过1000毫升，给予600毫升输血及止血等对症治疗后好转，无其他严重并发症发生；168例均无术后气胸、感染、邻近组织器官损伤等严重并发症及死亡。
3讨论
经皮肾镜取石术（PCNL）是当今泌尿外科治疗上尿路结石的一种重要微创手段，特别是在治疗复杂性结石和ESWL治疗失败后的病例方面越发显现出其优越性，较传统开放手术而言，PCNL具备低损伤、高疗效、愈合快、并发症较少、治疗时间较短等明显优势。传统开放手术取出结石，不仅给患者造成的手术创伤较大，清除不净而造成结石残留，而且并发症较多、不可反复重复操作。 面对这些传统术士应用受限的领域，我们开展应用了经皮肾镜术（PCNL）治疗方法，PCNL技术用于肾结石治疗工作迄今已有20多年历史，20多年来，各界临床工作者不仅积累了丰富临床经验，而且操作技术日益精湛；随着手术设备的不断改进，PCNL技术业已成为临床治疗复杂肾结石的首选方法。钬激光为一种固体激光，通过光纤传出，适合经皮肾镜下使用，可粉碎各种成分和密度的结石，与气压弹道碎石相比，钬激光碎石的粉碎程度更高，粉碎后的颗粒更小[2]，钬激光的引入，可避免机械碎石对肾粘膜的损伤，大大减少由于肾粘膜出血导致的视野不清，便于手术的顺利进行，同时对于输尿管息肉及狭窄能进行有效的处理，相对于机械碎石具有明显优势。笔者结合本次研究病例的临床资料，对PCNL治疗肾结石的适应症做出如下总结：①结石长径超过了2公分或虽低于2公分，但属于充满型肾结石者；②经传统开放手术治疗无效或效果不明显者；③梗阻导致严重肾功能减退，须快速予以解除者。
恰当、适宜穿刺点的选择及通道的建立是PCNL治疗复杂性肾结石成功的关键[1]。我们在建立通道时，把距离肾盏内主要结石近、便于到达且出血危险性低等作为通道需必备的条件，通常选择X放射线及B型超声波进行手术定位。通过对本次研究的168例患者进行分析，笔者发现B型超声波手术定位较X线具有明显优势，其不仅可清晰显示出每个积水的肾盏，而且还可精准的将结石位置、肾脏实质厚度、穿刺针进针深度、穿刺路径结构等予以显示；另外应用超声波定位，还可避免放射X线所产生的辐射危害。本次168例患者在B型超声波定位下，均一次性的穿刺成功，迅速建立了良好手术通道；本组168例均在B超定位下准确穿中所需之肾盏，建立理想工作通道；我们多数选择肾后组中盏，少数情况依据肾结石位置而选择上盏或者下盏。
经皮肾镜取石术的常见并发症为术中出血。术中出血不仅可导致手术时间延长，而且也使结石清楚率降低；当患者紧急出血时，对薄鞘予以10-15分钟夹闭后，可依靠凝血块自身产生的压力来起到止血效果，通常情况下出血均可止住或缓解；但由于凝血块的阻挡，使得术者再次进镜取石时视野受到影响，针对这种情况，一般以钳夹取出和灌洗凝血块。出血明显时，留置肾造瘘管二期手术处理。我们对于部分术中出血较明显病例留置气囊导尿管并进行适当牵引取得了较好止血效果。对于术后出血量较大或反复出血，经积极止血对症处理后仍然控制不佳，则果断进行介入栓塞处理。另外，尿路梗阻伴有感染情况在肾结石临床极为多见，我们对急性感染患者一般先行有效引流[3]，于炎症得到有效控制后，再予以手术治疗结石，以防止感染扩散。本次168例中有6例脓性尿患者，均无显著感染中度表现，手术前已均给予了有效抗炎治疗，手术过程中给予低压冲洗，于手术后继续给予抗炎药物，6例患者均无感染扩散情况发生。
综上所述，经皮肾鏡钬激光治疗肾结石具有安全、高效、便于操作、结石清除率高的特点，值得临床推广。
参考文献
[1]高小峰.高效实用的经皮肾镜碎石工具：钬激光[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（5）：658
[2]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较. 中华泌尿外科杂志， 2001， 22（3）： 145-147
