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【摘要】 目的：探讨38例误诊或漏诊的小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）的MRI征象。方法：分析误诊或漏诊的38例小肝癌MRI征象，各病例均经病理证实。结果：38例共发现43个病灶，其中36个病灶呈不典型MRI征象。结论：误诊或漏诊的小肝癌多为不典型MRI征象（36/43）。
【关键词】 小肝癌； 漏诊； 误诊； MRI征象
【Abstract】 Objective： To investigate MR imaging features of missed diagnosis and misdiagnosis in small hepatocellular carcinoma （SHCC）. Method： Thirty-eight missed diagnosis and misdiagnosis were analyzed， all the cases were confirmed as small hepatocellular carcinoma by pathology. Result： In all the cases， forty-three nidi were observed， and thirty-six nidi appear untypically. Conclusion： Some small hepatocellular carcinoma lack the specific MR imaging features， and are easy to misdiagnose， should be emphasized （36/43）.
【Key words】 Small hepatocellular carcinoma； Missed diagnosis； Misdiagnosis； MRI imaging features
First-author’s address： The Sixth People’s Hospital of Dalian City， Dalian 116031， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.021
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤。肝癌发生与乙肝、丙肝、肝硬化密切相关[1]。当肝细胞癌表现为直径3 cm以下的单个结节或两个癌结节直径总和在3 cm以下者称为小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）[2]。MRI检查是筛查小肝癌的主要方法之一，常规的采用GRE T1WI同反相位成像，中度加权FSE T2WI，三维容积超快速多期动态增强扫描T1WI，多数小肝癌呈T1WI稍低信号T2WI稍高信号，DWI高信号，在动脉早期或动脉晚期强化，门脉期造影剂退出呈相对低或等信号，延迟期呈相对低信号，此为小肝癌的典型MRI[3]，其诊断符合率可达90%以上[4]，但仍有部分病灶表现不典型。本文通过分析43个误诊或漏诊的小肝癌病灶MRI征象，探讨易误诊或漏诊的小肝癌MRI征象，以提高对小肝癌的诊断和鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集经病理证实的38例共43个小肝癌病灶。男27例，女11例，男女比例约为2.45∶1，年龄31～82岁，平均（51.4±5.3）岁。其中有乙肝病史者25例，有丙肝病史者11例，肝硬化病史者13例，甲胎蛋白阳性者23例。
1.2 方法 所有患者均行MRI增强扫描。采用GE1.5T磁共振扫描仪，相控阵线圈。MR序列包括GRE T1WI同反相位成像，中度加权FSE T2WI（TE80-90ms），三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Propel 1erLAVA）T1WI，经肘静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）2.5 mL/kg，流速3 mL/s，注药后10 s开始扫描。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，分别对漏诊及误诊小肝癌病灶的MRI征象的正态计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
38例共发现43个SHCC病灶。漏诊11个病灶，误诊32个病灶。漏诊11个病灶中外生型8个病灶，其中具备典型MRI征象5例，不典型MRI征象3例；非外生型3个病灶均呈不典型MRI征象。误诊32个病灶均呈不典型MRI征象（图1所示即为一因MRI征象不典型而误诊的病灶）。35个病灶不典型MRI征象如下：22个病灶呈稍长T1信号，4个病灶呈短T1信号，9个病灶呈等T1信号；7个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期和延迟期均为等信号灶；4个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期亦呈短T1信号，延迟期为等信号或长T1信号；3个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期和延迟期均为略短T1信号；13个病灶动脉期和门静脉期为等信号，延迟期为长T1信号；8个病灶在动脉期、门静脉期和延迟期均呈长T1信号；其中14个动脉期强化病灶中4个病灶动脉期病灶边缘强化，1个病灶动脉期呈中心部片状强化（见表1）。35个病灶中，长T2信号18个，等信号11个，短T2信号6个；DWI高信号19个，等信号13个，低信号3个。
