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【摘要】 目的：研究冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者心率变异性（HRV）和Q-Tc离散度的临床特点。方法：入选78例确诊的冠心病患者为冠心病组，入选64例冠状动脉造影正常的为对照组，所有研究对象均进行24 h动态心电图监测，对两组的心率变异性和Q-Tc离散度指标进行统计学分析。结果：冠心病组的心率变异性指标SDNN、RMSSD、pNN50、SDANN较对照组明显降低，Q-Tc离散度较对照组明显延长，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：冠心病患者心率变异性明显降低，Q-Tc离散度明显延长。
【关键词】 冠心病； 心率变异性； Q-Tc离散度
Clinical Research of Heart Rate Variability and QT Dispersion in Patients with Coronary Heart Disease/CHENG Jiang-tao，DU Ting-hai，CHEN Peng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：020-022
【Abstract】 Objective：To reseach the clinical character of the heart rate variability（HRV） and QT dispersion in the patients with coronary heart disease（CHD）.Method：The patients with coronary heart disease by coronary angiography confirmed（CHD group，n=78） and normal coronary angiography examiners（control group，n=64） were chosen and given 24 h dynamic electrocardiogram monitoring.The parameters of HRV and QT dispersion were calculated， and the features of these parameters were compared and analyzed between the two groups.Result：HRV（SDNN，SDANN，RMSSD，pNN50，TP and HF ）decreased in CHD group compared with control group（P<0.05），while QT dispersion prolonged in CHD group compared with control group（P<0.01）.Conclusion：HRV is decreased and QT dispersion is prolonged in CHD patients.
【Key words】 Coronary heart disease ； Heart rate variability； QT dispersion
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Henan Traditional Medical College，Zhengzhou 450000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.007
心率变异性（heart rate variability，HRV）是指通过逐次心动周期间的时间变化来反映自主神经系统的活性，它用于临床研究已有二十多年的历史，在多种心血管疾病中展现出很好的应用前景[1-2]；Q-Tc离散度反映心室肌兴奋性恢复的时间离散程度，其代表局部心肌细胞复极的均匀程度。这两种指标都与恶性心律失常有关，可以通过24 h动态心电图获得，本研究对78例冠心病患者及64例非冠心病人群心率变异性和Q-Tc离散度进行了对比分析，以进一步了解冠心病患者心率变异性和Q-Tc离散度的特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2013年12月在河南中医学院第一附属医院心内科住院患者，冠状动脉造影显示主要冠状动脉分支至少1支达到50%及以上的狭窄程度确诊为冠心病，入选冠心病患者78例，其中男52例，女26例，年龄56～85岁，平均（68.26±9.38）岁。另选取同期在本科住院的64例经冠状动脉造影等检查无明显冠脉血管病变者为对照组，其中男46例，女18例，年龄56～81岁，平均（66.56±8.96）岁。入选病例均为窦性心律，排除房室传导阻滞、病态窦房结综合征及异位与窦性心律比值超过10%的患者；排除严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、病毒性心肌炎、慢性心功能不全、甲状腺功能障碍者。
1.2 方法 两组病例均使用同一台国产24 h动态心电图监测系统进行监测，安排专业技术人员来分析动态心电图，排除早搏和伪差的影响，根据结果计算出两组的心率变异性和Q-Tc离散度指标数值。
