论文部分内容阅读
摘要：目的： 分析消化道出血的原因，为更好地指导临床诊治。方法： 分析127例消化道出血患者的病例资料，对其病因进行分析总结。结果： 78例（61. 4% ）位于上消化道； 49例（38. 6% ）位于下消化道；上消化道出血的最常见原因是消化性溃疡，48·7%，其次是急性胃黏膜病变（16. 7% ）和食管胃底静脉曲张破裂（12. 8% ）；下消化道出血的主要原因是肿瘤和炎症性病变，分别占55. 1%和16. 3%。结论： 消化道出血的部位以上消化道多见，上消化道出血原因以消化性溃疡占首位，而下消化道出血则以瘤多见。
关键词： 消化道出血；病因；诊断
消化道出血是临床常见急症之一，也是多种疾病常见的并发症，其病情急、变化快，病死率为3·6% ～21·0%，在老年及高危人群高达40·0%[1]；病变部位及性质决定着治疗的手段和疗效，处理不及时常引发严重后果，甚至危及生命。为进一步了解消化道出血的病因，根据阜宁县人民医院消化内科2011年1月～2015年5月收治的127例消化道出血患者的病例资料，分析其原因，以更好地指导临床诊治。
1 材料与方法
1.1 一般资料
全组共127例患者，男88例，女39例，男∶女=2·3∶1；年龄24～78岁，中位年龄54. 5岁。因呕血就诊者34例，因黑便或便血就诊者61例，因同时呕血和黑便就诊者23例，否认呕血或黑便史、以其他症状（头晕、心悸、腹胀等）就诊，大便隐血阳性者9例。
1. 2 诊断方法
所有患者均排除因口、鼻、呼吸道疾病出血吞入食管及药物、食物造成的大便变黑情况。所有患者均行内镜检查（胃镜或纤维结肠镜），必要时履行病变部位活检。直至明确病因，对于肿瘤性病变行手术切除后病理检查证实；经以上程序未明确出血原因者列入不明原因。
2 结果
2.1 消化道出血的部位
127例消化道出血的病例中， 78例位于上消化道， 49例位于下消化道，分别占61·4%、38·6%。胃是上消化道出血的最常见部位，占52·6% （41/78），其次是十二指肠及胆道、食管，分别为37·2%、10·2%。小肠是下消化道出血的常见部位，占57·1% （28/49）；其次为结肠、直肠及肛周，分别占30·6%、12·3%。
2. 2 消化道出血的病因 上消化道出血的病因以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂和肿瘤常见，分别占48·7%、16·7%、12·8%和9·0% （见表1）。下消化道出血的主要原因是肿瘤和炎症性病变，分别占55·1%和16·3% （见表2）；其中2例下消化道出血的患者经本诊断程序仍未明确出血原因。
3 讨论
消化道出血是临床常见的症状[1] [2]，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空腸上段病变所致出血亦属此范围。Treitz韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。临床上以上消化道出血多见，本组资料占61·4%。消化道出血可发生于各年龄阶段，与性别有一定的关系，男性发病率高于女性，本组资料显示男∶女=2·3∶1，与文献报道接近[2]。男性多见可能与不良嗜好如吸烟、饮酒，不良饮食习惯及劳累等多因素有关。
消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致，其病因复杂；不同的消化道部位出血原因有差异[3] [4]。尽管强有力的质子泵抑制剂等抑酸药能有效治疗消化性溃疡，但在上消化道出血的病因中，仍以消化性溃疡占首位，本组资料有38例（十二指肠溃疡21例、胃溃疡17例），占48·7%，与文献报道相似。十二指肠溃疡多见于中青年人，可能与该组患者不良的生活习惯、社会环境压力大、身体易感性有关。老年人则以胃溃疡多见，可能与下列因素有关：胃黏膜退行性病变，防御能力差，易受损害；同时，动脉硬化引起胃黏膜血流量减少，加之患者心功能下降，胃黏膜淤血、缺氧，影响黏膜的再生修复；此外，老年人常因有心脏、脑血管疾病及风湿性疾病而长期服用阿司匹林、皮质激素、非甾体类抗炎药等，破坏胃黏膜屏障，可加重或促进消化性溃疡的形成。