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关键词：名医经验；武维屏；慢性肺源性心脏病；辨证论治；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.036
中图分类号：R259.415 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0118-02
慢性肺源性心脏病（以下简称“肺心病“）是呼吸系统常见病，主要病因为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺纤维化、支气管哮喘等，晚期常因合并心肺功能衰竭而死亡。目前西医临床上以给氧、保持气道通畅、纠正缺氧及二氧化碳潴留、控制感染、降低肺动脉压、纠正心衰及对症处理等为主要治疗方法。中医以整体的辨证思维和个体化治疗为特点，在改善症状、提高生活质量、减少并发症、延长生存时间等方面有一定优势。笔者作为北京市首届西学中高级研究班学员，有幸随本院武维屏教授学习，获益良多。现将武师从主症辨治慢性肺心病经验介绍如下，与同道共享。
1 察症状，肺心十症较常见
慢性肺心病临床症状复杂，证型繁多，武师依肺心病分期及合并症不同将其概括为咳嗽、咯痰、气喘、心悸、紫绀、发热、水肿、出血、昏迷、喘脱（简称咳、痰、喘、悸、绀、热、肿、血、昏、脱），共10个主要症状，称为“肺心病十症”。一般而言，肺心病早期以咳、痰、喘为主要表现，病情较轻；若进一步发展，则在咳、痰、喘基础上，同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现，此为肺心病较重阶段；之后，若合并急性感染而出现发热、上消化道出血合并休克，或合并肺性脑病，出现神志障碍，即合并有热、血、昏、脱时，为肺心病危重阶段，应高度重视，需中西医结合治疗。
2 抓主症，依据主症定喘名
慢性肺心病症状繁多，呼吸困难是其突出症状，也是患者体能丧失的主要原因。早期肺心病患者仅在劳力时出现喘息，之后渐加重，表现为动则喘息，甚至静息状态下作喘。武师根据其喘息特点，将其他主症分别与喘结合定名，将肺心病分为四类，即痰喘、肿喘、悸喘、绀喘。痰喘是在喘息基础上咳痰量多，肿喘是在喘息基础上水肿明显，悸喘是在喘息基础上心悸明显，绀喘是在喘息基础上唇甲紫绀明显。每一类又可根据阴阳寒热虚实不同而进一步细分，如悸喘可据阴阳不同而分为气阴两虚和心阳不足，痰喘据寒热不同分为寒痰、热痰或寒热夹杂，肿喘根据不同脏腑而有偏肺、偏脾、偏肾的不同，绀喘根据虚实不同而分为偏虚与偏实。
3 论辨治，四类喘证治不同
肺心病临床见证常虚实夹杂、寒热并见，使肺心病临床辨治更加困难。武师将肺心病依其主症不同归纳为痰喘、肿喘、悸喘、绀喘四类，每一类又各有其常见证候，共9种证候，即肺心病“四类九候”之辨治。
3.1 痰喘
3.1.1 寒痰 证见喘息，咳嗽，咳痰色白、量多质稀，遇寒加重，舌淡，苔白或滑，脉弦或滑。治宜温化寒痰，方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减。常用药物为麻黄、细辛、五味子、桂枝、干姜、茯苓、白术、法半夏等。
3.1.2 热痰 证见喘息气促，咳嗽，咳痰、色黄质黏、量多，口渴，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗当清热化痰，方选麻杏蒌石汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药物为麻黄、苦杏仁、瓜蒌、石膏、葶苈子等。
3.2 肿喘
肺为水之上源，主宣化及通调水道；脾主运化，转输水湿；肾主水，司开合，蒸化排解水湿。故水肿多缘于肺、脾、肾功能失常。
3.2.1 偏肺失通调 证见咳逆倚息不得卧，气短，额面四肢浮肿，痰多色白。治疗应肃肺降气、通阳利水，方选桑苏桂苓饮加减。常用药物为桑白皮、紫苏子、猪苓、大腹皮、橘皮、桂枝、茯苓、泽泻、法半夏、生姜、苦杏仁等。
3.2.2 偏脾失健运 证见喘息咳唾，水肿痰白，小便短少，纳呆腹胀，舌胖苔腻，脉沉细。治疗应健脾利水，方选春泽汤加减。常用药物有党参、茯苓、桂枝、猪苓、白术、泽泻等。
3.2.3 偏肾虚水泛 证见面浮，下肢肿，甚或全身水肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，怕冷，面唇青紫，咯痰清稀，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。治当温阳利水，方选真武汤加味。常用药物有附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。