1.3 心率变异性指标 时域指标包括：（1）SDNN：24 h连续记录全部R-R间期的标准差；（2）SDANN：24 h连续测得的R-R间期数据按时间顺序，每5分钟划为一段，先计算每5分钟时间段内R-R间期的平均值，再计算这些值的标准差；（3）RMSSD：相邻NN间期差值的均方平方根；（4）pNN50：相邻R-R间期的差值超过50 ms的心搏数占R-R间期总心搏数的百分比。为了保证HRV分析的正确可靠性，R-R间期的数据中不能混杂有非窦性心搏的R-R间期，对R-R间期的选择遵循严格的标准。频域指标包括：（1）5 min总功率（TP）：5 min内R-R间期变化的总功率，是功率密度曲线函数在0～0.4 Hz范围内的积分值；（2）高频功率（HF）：功率密度曲线函数在0.15～0.4 Hz范围内的积分值；（3）低频功率（LF）：功率密度曲线函数在0.04～0.15 Hz范围内的积分值。 1.4 Q-Tc离散度测定 记录导联mv5、mv1、amF。测量Q-Tcmin（最慢窦性心率时的Q-Tc），Q-Tcmax（最快窦性心率时的Q-Tc），计算ΔQ-TcC=Q-Tcmax-Q-Tcmin）。Q-Tc的计算采用Bazett公式，即Q-Tc=实测Q-Tc/，判定Q-T终点方法是取T波降支切线与等电位线的交点。
1.5 统计学处理 研究采用数据软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用 字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 冠心病组与对照组心率变异性比较 冠心病组中SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50以及TP、HF较正常对照组相比均有明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；冠心病组LF和正常对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 冠心病组与正常对照组Q-T离散度指标比较 冠心病组患者Q-Tcmax、Q-Tcd较对照组均有明显延长，差异均有统计学意义（P<0.01），两组间Q-Tcmin差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 冠心病组与正常对照组Q-T离散度指标比较（x±s）
组别 Q-Tcmax Q–Tcmin Q-Tcd
冠心病组（n=78） 438.6±31.4 389.8±23.6 41.2±22.8
对照组（n=64） 414.2±21.8 392.4±23.8 22.5±16.9
P值 <0.001 >0.10 <0.01
3 讨论
大量研究证实，心率变异性在心血管疾病中起着非常重要的作用，SDNN主要反映心率变异性的总体情况，该值降低表明自主神经系统总张力降低，SDANN 主要用于评价交感神经的敏感性，该值降低说明交感神经张力增高，RMSSD和PNN50主要用于反映迷走神经情况，该值降低说明迷走神经张力降低；HF和LF是频域指标，前者主要反映迷走神经功能，后者主要反应交感神经功能。本研究观察到冠心病患者的HRV指标除LF外均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），提示冠心病患者的迷走神经功能受损，交感神经张力增加，心率变异性下降。
冠心病心肌缺血导致心率变异性下降的具体机制尚不清楚。心肌缺血、缺氧对心室壁机械、化学感受器的刺激使心脏自主神经调节失衡及损伤的心肌生物电不稳定所致，另外冠状动脉供血不足导致内皮功能障碍及血管舒缩失调也可能导致心率变异性下降。研究证实HRV下降还与冠状动脉病变的狭窄程度有关。急性心肌梗死由于直接破坏了神经末梢以及坏死心肌释放大量递质，刺激交感神经末梢，可能使急性心肌梗死患者自主神经系统的平衡进一步紊乱，使HRV显著降低[3]。冠心病患者的HRV显著减低，常提示副交感神经功能受损，心电活动失衡，心律失常的风险增加，恶性心律失常、心源性猝死等的发生率上升，且心律失常的严重程度与HRV的降低成正比关系[4]。研究表明，心率变异性与心脏性猝死之间存在确切的关系，在心率变异性指标中，心率变异性高度抑制指SDNN<50 ms，心率变异性中度抑制指SDNN<100 ms，如果心率变异性受到抑制，则提示心脏性猝死的风险增加。研究表明急性心梗患者出院前SDNN<50 ms与SDNN>50 ms相比，1年病死率明显增加[5]。
Q-T离散度反应心室除极和复极全过程，其产生与局部心肌细胞复极不均匀有关，Q-T离散度延长患者恶性心律失常的发生率同样增加。本研究显示冠心病组患者Q-Tcmax、Q-Tcd较正常对照组相比明显延长，表明冠心病患者心肌细胞复极不均匀性增大。其可能机制是心肌缺血时降低细胞膜的兴奋性，缩短动作电位时程，心室肌细胞复极时间延长，引起Q-T离散度延长[6-7]。已有研究显示Q-Td与冠心病心肌缺血程度及范围有关系，恢复心肌供血时心室肌细胞复极一致性得到改善，Q-Td缩短[8]，减少心律失常发生率。Sharafat等[9]研究认为在急性心肌梗死患者Q-Tcd>60 ms是评价冠状动脉严重程度的一个独立危险因素，Q-Td越长提示冠状动脉病变越重，且累及冠状动脉病变支数越多。Hohnloser[10]同样发现冠心病患者比正常组Q-Td 延长，不稳定型心绞痛Q-Td大于稳定型心绞痛，且认为三支病变Q-Td>两支病变>单支病变，说明Q-Td不仅与冠心病心肌缺血有关，而且还有冠状动脉病变缺血程度及冠状动脉病变支数有关。
总之，冠心病患者可以引起HRV降低、Q-T离散度延长，以上两种参数变化的程度可以反应冠心病患者心肌缺血程度和范围，反应冠状动脉狭窄程度和病变血管数目，且与恶性心律失常的发生有关。因此，可以通过24 h动态心电图检查计算出以上两种指标，从而初步判断冠心病患者的严重程度和预后。
参考文献
[1] Kataoka M，Ito C，Sasaki E， et al. Low heart rate variability is a risk factor for sudden cardiac death in type 2 diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pratt， 2004，64（1）：51-58.