3 讨论
本研究中43个SHCC病灶，漏诊11个病灶中外生型8个病灶，其中肝脏脏面侧7个病灶，膈面仅肝顶部1个病灶，所以肝脏脏面侧外生型小肝癌易漏诊。
43个SHCC病灶中，35个呈不典型MRI征象。绝大多数病灶T1WI为低信号，但部分呈等信号；发育不良结节恶变或不完全恶变者，病灶也可为等信号或高信号[5]。当病灶内有出血、脂肪变及纤维化时，会导致小肝癌信号的多样性[6]。本组T1WI等信号病灶9个，占35个不典型病灶的25.7%，发现T1WI高信号灶4个，占11.4%，总计37.1%。故而影像医师阅片时决不能放过不典型征象，同时结合AFP、肿瘤标志物CA125、CA199的结果，做出准确诊断[7-8]。 正常肝组织的血供是双重的，其中肝动脉供血占20%～25%，门静脉供血占70%～80%[9]。而SHCC主要由肝动脉供血，这样正常肝组织与SHCC的血供有较短的时间差，因此，典型的小肝癌MRI增强扫描在动脉早期或动脉晚期强化，门脉期造影剂退出呈相对低或等信号，延迟期呈相对低信号[10]。当小肝癌病灶肝动脉血供仅有轻度增加，还不足以使病灶在动脉期扫描呈高信号，而在门脉期由于病灶肝动脉血供轻度增加，补偿了门脉供血，故而亦呈略高信号，而延迟期由于门脉血供减少的不充分，仍呈等或高信号。病灶内组织成分的多样性，亦会导致瘤体强化程度的差异[11]。
综上所述，外生型（肝脏脏面侧病灶）及不典型MRI征象的小肝癌易漏诊或误诊。不典型小肝癌应主要与海绵状血管瘤、局灶性结节增生、炎性假瘤等鉴别，还应判别发育不良结节是否存在完全或不完全恶变。典型海绵状血管瘤呈长T1长T2信号，可见“亮灯征”，动脉期边缘强化，之后呈向心样强化，延迟期趋向等信号。肝转移瘤一般能够找出原发灶；呈长T1长T2信号，增强呈边缘环形强化，中心部轻度强化；多为多发，可见典型的“牛眼征”[12]。肝局灶性结节增生，MR各序列病变边缘清楚，信号均匀，接近正常肝实质，T1WI为等或稍低信号T2WI等或稍高信号，较有特征的表现是病灶中心可见代表纤维瘢痕组织的星状T1WI低信号T2WI高信号，增强扫描动脉期显著强化，门脉期、延迟期则迅速下降与肝脏等信号或稍高信号，动脉期中央瘢痕不强化，门脉期、延迟期强化反而明显且强化时间较长[13]。炎性假瘤呈T1WI低信号T2WI稍高信号，增强扫描呈边缘强化或整体均匀强化，也有层状强化和外周环形的延迟强化[14]。发育不良结节（DN）一般为T1WI高信号T2WI等信号或低信号，增强动脉期无明显强化，高级别DN及内含癌灶的DN有明显脂肪变，MR主要特点为结节中结节，即T2WI上低信号灶内见高信号，中央高信号在动脉期有强化[11]。另有学者报道，MRI扩散加权成像（DWI）对肝脏良恶性占位性病变的鉴别诊断亦有较高价值，恶性病变的ADC值低于良性病变[15]，笔者认为应加以利用。
参考文献
[1]钟大妮，李国坚，吴继周，等.广西地区乙肝病毒基因分型与临床表现及机体免疫功能关系的研究[J].中国医学创新，2013，10（2）：1-3.
[2]周康荣，严福华.中华影像医学肝胆脾胰卷[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：36.
[3]董爱生，田建明，陆建平.肝细胞癌在MRI扩散加权成像与动态增强成像中的影像表现[J].中华放射学杂志，2009，43（8）：80-81.
[4]周康荣，严福华.中华影像医学肝胆脾胰卷[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2011：54-63.
[5]孙万日，赵永福，郭胜利，等.影响肝癌切除术预后的多因素分析[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（15）：778-780.
[6]陈敏，欧阳汉，全冠民，等.体部磁共振诊断学[M].福州：福建科学技术出版社，2010：53-56.
[7]于仁波，高嗣宝，王青民.肿瘤标志物CA125Ⅱ、CA199测定在原发性肝癌诊断中的应用[J].中国医学创新，2013，10（8）：85-86.
[8]鲁文育，周新明.血清AFP、CA125、CA199联合检测在原发性肝癌中的诊断价值[J].中国现代医生，2014，52（1）：61-62.
[9]乔建梁，张俊晶，孟兴凯.肝脏双重动脉血供的应用现状及展望[J].中华临床医师杂志，2013，7（24）：11 677-11 678.
[10]钱林学，刘玉江，丁惠国.小肝癌的影像学诊断进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（5）：22-23.
[11]易建玮，吴荣兴，康强，等.常规MRI联合DWI对不同分化程度小肝癌的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（3）：14-16.