3.3 悸喘
3.3.1 气阴两虚 证见喘息、心悸，动则尤甚，咳嗽，咳痰，舌胖黯、有裂纹，少苔或剥脱，脉细滑结或促。治应益气养阴、化痰活血，方选麦味五参汤加减。药选麦冬、太子参、玄参、丹参、苦参、五味子、沙参等。
3.3.2 心阳不足 证见喘息，心悸，惕惕而动，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡，苔薄白，脉细弱或沉细、结代。治应温振心阳，方选瓜蒌薤白桂枝汤，常用药物为瓜蒌、薤白、甘草、龙骨、桂枝、牡蛎等。
3.4 绀喘
3.4.1 偏虚 证见喘息，唇甲紫绀，胸闷，纳呆，便溏，午后下肢浮肿，女性月经量少、闭经或有血块，舌胖黯，苔腻，脉细滑。治当健脾利湿、养血活血，方选当归芍药散加减。常用药物为当归、白芍、茯苓、白术、川芎、泽泻等。
3.4.2 偏实 证见喘息气促，唇甲紫绀，胸闷气短，或胸痛，舌黯红，脉细滑或细涩。治疗应活血化瘀、行气宽胸，方选血府逐瘀汤加减。常用药物为红花、桃仁、生地黄、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝等。
4 典型病例
案例1：患者，男，53岁，2013年6月19日初诊。患者有慢性支气管炎、肺气肿12年，肺心病3年。半月前感冒后喘咳、胸闷加重，腹胀，下肢浮肿，不能平卧，自汗畏冷，尿少，便溏，在当地医院诊为肺心病、呼吸衰竭、心功能衰竭，予强心、利尿、抗感染、平喘等治疗，疗效差。刻下：呼吸困难，咳嗽、腹胀，乏力明显，进食量少，无恶心，声音嘶哑，尿量少，大便溏。查：紫绀，球结膜充血水肿，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿啰音，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝大，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（+），双下肢水肿，舌质黯，苔薄白，脉细滑数。中医诊断：肺胀（肿喘），辨证为肺脾肾虚，痰瘀互阻。治法肃降肺气、通阳利水。方用桑苏桂苓饮合春泽汤及真武汤加减：桑白皮12 g，紫苏子10 g，桂枝6 g，车前子15g，茯苓20 g，厚朴6 g，炮姜5 g，炮附片（先煎）6 g，党参15 g，猪苓20 g，泽泻15 g，麸炒白术10 g，赤芍10 g，益母草15 g，水红花子15 g，鸡内金15g，大腹皮10 g，桔梗6 g，前胡10 g。21剂，每日1剂，水煎服。
2013年7月9日二诊：咳嗽、喘憋、乏力感减轻，可平卧入眠，仍觉肢冷、腹胀，舌黯、稍有裂纹，脉细滑略弦。上方去车前子继服1个月，复查B超示腹水明显减少，下肢浮肿消退。后以上方巩固治疗1个月，生活基本自理。
案例2：患者，男，67岁，2013年2月21日初诊。主诉：咳喘反复发作20年、加重2年，外院经肺功能、心电图、超声心动图、胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，吸入沙美特罗替卡松及噻托溴铵，效果不理想，因吸入后面赤心慌而自行停药。刻下：咳嗽、喘憋，活动后心悸，动则加剧，行走50 m左右即心慌喘甚，舌黯多裂纹，苔薄黄，脉细弦滑小数。中医诊断：肺胀（悸喘之气阴两虚），辨证为气阴亏虚，痰瘀互阻。治以益气养阴、化痰活血。方用麦味五参汤合四逆散加减：太子参15 g，南沙参12 g，丹参10 g，当归10 g，川贝母10 g，苦参6 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，五味子6 g，补骨脂10 g，三七粉（冲）3 g，连翘12 g，柴胡6 g，麸炒枳壳10 g，赤芍10 g，甘草4 g。21剂，水煎服，每日1剂。
2013年3月14日二诊：咳喘减轻，已能行走100 m左右，舌黯多裂纹，苔薄黄，脉细弦滑小数，继以原方巩固治疗2个月。
5 结语
肺心病病程缠绵，久病肺虚，加之六淫反复侵袭，病变由肺渐及他脏，病机为本虚标实、虚实夹杂，标本之间又互为因果，相互影响。上述证治分类是武师为便于临床掌握运用而总结，临床上，痰、悸、肿、绀四者多有夹杂，选方用药可互参；同时肺心病常合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等，属内科危重症，常需中西医结合急救。