[2] Kemp A H，Quintana D S，Gray M A， et al. Impact of depression and antidepressant treatment on heart rate variability： a review and meta-analysis[J].Biological Psychiatry， 2010，67（11）：1067-1074.
[3] Wennerblom B，Lurje L，Solem J，et al.Reduced heart rate variability in ischemie heart disease is only partially caused by ischemia[J].Cardiology，2000，94（3）：146-151. [4]马晓倩，银鹏飞，张鸿丽，等.心率变异性与冠心病、年龄的关系：附170例临床样本观察[J].现代生物医学进展，2013，13（7）：3289-3292.
[5]易远明.急性心肌梗死后心率变异性和心源性猝死危险性的关系[J].河北医学，2014，20（1）：59-62.
[6] Moreno F L， Villanueva T，Karagounis L A，et al.Reduction in QTinterval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.TEAM-2 Study Investigators[J].Circulation，1994，90（1）：94-100.
[7] Karagounis L A，Anderson J L，Moreno F L， et al.Multivariate associates of QT dispersion in patients with acute myocardial infarction：primacy of patency status of the infarct-related artery.TEAM-3 Investigators.Third trial of Thrombolysis with Eminase in Acute Myocardial Infarction[J].Am Heart J，1998，135（6Pt1）：1027-1035.
[8] Alici G，Sahin M，Ozkan B， et al.The comparison in reduction of QT dispersion after primary percutaneous coronary intervention accordingto existence of thrombectomy in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Clin Cardiol，2013，36（5）：276-279.
[9] Sharafat N I，Khalequzzaman M，Akhtaruzzaman M，et al.Prolonged QTc dispersion correlates with coronary artery disease in acute ST elevated myocardial infarction（STEMI）[J].Cardiovascular Journal，2013，5（2）：173-181.
[10] Hohnloser S H. Effect of coronary ischemia on QT dispersion[J].Prog Cardiovasc Dis，2000，42（5）：351-358.
（收稿日期：2014-11-13） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 冠心病； 心率变异性； Q-Tc离散度
Clinical Research of Heart Rate Variability and QT Dispersion in Patients with Coronary Heart Disease/CHENG Jiang-tao，DU Ting-hai，CHEN Peng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：020-022
【Abstract】 Objective：To reseach the clinical character of the heart rate variability（HRV） and QT dispersion in the patients with coronary heart disease（CHD）.Method：The patients with coronary heart disease by coronary angiography confirmed（CHD group，n=78） and normal coronary angiography examiners（control group，n=64） were chosen and given 24 h dynamic electrocardiogram monitoring.The parameters of HRV and QT dispersion were calculated， and the features of these parameters were compared and analyzed between the two groups.Result：HRV（SDNN，SDANN，RMSSD，pNN50，TP and HF ）decreased in CHD group compared with control group（P<0.05），while QT dispersion prolonged in CHD group compared with control group（P<0.01）.Conclusion：HRV is decreased and QT dispersion is prolonged in CHD patients.