[12]钮恩斌，陈华芳，蔡红法，等.MRI多期动态增强在肝脏血管瘤的应用[J].现代医用影像学，2014，23（3）：298-29.
[13]石慧，全显跃，孙希杰.MRI特异性对比剂钆贝葡胺对FNH的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（3）：111-114.
[14]黄伟鹏，梁碧玲，许晓矛，等.MRI动态增强扫描在肝脏炎性假瘤诊断与鉴别中的价值[J].临床放射学杂志，2010，29（1）：54-57.
[15]陈泉桦，黎军强，刘彪，等.MR扩散加权成像对肝脏占位性病变的鉴别诊断价值及b值优化探讨[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（4）：58-61，71.
（收稿日期：2014-10-08） （本文编辑：王宇）
【关键词】 小肝癌； 漏诊； 误诊； MRI征象
【Abstract】 Objective： To investigate MR imaging features of missed diagnosis and misdiagnosis in small hepatocellular carcinoma （SHCC）. Method： Thirty-eight missed diagnosis and misdiagnosis were analyzed， all the cases were confirmed as small hepatocellular carcinoma by pathology. Result： In all the cases， forty-three nidi were observed， and thirty-six nidi appear untypically. Conclusion： Some small hepatocellular carcinoma lack the specific MR imaging features， and are easy to misdiagnose， should be emphasized （36/43）.
【Key words】 Small hepatocellular carcinoma； Missed diagnosis； Misdiagnosis； MRI imaging features
First-author’s address： The Sixth People’s Hospital of Dalian City， Dalian 116031， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.021
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤。肝癌发生与乙肝、丙肝、肝硬化密切相关[1]。当肝细胞癌表现为直径3 cm以下的单个结节或两个癌结节直径总和在3 cm以下者称为小肝癌（small hepatocellular carcinoma， SHCC）[2]。MRI检查是筛查小肝癌的主要方法之一，常规的采用GRE T1WI同反相位成像，中度加权FSE T2WI，三维容积超快速多期动态增强扫描T1WI，多数小肝癌呈T1WI稍低信号T2WI稍高信号，DWI高信号，在动脉早期或动脉晚期强化，门脉期造影剂退出呈相对低或等信号，延迟期呈相对低信号，此为小肝癌的典型MRI[3]，其诊断符合率可达90%以上[4]，但仍有部分病灶表现不典型。本文通过分析43个误诊或漏诊的小肝癌病灶MRI征象，探讨易误诊或漏诊的小肝癌MRI征象，以提高对小肝癌的诊断和鉴别诊断能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集经病理证实的38例共43个小肝癌病灶。男27例，女11例，男女比例约为2.45∶1，年龄31～82岁，平均（51.4±5.3）岁。其中有乙肝病史者25例，有丙肝病史者11例，肝硬化病史者13例，甲胎蛋白阳性者23例。
1.2 方法 所有患者均行MRI增强扫描。采用GE1.5T磁共振扫描仪，相控阵线圈。MR序列包括GRE T1WI同反相位成像，中度加权FSE T2WI（TE80-90ms），三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Propel 1erLAVA）T1WI，经肘静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）2.5 mL/kg，流速3 mL/s，注药后10 s开始扫描。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，分别对漏诊及误诊小肝癌病灶的MRI征象的正态计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