（收稿日期：2014-03-10）
（修回日期：2014-04-17；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.05.036
中图分类号：R259.415 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）05-0118-02
慢性肺源性心脏病（以下简称“肺心病“）是呼吸系统常见病，主要病因为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺纤维化、支气管哮喘等，晚期常因合并心肺功能衰竭而死亡。目前西医临床上以给氧、保持气道通畅、纠正缺氧及二氧化碳潴留、控制感染、降低肺动脉压、纠正心衰及对症处理等为主要治疗方法。中医以整体的辨证思维和个体化治疗为特点，在改善症状、提高生活质量、减少并发症、延长生存时间等方面有一定优势。笔者作为北京市首届西学中高级研究班学员，有幸随本院武维屏教授学习，获益良多。现将武师从主症辨治慢性肺心病经验介绍如下，与同道共享。
1 察症状，肺心十症较常见
慢性肺心病临床症状复杂，证型繁多，武师依肺心病分期及合并症不同将其概括为咳嗽、咯痰、气喘、心悸、紫绀、发热、水肿、出血、昏迷、喘脱（简称咳、痰、喘、悸、绀、热、肿、血、昏、脱），共10个主要症状，称为“肺心病十症”。一般而言，肺心病早期以咳、痰、喘为主要表现，病情较轻；若进一步发展，则在咳、痰、喘基础上，同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现，此为肺心病较重阶段；之后，若合并急性感染而出现发热、上消化道出血合并休克，或合并肺性脑病，出现神志障碍，即合并有热、血、昏、脱时，为肺心病危重阶段，应高度重视，需中西医结合治疗。
2 抓主症，依据主症定喘名
慢性肺心病症状繁多，呼吸困难是其突出症状，也是患者体能丧失的主要原因。早期肺心病患者仅在劳力时出现喘息，之后渐加重，表现为动则喘息，甚至静息状态下作喘。武师根据其喘息特点，将其他主症分别与喘结合定名，将肺心病分为四类，即痰喘、肿喘、悸喘、绀喘。痰喘是在喘息基础上咳痰量多，肿喘是在喘息基础上水肿明显，悸喘是在喘息基础上心悸明显，绀喘是在喘息基础上唇甲紫绀明显。每一类又可根据阴阳寒热虚实不同而进一步细分，如悸喘可据阴阳不同而分为气阴两虚和心阳不足，痰喘据寒热不同分为寒痰、热痰或寒热夹杂，肿喘根据不同脏腑而有偏肺、偏脾、偏肾的不同，绀喘根据虚实不同而分为偏虚与偏实。
3 论辨治，四类喘证治不同
肺心病临床见证常虚实夹杂、寒热并见，使肺心病临床辨治更加困难。武师将肺心病依其主症不同归纳为痰喘、肿喘、悸喘、绀喘四类，每一类又各有其常见证候，共9种证候，即肺心病“四类九候”之辨治。
3.1 痰喘
3.1.1 寒痰 证见喘息，咳嗽，咳痰色白、量多质稀，遇寒加重，舌淡，苔白或滑，脉弦或滑。治宜温化寒痰，方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减。常用药物为麻黄、细辛、五味子、桂枝、干姜、茯苓、白术、法半夏等。
3.1.2 热痰 证见喘息气促，咳嗽，咳痰、色黄质黏、量多，口渴，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治疗当清热化痰，方选麻杏蒌石汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药物为麻黄、苦杏仁、瓜蒌、石膏、葶苈子等。
3.2 肿喘
肺为水之上源，主宣化及通调水道；脾主运化，转输水湿；肾主水，司开合，蒸化排解水湿。故水肿多缘于肺、脾、肾功能失常。
3.2.1 偏肺失通调 证见咳逆倚息不得卧，气短，额面四肢浮肿，痰多色白。治疗应肃肺降气、通阳利水，方选桑苏桂苓饮加减。常用药物为桑白皮、紫苏子、猪苓、大腹皮、橘皮、桂枝、茯苓、泽泻、法半夏、生姜、苦杏仁等。
3.2.2 偏脾失健运 证见喘息咳唾，水肿痰白，小便短少，纳呆腹胀，舌胖苔腻，脉沉细。治疗应健脾利水，方选春泽汤加减。常用药物有党参、茯苓、桂枝、猪苓、白术、泽泻等。
3.2.3 偏肾虚水泛 证见面浮，下肢肿，甚或全身水肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，怕冷，面唇青紫，咯痰清稀，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。治当温阳利水，方选真武汤加味。常用药物有附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。