【Key words】 Coronary heart disease ； Heart rate variability； QT dispersion
First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Henan Traditional Medical College，Zhengzhou 450000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.007
心率变异性（heart rate variability，HRV）是指通过逐次心动周期间的时间变化来反映自主神经系统的活性，它用于临床研究已有二十多年的历史，在多种心血管疾病中展现出很好的应用前景[1-2]；Q-Tc离散度反映心室肌兴奋性恢复的时间离散程度，其代表局部心肌细胞复极的均匀程度。这两种指标都与恶性心律失常有关，可以通过24 h动态心电图获得，本研究对78例冠心病患者及64例非冠心病人群心率变异性和Q-Tc离散度进行了对比分析，以进一步了解冠心病患者心率变异性和Q-Tc离散度的特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2013年12月在河南中医学院第一附属医院心内科住院患者，冠状动脉造影显示主要冠状动脉分支至少1支达到50%及以上的狭窄程度确诊为冠心病，入选冠心病患者78例，其中男52例，女26例，年龄56～85岁，平均（68.26±9.38）岁。另选取同期在本科住院的64例经冠状动脉造影等检查无明显冠脉血管病变者为对照组，其中男46例，女18例，年龄56～81岁，平均（66.56±8.96）岁。入选病例均为窦性心律，排除房室传导阻滞、病态窦房结综合征及异位与窦性心律比值超过10%的患者；排除严重肝肾功能不全、急性心肌梗死、病毒性心肌炎、慢性心功能不全、甲状腺功能障碍者。
1.2 方法 两组病例均使用同一台国产24 h动态心电图监测系统进行监测，安排专业技术人员来分析动态心电图，排除早搏和伪差的影响，根据结果计算出两组的心率变异性和Q-Tc离散度指标数值。
1.3 心率变异性指标 时域指标包括：（1）SDNN：24 h连续记录全部R-R间期的标准差；（2）SDANN：24 h连续测得的R-R间期数据按时间顺序，每5分钟划为一段，先计算每5分钟时间段内R-R间期的平均值，再计算这些值的标准差；（3）RMSSD：相邻NN间期差值的均方平方根；（4）pNN50：相邻R-R间期的差值超过50 ms的心搏数占R-R间期总心搏数的百分比。为了保证HRV分析的正确可靠性，R-R间期的数据中不能混杂有非窦性心搏的R-R间期，对R-R间期的选择遵循严格的标准。频域指标包括：（1）5 min总功率（TP）：5 min内R-R间期变化的总功率，是功率密度曲线函数在0～0.4 Hz范围内的积分值；（2）高频功率（HF）：功率密度曲线函数在0.15～0.4 Hz范围内的积分值；（3）低频功率（LF）：功率密度曲线函数在0.04～0.15 Hz范围内的积分值。 1.4 Q-Tc离散度测定 记录导联mv5、mv1、amF。测量Q-Tcmin（最慢窦性心率时的Q-Tc），Q-Tcmax（最快窦性心率时的Q-Tc），计算ΔQ-TcC=Q-Tcmax-Q-Tcmin）。Q-Tc的计算采用Bazett公式，即Q-Tc=实测Q-Tc/，判定Q-T终点方法是取T波降支切线与等电位线的交点。
1.5 统计学处理 研究采用数据软件SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用 字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 冠心病组与对照组心率变异性比较 冠心病组中SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50以及TP、HF较正常对照组相比均有明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；冠心病组LF和正常对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 冠心病组与正常对照组Q-T离散度指标比较 冠心病组患者Q-Tcmax、Q-Tcd较对照组均有明显延长，差异均有统计学意义（P<0.01），两组间Q-Tcmin差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 冠心病组与正常对照组Q-T离散度指标比较（x±s）
组别 Q-Tcmax Q–Tcmin Q-Tcd
冠心病组（n=78） 438.6±31.4 389.8±23.6 41.2±22.8
对照组（n=64） 414.2±21.8 392.4±23.8 22.5±16.9
P值 <0.001 >0.10 <0.01
3 讨论
大量研究证实，心率变异性在心血管疾病中起着非常重要的作用，SDNN主要反映心率变异性的总体情况，该值降低表明自主神经系统总张力降低，SDANN 主要用于评价交感神经的敏感性，该值降低说明交感神经张力增高，RMSSD和PNN50主要用于反映迷走神经情况，该值降低说明迷走神经张力降低；HF和LF是频域指标，前者主要反映迷走神经功能，后者主要反应交感神经功能。本研究观察到冠心病患者的HRV指标除LF外均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），提示冠心病患者的迷走神经功能受损，交感神经张力增加，心率变异性下降。
冠心病心肌缺血导致心率变异性下降的具体机制尚不清楚。心肌缺血、缺氧对心室壁机械、化学感受器的刺激使心脏自主神经调节失衡及损伤的心肌生物电不稳定所致，另外冠状动脉供血不足导致内皮功能障碍及血管舒缩失调也可能导致心率变异性下降。研究证实HRV下降还与冠状动脉病变的狭窄程度有关。急性心肌梗死由于直接破坏了神经末梢以及坏死心肌释放大量递质，刺激交感神经末梢，可能使急性心肌梗死患者自主神经系统的平衡进一步紊乱，使HRV显著降低[3]。冠心病患者的HRV显著减低，常提示副交感神经功能受损，心电活动失衡，心律失常的风险增加，恶性心律失常、心源性猝死等的发生率上升，且心律失常的严重程度与HRV的降低成正比关系[4]。研究表明，心率变异性与心脏性猝死之间存在确切的关系，在心率变异性指标中，心率变异性高度抑制指SDNN<50 ms，心率变异性中度抑制指SDNN<100 ms，如果心率变异性受到抑制，则提示心脏性猝死的风险增加。研究表明急性心梗患者出院前SDNN<50 ms与SDNN>50 ms相比，1年病死率明显增加[5]。