38例共发现43个SHCC病灶。漏诊11个病灶，误诊32个病灶。漏诊11个病灶中外生型8个病灶，其中具备典型MRI征象5例，不典型MRI征象3例；非外生型3个病灶均呈不典型MRI征象。误诊32个病灶均呈不典型MRI征象（图1所示即为一因MRI征象不典型而误诊的病灶）。35个病灶不典型MRI征象如下：22个病灶呈稍长T1信号，4个病灶呈短T1信号，9个病灶呈等T1信号；7个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期和延迟期均为等信号灶；4个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期亦呈短T1信号，延迟期为等信号或长T1信号；3个病灶在动脉期强化呈短T1信号，门静脉期和延迟期均为略短T1信号；13个病灶动脉期和门静脉期为等信号，延迟期为长T1信号；8个病灶在动脉期、门静脉期和延迟期均呈长T1信号；其中14个动脉期强化病灶中4个病灶动脉期病灶边缘强化，1个病灶动脉期呈中心部片状强化（见表1）。35个病灶中，长T2信号18个，等信号11个，短T2信号6个；DWI高信号19个，等信号13个，低信号3个。
3 讨论
本研究中43个SHCC病灶，漏诊11个病灶中外生型8个病灶，其中肝脏脏面侧7个病灶，膈面仅肝顶部1个病灶，所以肝脏脏面侧外生型小肝癌易漏诊。
43个SHCC病灶中，35个呈不典型MRI征象。绝大多数病灶T1WI为低信号，但部分呈等信号；发育不良结节恶变或不完全恶变者，病灶也可为等信号或高信号[5]。当病灶内有出血、脂肪变及纤维化时，会导致小肝癌信号的多样性[6]。本组T1WI等信号病灶9个，占35个不典型病灶的25.7%，发现T1WI高信号灶4个，占11.4%，总计37.1%。故而影像医师阅片时决不能放过不典型征象，同时结合AFP、肿瘤标志物CA125、CA199的结果，做出准确诊断[7-8]。 正常肝组织的血供是双重的，其中肝动脉供血占20%～25%，门静脉供血占70%～80%[9]。而SHCC主要由肝动脉供血，这样正常肝组织与SHCC的血供有较短的时间差，因此，典型的小肝癌MRI增强扫描在动脉早期或动脉晚期强化，门脉期造影剂退出呈相对低或等信号，延迟期呈相对低信号[10]。当小肝癌病灶肝动脉血供仅有轻度增加，还不足以使病灶在动脉期扫描呈高信号，而在门脉期由于病灶肝动脉血供轻度增加，补偿了门脉供血，故而亦呈略高信号，而延迟期由于门脉血供减少的不充分，仍呈等或高信号。病灶内组织成分的多样性，亦会导致瘤体强化程度的差异[11]。
综上所述，外生型（肝脏脏面侧病灶）及不典型MRI征象的小肝癌易漏诊或误诊。不典型小肝癌应主要与海绵状血管瘤、局灶性结节增生、炎性假瘤等鉴别，还应判别发育不良结节是否存在完全或不完全恶变。典型海绵状血管瘤呈长T1长T2信号，可见“亮灯征”，动脉期边缘强化，之后呈向心样强化，延迟期趋向等信号。肝转移瘤一般能够找出原发灶；呈长T1长T2信号，增强呈边缘环形强化，中心部轻度强化；多为多发，可见典型的“牛眼征”[12]。肝局灶性结节增生，MR各序列病变边缘清楚，信号均匀，接近正常肝实质，T1WI为等或稍低信号T2WI等或稍高信号，较有特征的表现是病灶中心可见代表纤维瘢痕组织的星状T1WI低信号T2WI高信号，增强扫描动脉期显著强化，门脉期、延迟期则迅速下降与肝脏等信号或稍高信号，动脉期中央瘢痕不强化，门脉期、延迟期强化反而明显且强化时间较长[13]。炎性假瘤呈T1WI低信号T2WI稍高信号，增强扫描呈边缘强化或整体均匀强化，也有层状强化和外周环形的延迟强化[14]。发育不良结节（DN）一般为T1WI高信号T2WI等信号或低信号，增强动脉期无明显强化，高级别DN及内含癌灶的DN有明显脂肪变，MR主要特点为结节中结节，即T2WI上低信号灶内见高信号，中央高信号在动脉期有强化[11]。另有学者报道，MRI扩散加权成像（DWI）对肝脏良恶性占位性病变的鉴别诊断亦有较高价值，恶性病变的ADC值低于良性病变[15]，笔者认为应加以利用。
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[7]于仁波，高嗣宝，王青民.肿瘤标志物CA125Ⅱ、CA199测定在原发性肝癌诊断中的应用[J].中国医学创新，2013，10（8）：85-86.
[8]鲁文育，周新明.血清AFP、CA125、CA199联合检测在原发性肝癌中的诊断价值[J].中国现代医生，2014，52（1）：61-62.
[9]乔建梁，张俊晶，孟兴凯.肝脏双重动脉血供的应用现状及展望[J].中华临床医师杂志，2013，7（24）：11 677-11 678.
[10]钱林学，刘玉江，丁惠国.小肝癌的影像学诊断进展[J].世界华人消化杂志，2010，18（5）：22-23.
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[14]黄伟鹏，梁碧玲，许晓矛，等.MRI动态增强扫描在肝脏炎性假瘤诊断与鉴别中的价值[J].临床放射学杂志，2010，29（1）：54-57.
[15]陈泉桦，黎军强，刘彪，等.MR扩散加权成像对肝脏占位性病变的鉴别诊断价值及b值优化探讨[J].中国CT和MRI杂志，2013，11（4）：58-61，71.
（收稿日期：2014-10-08） （本文编辑：王宇）