3.3 悸喘
3.3.1 气阴两虚 证见喘息、心悸，动则尤甚，咳嗽，咳痰，舌胖黯、有裂纹，少苔或剥脱，脉细滑结或促。治应益气养阴、化痰活血，方选麦味五参汤加减。药选麦冬、太子参、玄参、丹参、苦参、五味子、沙参等。
3.3.2 心阳不足 证见喘息，心悸，惕惕而动，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡，苔薄白，脉细弱或沉细、结代。治应温振心阳，方选瓜蒌薤白桂枝汤，常用药物为瓜蒌、薤白、甘草、龙骨、桂枝、牡蛎等。
3.4 绀喘
3.4.1 偏虚 证见喘息，唇甲紫绀，胸闷，纳呆，便溏，午后下肢浮肿，女性月经量少、闭经或有血块，舌胖黯，苔腻，脉细滑。治当健脾利湿、养血活血，方选当归芍药散加减。常用药物为当归、白芍、茯苓、白术、川芎、泽泻等。
3.4.2 偏实 证见喘息气促，唇甲紫绀，胸闷气短，或胸痛，舌黯红，脉细滑或细涩。治疗应活血化瘀、行气宽胸，方选血府逐瘀汤加减。常用药物为红花、桃仁、生地黄、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝等。
4 典型病例
案例1：患者，男，53岁，2013年6月19日初诊。患者有慢性支气管炎、肺气肿12年，肺心病3年。半月前感冒后喘咳、胸闷加重，腹胀，下肢浮肿，不能平卧，自汗畏冷，尿少，便溏，在当地医院诊为肺心病、呼吸衰竭、心功能衰竭，予强心、利尿、抗感染、平喘等治疗，疗效差。刻下：呼吸困难，咳嗽、腹胀，乏力明显，进食量少，无恶心，声音嘶哑，尿量少，大便溏。查：紫绀，球结膜充血水肿，颈静脉怒张，双下肺可闻及湿啰音，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肝大，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（+），双下肢水肿，舌质黯，苔薄白，脉细滑数。中医诊断：肺胀（肿喘），辨证为肺脾肾虚，痰瘀互阻。治法肃降肺气、通阳利水。方用桑苏桂苓饮合春泽汤及真武汤加减：桑白皮12 g，紫苏子10 g，桂枝6 g，车前子15g，茯苓20 g，厚朴6 g，炮姜5 g，炮附片（先煎）6 g，党参15 g，猪苓20 g，泽泻15 g，麸炒白术10 g，赤芍10 g，益母草15 g，水红花子15 g，鸡内金15g，大腹皮10 g，桔梗6 g，前胡10 g。21剂，每日1剂，水煎服。
2013年7月9日二诊：咳嗽、喘憋、乏力感减轻，可平卧入眠，仍觉肢冷、腹胀，舌黯、稍有裂纹，脉细滑略弦。上方去车前子继服1个月，复查B超示腹水明显减少，下肢浮肿消退。后以上方巩固治疗1个月，生活基本自理。
案例2：患者，男，67岁，2013年2月21日初诊。主诉：咳喘反复发作20年、加重2年，外院经肺功能、心电图、超声心动图、胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，吸入沙美特罗替卡松及噻托溴铵，效果不理想，因吸入后面赤心慌而自行停药。刻下：咳嗽、喘憋，活动后心悸，动则加剧，行走50 m左右即心慌喘甚，舌黯多裂纹，苔薄黄，脉细弦滑小数。中医诊断：肺胀（悸喘之气阴两虚），辨证为气阴亏虚，痰瘀互阻。治以益气养阴、化痰活血。方用麦味五参汤合四逆散加减：太子参15 g，南沙参12 g，丹参10 g，当归10 g，川贝母10 g，苦参6 g，生地黄10 g，山萸肉10 g，五味子6 g，补骨脂10 g，三七粉（冲）3 g，连翘12 g，柴胡6 g，麸炒枳壳10 g，赤芍10 g，甘草4 g。21剂，水煎服，每日1剂。
2013年3月14日二诊：咳喘减轻，已能行走100 m左右，舌黯多裂纹，苔薄黄，脉细弦滑小数，继以原方巩固治疗2个月。
5 结语
肺心病病程缠绵，久病肺虚，加之六淫反复侵袭，病变由肺渐及他脏，病机为本虚标实、虚实夹杂，标本之间又互为因果，相互影响。上述证治分类是武师为便于临床掌握运用而总结，临床上，痰、悸、肿、绀四者多有夹杂，选方用药可互参；同时肺心病常合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等，属内科危重症，常需中西医结合急救。
（收稿日期：2014-03-10）
（修回日期：2014-04-17；编辑：梅智胜）