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摘 要：目的：探讨COOK双球囊促宫颈成熟的有效性和安全性。方法：采用回顾性对照研究方法，对收集的符合引产指征、单胎、头位、孕足月的60例孕产妇进行分析。30例采用COOK球囊引产为研究组，30例采用小剂量缩宫素引产为对照组，对两组促宫颈成熟及计划分娩效果、分娩方式、分娩结局及并发症进行比较分析。结果：研究组宫颈成熟率为100%，高于对照组76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组放置球囊12小时后24小时内分娩率为96.67%，明显高于对照组26.67%，差异显著，有统计学意义（P<0.01）;对分娩结局，分娩方式及不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。结论：COOK双球囊促宫颈成熟效果明显优于缩宫素，并未增加母婴的并发症。
关键词：催产素;引产;COOK双球囊
随着诊疗技术的提高，妊娠合并症或并发症的孕妇越来越多，这给产科技术发展提供了机遇与挑战。对于有阴道试产条件，但宫颈条件不佳的孕妇实施引产是一颇具挑战性的产科治疗措施。国内外文献报道COOK双球囊促宫颈成熟并引产的方法有效并安全[1-2]，但在国内尚处于推广阶段。本文采用了回顾性病例对照研究方法，比较了COOK双球囊与小剂量缩宫素用于足月妊娠计划分娩的效果及安全性，现报道如下：
1、资料与方法
1.1、一般资料 选择2013年6月至2013年9月在番禺中心医院产科符合引产指征的孕产妇60例。符合条件为单胎、头位、引产前宫颈评分均小于6分，无剖宫产史，无严重并发症，孕37周至41周足月妊娠妇女。排除胎膜早破、胎儿畸形引产者。引产指征中研究组30例中过期妊娠5例，羊水过少13例，妊娠期糖尿病11例，不良孕产史1例;对照组30例中过期妊娠2例，羊水过少9例，妊娠期糖尿病17例，慢性肾炎1例，羊水过多1例。
1.2、方法 孕妇先由医生经阴道检查并行宫颈评分及骨盆内测量。
1.2.1、研究组方法：产妇在产房取膀胱截石位，常规消毒，阴道窥器暴露宫颈，将双球囊导管（美国COOK公司，为18号Fr导管，长度为40cm，远端有两个球囊，分别可容纳80mL的液体）远端插入宫颈，直至双球囊均置入宫腔内，向子宫球囊注生理盐水40mL，然后将导管向外拉，使子宫球囊紧贴住宫颈内口，宫颈阴道球囊此刻位于宫颈外口处，注入20mL的生理盐水，确定两个球囊分别位于宫颈内外，取出阴道窥器，将子宫球囊和宫颈阴道球囊按每次20mL注射量逐渐将各自的容积增加至80mL。同时观察孕妇的腹痛及不适情况，最后将导管近端贴在产妇的大腿内侧。产妇的活动在球囊放置后是不受限制的。若宫缩启动并宫口开大，水囊可自然脱落，自动进入产程;若12小时未临产则取出球囊，若宫颈评分达6分则行人工破膜，1小时后未临产给予小剂量（0.5%）缩宫素诱导宫缩并严密监测产程。
1.2.2、对照组方法：缩宫素2.5U 稀释在5%葡萄糖500mL中以4滴/分钟开始点滴，15分钟未引起规则宫缩，可逐渐调整滴数，最大滴数为48滴/分钟，每日点滴≥6小时，24小时评价宫颈成熟情况，若未成熟，可第二天继续静滴，最多可使用3天，宫颈成熟后常规引产。
1.3、统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以x±s表示，组间采用t检验，计数资料采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1、两组产妇一般情况及引产指征 两组入选对象严格按照
引产指南的要求选择病例，两组产妇年龄、孕龄、BMI，引产指征差异无统计学意义（P >0.05），见表1。
表1 2组 孕产妇一般情况