急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张是上消化道出血较常见的病因，分别占16·7%、12·8%。近年来，随着阿司匹林、非甾体类抗炎药的广泛应用，大量饮酒及肝炎患者的增多，急性胃黏膜病变及食管静脉曲张破裂所致的出血有增多趋势。此外，肿瘤在老年患者占较大比重，与老年人机体免疫功能下降、吞噬细胞功能减退、胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡失衡、胃黏膜退行性变、腺体萎缩等有关。
下消化道出血在整个消化道出血中比例相对较小，本组资料占38·6%。大多数下消化道出血来源于结肠和直肠，小肠出血仅占整个消化道出血的3·0% ～5·0%。结肠肿瘤和息肉是下消化道出血的主要原因，血管病变和憩室引起的出血少见[5] [6]。在国外，憩室和血管病变是最常见病因，其次是炎症性肠病和肿瘤。国内小肠出血的首要原因是肿瘤，国外则以血管病变为主。本组资料显示下消化道出血的主要原因是肿瘤，占55·1%，其中大部分源于小肠，占34·7% （17/49）； 17例小肠肿瘤中恶性肿瘤13例，分别为腺癌7例、淋巴瘤3例、类癌1例、平滑肌肉瘤1例、恶性神经纤维瘤1例；良性肿瘤4例，包括平滑肌瘤、腺瘤、血管瘤、脂肪瘤各1例。结肠癌8例，占16·3% （8/49）。肠道炎症性病变、肠道息肉和外科手术后出血是其次的原因，分别占16·3%、6·1%和6·1%。血管性疾病、憩室、肛门直肠病变是相对少见的原因，各占4·1%。由此可见，本组资料显示的下消化道出血的病因分布与国内外文献报道存在较大差异，分析其原因，可能与国家、种族、患者饮食生活习惯、年龄、样本量及不同医疗机构收治的患者不同等诸多因素有关。 消化道出血病因繁多 [7] [8] ，虽有许多诊断方法可以明确出血部位及病变，但少数病例仍存在诊断难度。内镜检查是首选诊断措施，可以清晰地观察消化道病变，必要时取活检做病理检查，诊断阳性率高。本组127例患者均行胃镜或肠镜检查，明确出血部位及原因的有78例，阳性率为61·4%。对于内镜未明确病因的41例患者到上级医院进一步行DSA檢查， 23例明确诊断； 17例到上级医院行胶囊内镜检查， 11例明确诊断。因此，在常规胃肠镜检查难以明确病因，尤其是怀疑小肠出血时，可进一步到上级医院履行DSA或胶囊内镜检查，肿瘤性病变多需手术病理证实。由于消化道出血原因的多样性及复杂性，本组资料有2例下消化道出血患者经上述检浅层病变愈合，未能及时行相关检查，真查仍未明确出血病因，可能由以下因素所致：患者就诊较晚、黏膜正的出血灶已消失或检查方法的缺陷等[，9] [10]。因此，在临床实践中总结摸索出一些消化道出血原因的分布规律，有针对性地选择检查手段，有利于进一步提高诊治水平。
参考文献：
[1] 贺学来，汪文渊. 266例上消化道出血病因及临床分析[J]. 安徽卫生职业技术学院学报. 2013（02）
[2] 卢东红，唐星火，林莉. 278例上消化道出血病例分析[J]. 中国内镜杂志. 2012（10）
[3] 贺冬梅，余莲英，沈爱萍. 3042例上消化道出血患者病因分析及护理对策[J]. 现代临床护理. 2012（06）
[4] 徐影，陈军，赵亮. 上消化道出血的病因分析及诊治[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2011（35）
[5] 张娟花. 急性上消化道出血临床诊治分析[J]. 中国当代医药. 2011（02）
[6] 许勤，胡乃中，崔小玲. 1520例上消化道出血病因和临床特点分析[J]. 中华全科医学. 2010（09）
[7] 陈慧婷，沙卫红，李瑜元，聂玉强，周永健，王红，黎庆宁，梁培智. 2335例上消化道出血病因及发病趋势分析[J]. 中国医药. 2007（11） javascript：；
[8] 荆小莉，王东平，李欣，廖晓星，马中富，唐皓，梁艳冰. 善宁治疗急性上消化道出血的临床研究[J]. 中国急救医学. 2006（02）