[3]石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志， 2005，5（10） ： 843-844
方法：回顾性分析2011年10月-2012年06月我院行经皮肾镜钬激光治疗的168例肾结石患者的临床资料。
结果：168例研究对象中，一次性穿刺成功168例，于一期手术结石完全清除者120例，一期结石清除率71.4% （120/168），行二期手术者为48例，二期结石清除率为89.28%（152/168）。
结论：经皮肾镜钬激光治疗肾结石不仅具有高清除率、低创伤、术后康复迅速的优点，而且并发症少，可作为临床治疗复杂性肾结石的首选方法。
关键词：肾结石经皮肾镜钬激光
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0162-02
肾结石是泌尿外科多见疾病之一，以往对于顽固性、较大肾结石通常选择传统开放手术治疗方式，随着腔镜技术在泌尿外科的开展和应用，经皮肾镜碎石取石术逐渐发展起来，在肾结石治疗方面已渐渐代替了以往的传统开放手术；如今，经皮肾镜钬激光碎石术逐渐成为治疗肾结石的重要手术方法。我院自2011年10月-2012年6月期间，对168例肾结石患者行经皮肾镜下钬激光碎石术治疗，并取得了良好临床效果，现详细报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。选取的168例研究对象均为本院2011年10月-2012年6月期间诊治的肾结石患者，其中，男性患者96例，女性患者72例；年龄范围为18～71岁，平均年龄为41.5岁；病程范围为9个月-19年，平均5.1年；右肾结石共74例，左肾结石共94例；结石的长径范围为1.6-5cm；于行经皮肾镜碎石术前，有24例患者曾经行2-3次的体外冲击波碎石治疗，有10例患者具有开放手术取石史；168例研究对象于术前均进行了超声波及KUB+IVP等检查。
1.2手术方法。麻醉方式选择应用全身麻醉或连续性硬膜外麻醉，首先给予患者膀胱截石位，将F6输尿管导管逆行插入结石侧后，再给予俯卧位，并垫高患者腰部，助手医师将生理盐水通过输尿管导管运输并注入患侧肾脏，人工肾积水形成后，行B型超声波定位，将肾后组中盏作为穿刺点进行穿刺（此穿刺点利于取干净肾脏内结石），选择G18穿刺针在第11肋间（或者12肋缘下）腋后线到肩胛线区域内进针并到达预期肾盏部位，当发现尿液经穿刺针流出后，将斑马导丝放入，应用筋膜扩张器沿着斑马导丝进行通道扩张，当扩张到F16时，输入一次性薄壁管至肾盏结石处，然后将F8/9.8型号输尿管镜置入薄壁管内，并沿着斑马导丝到达肾盏结石部位后，把钬激光光纤输入后开始碎石（脉冲能量设置为1.1-12焦，频率1.3-1.5赫兹，功率15-25瓦），整个过程中用1.0-1.2m高度水压连续进行冲洗，以保证术者视野总是处于清晰状态；将水压调至2.0m上下以将结石冲掉排出，遇有偏大的结石时，可应用异物钳进行取石，同时把双J管放置于恰当部位，沿薄壁管设置、保留F14肾造瘘管。
2结果
168例研究对象中，一次性穿刺成功168例，于一期手术结石完全清除者120例，一期结石清除率71.4% （120/168），行二期手术者为48例，二期结石清除率为89.28%（152/168）；16例残余结石患者中，残余结石对肾功能暂时性影响不大者11例，均给予动态观察，余5例患者均于行ESWL术后成功将剩余结石成功排出体外。168例患者术中未有大出血发生，有1例患者术后出现大量出血，出血量超过1000毫升，给予600毫升输血及止血等对症治疗后好转，无其他严重并发症发生；168例均无术后气胸、感染、邻近组织器官损伤等严重并发症及死亡。
3讨论