2.2、两组促宫颈成熟效果及引产后母婴结局研究组COOK双球囊拔出时宫颈Bishop评分提高明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组分娩时间明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组30例产妇中双球囊导管娩出或12小时取出时，1例宫颈未成熟，阴道分娩20例，剖宫产分娩10 例，占33.3%。研究组剖宫产指征依次是产程异常、羊水浊。对照组30例中，24小时内22例宫颈未成熟，阴道分娩18例，剖宫产分娩12例，占40%。对照组剖宫产指征依次是引产失败、产程异常等。两组的阴道分娩率及剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组新生儿的 Apgar评分、体重、产妇产后出血率及产褥病率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 2组促进宫颈成熟效果及母婴结局
2.3、COOK双球囊引产并发症 两组引产过程中均无发生严重副反应，无胎盘早剥及阴道裂伤。
3、讨 论
3.1COOK双球囊促宫颈成熟并引产的有效性 引产仍然是产科治疗学中的难点之一，引产的成功与否取决宫颈的条件。引产中宫颈不成熟会导致产程延长，从而导致剖宫产率和胎儿窒息率增加。国内最常用引产的方法是小剂量缩宫素及阴道内填塞前列腺素E2栓剂（PGE2）等[1]。缩宫素为传统引产药物，通过缩宫素受体发生作用，但该受体在宫颈的分布很少，对宫颈的直接作用小，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素促宫颈成熟，因此效果较差[2]。相比于药物引产方法，机械性方法相对较少，我院引进应用一种新型的促宫颈成熟装置—COOK双球囊。其促宫颈成熟的主要原理是靠导管及宫颈口内外双球囊的压力，机械性刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而促进宫颈软化成熟，研究组促宫颈成熟率为100%，高于对照组76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组放置球囊12小时后24小时内分娩率为96.67%，明显高于对照组26.67%，差异有统计学意义（P<0.05），球囊置入至胎儿娩出时间较短，缩短了产程，减轻了患者的痛苦。本研究认为，COOK球囊促进宫颈成熟效果明显优于小剂量缩宫素，COOK球囊引产有效促进宫颈成熟，但我院尚处于试用阶段，故剖宫产率两组暂无统计学意义。
3.2、引产指征的选择 文献报道，国外引产的指征主要为妊娠期高血压疾病，过期妊娠，妊娠期糖尿病等，其引产的结局与宫颈的成熟度正相关。研究组应用球囊后宫颈成熟率高，产程短，从而证实COOK 球囊引产的方法是一种有效促宫颈成熟的引产方法，也可避免引产过程长时间的宫缩[1]，缩短了产程，尤其适用于需避免长时间宫缩的患者，如妊娠期高血压疾病，羊水过少的孕妇。本研究组和对照组中的引产指征依次为过期妊娠，羊水过少，妊娠期糖尿病。近年的高剖宫产率给瘢痕子宫分娩方式提出了挑战，引产指南中明确规定米索前列醇类药物不用于瘢痕子宫的引产。国外学者等报道COOK球囊在瘢痕子宫引产中的有效性和安全性，这需在日后工作中积累了经验。因此对于羊水过少，妊娠期糖尿病及瘢痕子宫等优先选用球囊引产;而胎膜早破，可疑阴道宫颈感染及胎先露较高者更适合选用小剂量缩宫素等药物引产。
3.3、安全性及操作技巧 双球囊导管需置入宫腔，操作较复杂，
有潜在的感染，在30例双球囊研究组中，发生1例 产褥感染，故球囊引产术前应严格排除阴道感染的可能，仅适于胎膜完整患者。对于胎膜早破，可疑阴道感染者可以选择小剂量缩宫素、控释前列腺素E2等药物引产。本研究中，研究组无子宫过度刺激或不能耐受取出，无急性阴道出血，无阴道裂伤，无宫颈裂伤，与严格操作及严密观察有关。研究结果两组在新生儿窒息率（Apgar评分），产后出血率等方面比较差异无统计学意义，研究认为两种引产方法对于母儿是安全的。研究组放置宫颈促成熟球囊后，患者仍然可自由活动，但对照组需静脉点滴缩宫素，相对活动受限，放置球囊患者的舒适度相对较好，依从性好。但不足之处是COOK球囊为进口产品价格偏贵，缩宫素药物价格低廉。但无论采取任何一种引产方式，应监测产程进展及胎心情况，确保母婴安全。
参考文献：
[1] 薛洪喜.马玉燕.李桦.等.足月妊娠促宫颈成熟方法的探讨〔J〕.现代妇产科进展，2007，16（9）∶647-649.