[9] 郑国安. 老年人上消化道出血460例病因分析[J]. 现代医药卫生. 2001（01）
[10]陆再英，钟南山，等.消化道出血.第7版人民卫生出版社内科学2007.10
关键词： 消化道出血；病因；诊断
消化道出血是临床常见急症之一，也是多种疾病常见的并发症，其病情急、变化快，病死率为3·6% ～21·0%，在老年及高危人群高达40·0%[1]；病变部位及性质决定着治疗的手段和疗效，处理不及时常引发严重后果，甚至危及生命。为进一步了解消化道出血的病因，根据阜宁县人民医院消化内科2011年1月～2015年5月收治的127例消化道出血患者的病例资料，分析其原因，以更好地指导临床诊治。
1 材料与方法
1.1 一般资料
全组共127例患者，男88例，女39例，男∶女=2·3∶1；年龄24～78岁，中位年龄54. 5岁。因呕血就诊者34例，因黑便或便血就诊者61例，因同时呕血和黑便就诊者23例，否认呕血或黑便史、以其他症状（头晕、心悸、腹胀等）就诊，大便隐血阳性者9例。
1. 2 诊断方法
所有患者均排除因口、鼻、呼吸道疾病出血吞入食管及药物、食物造成的大便变黑情况。所有患者均行内镜检查（胃镜或纤维结肠镜），必要时履行病变部位活检。直至明确病因，对于肿瘤性病变行手术切除后病理检查证实；经以上程序未明确出血原因者列入不明原因。
2 结果
2.1 消化道出血的部位
127例消化道出血的病例中， 78例位于上消化道， 49例位于下消化道，分别占61·4%、38·6%。胃是上消化道出血的最常见部位，占52·6% （41/78），其次是十二指肠及胆道、食管，分别为37·2%、10·2%。小肠是下消化道出血的常见部位，占57·1% （28/49）；其次为结肠、直肠及肛周，分别占30·6%、12·3%。
2. 2 消化道出血的病因 上消化道出血的病因以消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂和肿瘤常见，分别占48·7%、16·7%、12·8%和9·0% （见表1）。下消化道出血的主要原因是肿瘤和炎症性病变，分别占55·1%和16·3% （见表2）；其中2例下消化道出血的患者经本诊断程序仍未明确出血原因。
3 讨论
消化道出血是临床常见的症状[1] [2]，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指Treitz韧带以上的食管、胃、十二指肠和胆胰等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空腸上段病变所致出血亦属此范围。Treitz韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。临床上以上消化道出血多见，本组资料占61·4%。消化道出血可发生于各年龄阶段，与性别有一定的关系，男性发病率高于女性，本组资料显示男∶女=2·3∶1，与文献报道接近[2]。男性多见可能与不良嗜好如吸烟、饮酒，不良饮食习惯及劳累等多因素有关。
消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致，其病因复杂；不同的消化道部位出血原因有差异[3] [4]。尽管强有力的质子泵抑制剂等抑酸药能有效治疗消化性溃疡，但在上消化道出血的病因中，仍以消化性溃疡占首位，本组资料有38例（十二指肠溃疡21例、胃溃疡17例），占48·7%，与文献报道相似。十二指肠溃疡多见于中青年人，可能与该组患者不良的生活习惯、社会环境压力大、身体易感性有关。老年人则以胃溃疡多见，可能与下列因素有关：胃黏膜退行性病变，防御能力差，易受损害；同时，动脉硬化引起胃黏膜血流量减少，加之患者心功能下降，胃黏膜淤血、缺氧，影响黏膜的再生修复；此外，老年人常因有心脏、脑血管疾病及风湿性疾病而长期服用阿司匹林、皮质激素、非甾体类抗炎药等，破坏胃黏膜屏障，可加重或促进消化性溃疡的形成。急性胃黏膜病变和食管胃底静脉曲张是上消化道出血较常见的病因，分别占16·7%、12·8%。近年来，随着阿司匹林、非甾体类抗炎药的广泛应用，大量饮酒及肝炎患者的增多，急性胃黏膜病变及食管静脉曲张破裂所致的出血有增多趋势。此外，肿瘤在老年患者占较大比重，与老年人机体免疫功能下降、吞噬细胞功能减退、胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡失衡、胃黏膜退行性变、腺体萎缩等有关。