经皮肾镜取石术（PCNL）是当今泌尿外科治疗上尿路结石的一种重要微创手段，特别是在治疗复杂性结石和ESWL治疗失败后的病例方面越发显现出其优越性，较传统开放手术而言，PCNL具备低损伤、高疗效、愈合快、并发症较少、治疗时间较短等明显优势。传统开放手术取出结石，不仅给患者造成的手术创伤较大，清除不净而造成结石残留，而且并发症较多、不可反复重复操作。 面对这些传统术士应用受限的领域，我们开展应用了经皮肾镜术（PCNL）治疗方法，PCNL技术用于肾结石治疗工作迄今已有20多年历史，20多年来，各界临床工作者不仅积累了丰富临床经验，而且操作技术日益精湛；随着手术设备的不断改进，PCNL技术业已成为临床治疗复杂肾结石的首选方法。钬激光为一种固体激光，通过光纤传出，适合经皮肾镜下使用，可粉碎各种成分和密度的结石，与气压弹道碎石相比，钬激光碎石的粉碎程度更高，粉碎后的颗粒更小[2]，钬激光的引入，可避免机械碎石对肾粘膜的损伤，大大减少由于肾粘膜出血导致的视野不清，便于手术的顺利进行，同时对于输尿管息肉及狭窄能进行有效的处理，相对于机械碎石具有明显优势。笔者结合本次研究病例的临床资料，对PCNL治疗肾结石的适应症做出如下总结：①结石长径超过了2公分或虽低于2公分，但属于充满型肾结石者；②经传统开放手术治疗无效或效果不明显者；③梗阻导致严重肾功能减退，须快速予以解除者。
恰当、适宜穿刺点的选择及通道的建立是PCNL治疗复杂性肾结石成功的关键[1]。我们在建立通道时，把距离肾盏内主要结石近、便于到达且出血危险性低等作为通道需必备的条件，通常选择X放射线及B型超声波进行手术定位。通过对本次研究的168例患者进行分析，笔者发现B型超声波手术定位较X线具有明显优势，其不仅可清晰显示出每个积水的肾盏，而且还可精准的将结石位置、肾脏实质厚度、穿刺针进针深度、穿刺路径结构等予以显示；另外应用超声波定位，还可避免放射X线所产生的辐射危害。本次168例患者在B型超声波定位下，均一次性的穿刺成功，迅速建立了良好手术通道；本组168例均在B超定位下准确穿中所需之肾盏，建立理想工作通道；我们多数选择肾后组中盏，少数情况依据肾结石位置而选择上盏或者下盏。
经皮肾镜取石术的常见并发症为术中出血。术中出血不仅可导致手术时间延长，而且也使结石清楚率降低；当患者紧急出血时，对薄鞘予以10-15分钟夹闭后，可依靠凝血块自身产生的压力来起到止血效果，通常情况下出血均可止住或缓解；但由于凝血块的阻挡，使得术者再次进镜取石时视野受到影响，针对这种情况，一般以钳夹取出和灌洗凝血块。出血明显时，留置肾造瘘管二期手术处理。我们对于部分术中出血较明显病例留置气囊导尿管并进行适当牵引取得了较好止血效果。对于术后出血量较大或反复出血，经积极止血对症处理后仍然控制不佳，则果断进行介入栓塞处理。另外，尿路梗阻伴有感染情况在肾结石临床极为多见，我们对急性感染患者一般先行有效引流[3]，于炎症得到有效控制后，再予以手术治疗结石，以防止感染扩散。本次168例中有6例脓性尿患者，均无显著感染中度表现，手术前已均给予了有效抗炎治疗，手术过程中给予低压冲洗，于手术后继续给予抗炎药物，6例患者均无感染扩散情况发生。
综上所述，经皮肾鏡钬激光治疗肾结石具有安全、高效、便于操作、结石清除率高的特点，值得临床推广。
参考文献
[1]高小峰.高效实用的经皮肾镜碎石工具：钬激光[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（5）：658
[2]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较. 中华泌尿外科杂志， 2001， 22（3）： 145-147
[3]石磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石.中国微创外科杂志， 2005，5（10） ： 843-844