[2] 白桂芹.付逢萍.王慰敏.宫颈促成熟球囊在临床计划分娩中的作用〔J〕.中国妇幼健康研究. 2011，22， （21）∶179-181
关键词：催产素;引产;COOK双球囊
随着诊疗技术的提高，妊娠合并症或并发症的孕妇越来越多，这给产科技术发展提供了机遇与挑战。对于有阴道试产条件，但宫颈条件不佳的孕妇实施引产是一颇具挑战性的产科治疗措施。国内外文献报道COOK双球囊促宫颈成熟并引产的方法有效并安全[1-2]，但在国内尚处于推广阶段。本文采用了回顾性病例对照研究方法，比较了COOK双球囊与小剂量缩宫素用于足月妊娠计划分娩的效果及安全性，现报道如下：
1、资料与方法
1.1、一般资料 选择2013年6月至2013年9月在番禺中心医院产科符合引产指征的孕产妇60例。符合条件为单胎、头位、引产前宫颈评分均小于6分，无剖宫产史，无严重并发症，孕37周至41周足月妊娠妇女。排除胎膜早破、胎儿畸形引产者。引产指征中研究组30例中过期妊娠5例，羊水过少13例，妊娠期糖尿病11例，不良孕产史1例;对照组30例中过期妊娠2例，羊水过少9例，妊娠期糖尿病17例，慢性肾炎1例，羊水过多1例。
1.2、方法 孕妇先由医生经阴道检查并行宫颈评分及骨盆内测量。
1.2.1、研究组方法：产妇在产房取膀胱截石位，常规消毒，阴道窥器暴露宫颈，将双球囊导管（美国COOK公司，为18号Fr导管，长度为40cm，远端有两个球囊，分别可容纳80mL的液体）远端插入宫颈，直至双球囊均置入宫腔内，向子宫球囊注生理盐水40mL，然后将导管向外拉，使子宫球囊紧贴住宫颈内口，宫颈阴道球囊此刻位于宫颈外口处，注入20mL的生理盐水，确定两个球囊分别位于宫颈内外，取出阴道窥器，将子宫球囊和宫颈阴道球囊按每次20mL注射量逐渐将各自的容积增加至80mL。同时观察孕妇的腹痛及不适情况，最后将导管近端贴在产妇的大腿内侧。产妇的活动在球囊放置后是不受限制的。若宫缩启动并宫口开大，水囊可自然脱落，自动进入产程;若12小时未临产则取出球囊，若宫颈评分达6分则行人工破膜，1小时后未临产给予小剂量（0.5%）缩宫素诱导宫缩并严密监测产程。
1.2.2、对照组方法：缩宫素2.5U 稀释在5%葡萄糖500mL中以4滴/分钟开始点滴，15分钟未引起规则宫缩，可逐渐调整滴数，最大滴数为48滴/分钟，每日点滴≥6小时，24小时评价宫颈成熟情况，若未成熟，可第二天继续静滴，最多可使用3天，宫颈成熟后常规引产。
1.3、统计学处理 采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以x±s表示，组间采用t检验，计数资料采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1、两组产妇一般情况及引产指征 两组入选对象严格按照
引产指南的要求选择病例，两组产妇年龄、孕龄、BMI，引产指征差异无统计学意义（P >0.05），见表1。
表1 2组 孕产妇一般情况
2.2、两组促宫颈成熟效果及引产后母婴结局研究组COOK双球囊拔出时宫颈Bishop评分提高明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组分娩时间明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），研究组30例产妇中双球囊导管娩出或12小时取出时，1例宫颈未成熟，阴道分娩20例，剖宫产分娩10 例，占33.3%。研究组剖宫产指征依次是产程异常、羊水浊。对照组30例中，24小时内22例宫颈未成熟，阴道分娩18例，剖宫产分娩12例，占40%。对照组剖宫产指征依次是引产失败、产程异常等。两组的阴道分娩率及剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组新生儿的 Apgar评分、体重、产妇产后出血率及产褥病率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 2组促进宫颈成熟效果及母婴结局