下消化道出血在整个消化道出血中比例相对较小，本组资料占38·6%。大多数下消化道出血来源于结肠和直肠，小肠出血仅占整个消化道出血的3·0% ～5·0%。结肠肿瘤和息肉是下消化道出血的主要原因，血管病变和憩室引起的出血少见[5] [6]。在国外，憩室和血管病变是最常见病因，其次是炎症性肠病和肿瘤。国内小肠出血的首要原因是肿瘤，国外则以血管病变为主。本组资料显示下消化道出血的主要原因是肿瘤，占55·1%，其中大部分源于小肠，占34·7% （17/49）； 17例小肠肿瘤中恶性肿瘤13例，分别为腺癌7例、淋巴瘤3例、类癌1例、平滑肌肉瘤1例、恶性神经纤维瘤1例；良性肿瘤4例，包括平滑肌瘤、腺瘤、血管瘤、脂肪瘤各1例。结肠癌8例，占16·3% （8/49）。肠道炎症性病变、肠道息肉和外科手术后出血是其次的原因，分别占16·3%、6·1%和6·1%。血管性疾病、憩室、肛门直肠病变是相对少见的原因，各占4·1%。由此可见，本组资料显示的下消化道出血的病因分布与国内外文献报道存在较大差异，分析其原因，可能与国家、种族、患者饮食生活习惯、年龄、样本量及不同医疗机构收治的患者不同等诸多因素有关。 消化道出血病因繁多 [7] [8] ，虽有许多诊断方法可以明确出血部位及病变，但少数病例仍存在诊断难度。内镜检查是首选诊断措施，可以清晰地观察消化道病变，必要时取活检做病理检查，诊断阳性率高。本组127例患者均行胃镜或肠镜检查，明确出血部位及原因的有78例，阳性率为61·4%。对于内镜未明确病因的41例患者到上级医院进一步行DSA檢查， 23例明确诊断； 17例到上级医院行胶囊内镜检查， 11例明确诊断。因此，在常规胃肠镜检查难以明确病因，尤其是怀疑小肠出血时，可进一步到上级医院履行DSA或胶囊内镜检查，肿瘤性病变多需手术病理证实。由于消化道出血原因的多样性及复杂性，本组资料有2例下消化道出血患者经上述检浅层病变愈合，未能及时行相关检查，真查仍未明确出血病因，可能由以下因素所致：患者就诊较晚、黏膜正的出血灶已消失或检查方法的缺陷等[，9] [10]。因此，在临床实践中总结摸索出一些消化道出血原因的分布规律，有针对性地选择检查手段，有利于进一步提高诊治水平。
参考文献：
[1] 贺学来，汪文渊. 266例上消化道出血病因及临床分析[J]. 安徽卫生职业技术学院学报. 2013（02）
[2] 卢东红，唐星火，林莉. 278例上消化道出血病例分析[J]. 中国内镜杂志. 2012（10）
[3] 贺冬梅，余莲英，沈爱萍. 3042例上消化道出血患者病因分析及护理对策[J]. 现代临床护理. 2012（06）
[4] 徐影，陈军，赵亮. 上消化道出血的病因分析及诊治[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2011（35）
[5] 张娟花. 急性上消化道出血临床诊治分析[J]. 中国当代医药. 2011（02）
[6] 许勤，胡乃中，崔小玲. 1520例上消化道出血病因和临床特点分析[J]. 中华全科医学. 2010（09）
[7] 陈慧婷，沙卫红，李瑜元，聂玉强，周永健，王红，黎庆宁，梁培智. 2335例上消化道出血病因及发病趋势分析[J]. 中国医药. 2007（11） javascript：；
[8] 荆小莉，王东平，李欣，廖晓星，马中富，唐皓，梁艳冰. 善宁治疗急性上消化道出血的临床研究[J]. 中国急救医学. 2006（02）
[9] 郑国安. 老年人上消化道出血460例病因分析[J]. 现代医药卫生. 2001（01）
[10]陆再英，钟南山，等.消化道出血.第7版人民卫生出版社内科学2007.10