Q-T离散度反应心室除极和复极全过程，其产生与局部心肌细胞复极不均匀有关，Q-T离散度延长患者恶性心律失常的发生率同样增加。本研究显示冠心病组患者Q-Tcmax、Q-Tcd较正常对照组相比明显延长，表明冠心病患者心肌细胞复极不均匀性增大。其可能机制是心肌缺血时降低细胞膜的兴奋性，缩短动作电位时程，心室肌细胞复极时间延长，引起Q-T离散度延长[6-7]。已有研究显示Q-Td与冠心病心肌缺血程度及范围有关系，恢复心肌供血时心室肌细胞复极一致性得到改善，Q-Td缩短[8]，减少心律失常发生率。Sharafat等[9]研究认为在急性心肌梗死患者Q-Tcd>60 ms是评价冠状动脉严重程度的一个独立危险因素，Q-Td越长提示冠状动脉病变越重，且累及冠状动脉病变支数越多。Hohnloser[10]同样发现冠心病患者比正常组Q-Td 延长，不稳定型心绞痛Q-Td大于稳定型心绞痛，且认为三支病变Q-Td>两支病变>单支病变，说明Q-Td不仅与冠心病心肌缺血有关，而且还有冠状动脉病变缺血程度及冠状动脉病变支数有关。
总之，冠心病患者可以引起HRV降低、Q-T离散度延长，以上两种参数变化的程度可以反应冠心病患者心肌缺血程度和范围，反应冠状动脉狭窄程度和病变血管数目，且与恶性心律失常的发生有关。因此，可以通过24 h动态心电图检查计算出以上两种指标，从而初步判断冠心病患者的严重程度和预后。
参考文献
[1] Kataoka M，Ito C，Sasaki E， et al. Low heart rate variability is a risk factor for sudden cardiac death in type 2 diabetes[J]. Diabetes Res Clin Pratt， 2004，64（1）：51-58.
[2] Kemp A H，Quintana D S，Gray M A， et al. Impact of depression and antidepressant treatment on heart rate variability： a review and meta-analysis[J].Biological Psychiatry， 2010，67（11）：1067-1074.
[3] Wennerblom B，Lurje L，Solem J，et al.Reduced heart rate variability in ischemie heart disease is only partially caused by ischemia[J].Cardiology，2000，94（3）：146-151. [4]马晓倩，银鹏飞，张鸿丽，等.心率变异性与冠心病、年龄的关系：附170例临床样本观察[J].现代生物医学进展，2013，13（7）：3289-3292.
[5]易远明.急性心肌梗死后心率变异性和心源性猝死危险性的关系[J].河北医学，2014，20（1）：59-62.
[6] Moreno F L， Villanueva T，Karagounis L A，et al.Reduction in QTinterval dispersion by successful thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.TEAM-2 Study Investigators[J].Circulation，1994，90（1）：94-100.
[7] Karagounis L A，Anderson J L，Moreno F L， et al.Multivariate associates of QT dispersion in patients with acute myocardial infarction：primacy of patency status of the infarct-related artery.TEAM-3 Investigators.Third trial of Thrombolysis with Eminase in Acute Myocardial Infarction[J].Am Heart J，1998，135（6Pt1）：1027-1035.
[8] Alici G，Sahin M，Ozkan B， et al.The comparison in reduction of QT dispersion after primary percutaneous coronary intervention accordingto existence of thrombectomy in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Clin Cardiol，2013，36（5）：276-279.
[9] Sharafat N I，Khalequzzaman M，Akhtaruzzaman M，et al.Prolonged QTc dispersion correlates with coronary artery disease in acute ST elevated myocardial infarction（STEMI）[J].Cardiovascular Journal，2013，5（2）：173-181.
[10] Hohnloser S H. Effect of coronary ischemia on QT dispersion[J].Prog Cardiovasc Dis，2000，42（5）：351-358.
（收稿日期：2014-11-13） （本文编辑：陈丹云）