2.3、COOK双球囊引产并发症 两组引产过程中均无发生严重副反应，无胎盘早剥及阴道裂伤。
3、讨 论
3.1COOK双球囊促宫颈成熟并引产的有效性 引产仍然是产科治疗学中的难点之一，引产的成功与否取决宫颈的条件。引产中宫颈不成熟会导致产程延长，从而导致剖宫产率和胎儿窒息率增加。国内最常用引产的方法是小剂量缩宫素及阴道内填塞前列腺素E2栓剂（PGE2）等[1]。缩宫素为传统引产药物，通过缩宫素受体发生作用，但该受体在宫颈的分布很少，对宫颈的直接作用小，仅能通过刺激蜕膜合成前列腺素促宫颈成熟，因此效果较差[2]。相比于药物引产方法，机械性方法相对较少，我院引进应用一种新型的促宫颈成熟装置—COOK双球囊。其促宫颈成熟的主要原理是靠导管及宫颈口内外双球囊的压力，机械性刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，从而促进宫颈软化成熟，研究组促宫颈成熟率为100%，高于对照组76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组放置球囊12小时后24小时内分娩率为96.67%，明显高于对照组26.67%，差异有统计学意义（P<0.05），球囊置入至胎儿娩出时间较短，缩短了产程，减轻了患者的痛苦。本研究认为，COOK球囊促进宫颈成熟效果明显优于小剂量缩宫素，COOK球囊引产有效促进宫颈成熟，但我院尚处于试用阶段，故剖宫产率两组暂无统计学意义。
3.2、引产指征的选择 文献报道，国外引产的指征主要为妊娠期高血压疾病，过期妊娠，妊娠期糖尿病等，其引产的结局与宫颈的成熟度正相关。研究组应用球囊后宫颈成熟率高，产程短，从而证实COOK 球囊引产的方法是一种有效促宫颈成熟的引产方法，也可避免引产过程长时间的宫缩[1]，缩短了产程，尤其适用于需避免长时间宫缩的患者，如妊娠期高血压疾病，羊水过少的孕妇。本研究组和对照组中的引产指征依次为过期妊娠，羊水过少，妊娠期糖尿病。近年的高剖宫产率给瘢痕子宫分娩方式提出了挑战，引产指南中明确规定米索前列醇类药物不用于瘢痕子宫的引产。国外学者等报道COOK球囊在瘢痕子宫引产中的有效性和安全性，这需在日后工作中积累了经验。因此对于羊水过少，妊娠期糖尿病及瘢痕子宫等优先选用球囊引产;而胎膜早破，可疑阴道宫颈感染及胎先露较高者更适合选用小剂量缩宫素等药物引产。
3.3、安全性及操作技巧 双球囊导管需置入宫腔，操作较复杂，
有潜在的感染，在30例双球囊研究组中，发生1例 产褥感染，故球囊引产术前应严格排除阴道感染的可能，仅适于胎膜完整患者。对于胎膜早破，可疑阴道感染者可以选择小剂量缩宫素、控释前列腺素E2等药物引产。本研究中，研究组无子宫过度刺激或不能耐受取出，无急性阴道出血，无阴道裂伤，无宫颈裂伤，与严格操作及严密观察有关。研究结果两组在新生儿窒息率（Apgar评分），产后出血率等方面比较差异无统计学意义，研究认为两种引产方法对于母儿是安全的。研究组放置宫颈促成熟球囊后，患者仍然可自由活动，但对照组需静脉点滴缩宫素，相对活动受限，放置球囊患者的舒适度相对较好，依从性好。但不足之处是COOK球囊为进口产品价格偏贵，缩宫素药物价格低廉。但无论采取任何一种引产方式，应监测产程进展及胎心情况，确保母婴安全。
参考文献：
[1] 薛洪喜.马玉燕.李桦.等.足月妊娠促宫颈成熟方法的探讨〔J〕.现代妇产科进展，2007，16（9）∶647-649.
[2] 白桂芹.付逢萍.王慰敏.宫颈促成熟球囊在临床计划分娩中的作用〔J〕.中国妇幼健康研究. 2011，22， （21）∶179-181