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摘要：回顾性分析1例回肠袢式造口脱垂患者围手术期护理方案。具体护理要点包括术前做好造口脱垂管理、遵医嘱积极完善手术相关检查及准备和术后个体化针对性护理，最大可能减少并发症发生，同时减轻患者焦虑情绪，增强治愈信心，帮助患者早日回归正常生活。
关键词：回肠袢式造口;造口脱垂;还纳术;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-273-01
肠造口脱垂多发生于结直肠癌患者根治性切除术后预防性临时性回肠袢式造口远端，是指造口肠袢自腹部皮肤过度突出超过3cm甚至可达10-20cm，易出现肠坏死和肠梗阻，如何治疗及护理回肠袢式造口术后肠脱垂在保障结直肠癌手术质量中占有重要地位[1]。本文就2020年10月护理的1例右半结肠肠癌根治术+回肠袢式造口术后脱垂+回肠再还纳术患者，经积极护理康复出院。现报告如下。
1病例资料
患者，男，52岁，于2020年7月确诊为“结肠癌”并行右半结肠肠癌根治术+右半结肠全系膜切除术，术后出现吻合口漏，行回肠袢式造口术。1周前患者自觉肠造口肠管自腹壁皮肤向外脱出（无明显诱因），日渐增长，就诊时造口脱垂6.5cm，伴疼痛，NRS数字[2]评分2分。为求进一步治疗，于2020年10月20日入住江苏省人民医院结直肠外科，经医生评估符合回肠造口还纳术指征且无手术禁忌症，遵医嘱积极完善术前相关检查和准备，并于10月22日在全麻下行回肠造口还纳术，经积极治疗及护理，术后恢复良好，于10月27遵医嘱出院。
2护理
2.1护理评估
（1）全身评估
患者神志清，自主活动，食物摄入正常，无药物食物过敏史，无烟酒不良嗜好，体温36.8℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压120/68mmHg，BMI 23.39kg/cm2。血常规和凝血功能检查结果显示正常。
（2）回肠袢式造口脱垂评估
患者左下腹见回肠袢式造口，椭圆形，远端造口脱垂肠段长约6.5cm，肠管轻度水肿，皱襞可见，其远端3cm肠管粘膜呈暗红色、余肠黏膜牛肉红色。就诊时佩戴两件式透明开口袋+腹带，持续排放黄色水样便。造口周围皮肤完整，DET评分0分。
（3）心理评估
患者为医保病人，经济条件良好，大学专科，公司技术人员，育有一女，家庭关系和睦，住院费用按医保结算支付，但患者及家属缺乏疾病恢复治疗方面的知识，情绪焦虑，汉密尔顿焦虑量表评分21分[3]。
2.2护理方案
2.2.1 术前护理
（1）肠造口脱垂护理
①保护造口周围皮肤，为顺利手术创造条件 回肠造口排泄物呈水样且为碱性，腐蚀性较强，易损伤周围正常皮肤，故在更换造口袋时预防使用造口护肤粉、皮肤保护膜，有效隔绝排泄物浸渍和损伤，时刻保持皮肤干爽，最大程度保护周围皮肤的完整性。
②减轻脱垂肠管水肿，防止发生梗阻 基于前述对本案例患者回肠袢式造口脱垂肠管的评估，向造口袋注入适当空气，避免肠管受压;同时密切观察脱垂肠管肿胀程度及腹部体征，一旦患者出现腹胀腹痛、恶心呕吐等不适立即汇报医生，并做好急诊手术准备。
③保护脱垂肠段，防止发生坏死 本案例患者为回肠袢式造口术后肠脱垂，排泄物多且呈水样，不宜使用两件式透明造口袋，故选用一件式透明开口袋，但两次更换造口袋造口底盘均出现渗漏，因此最终选用两件式透明开口袋加腰带，并配合使用造口粉、皮肤保護膜和防漏膏，管理好排泄物。同时做好班班交接，密切观察患者脱垂肠管血运情况，若出现腹痛腹胀、恶心呕吐等，立即上报医生，做好急诊手术准备。经此次处理后至回纳术再无渗漏发生，造口周围皮肤完整，亦未出现肠出血、坏死、梗阻等并发症。
（2）积极完善术前检查和准备 指导本例患者完成实验室、影像和肠镜等检查。造口还纳术是一种污染手术，术前应进行充分的肠道准备以避免术中污染和术后切口感染风险。基于本例患者手术特点最终选用顺逆结合式肠道清洁方法，清洁近端肠段：在术前一天予流质饮食，避免食物残渣，排泄物为清透水样便为宜;清洁远端肠段：远端肠腔为封闭状态，无粪便积聚，遵医嘱用肥皂水行常规肛门灌肠。
2.2.2 术后护理
（1） 常规护理
①生命体征 术后回房时，做好病人交接并妥善安置患者。遵医嘱执行吸氧和心电监护，密切观察患者血压、脉搏、呼吸等情况。
②引流液观察 密切观察引流管的颜色、性状和量并做好记录。
③腹部体征观察 术后密切观察患者是否有腹痛腹胀、恶心呕吐等不适及有无压痛反跳痛等腹膜刺激征，警惕肠梗阻和肠坏死发生。
④饮食指导 待患者的胃肠功能基本恢复后，进食高维生素、高蛋白质、纤维素适量的易消化食物，少量多餐，鉴于该患者对脂类食物敏感，避免奶类及刺激性食物。并嘱其进食后自行观察有无腹胀、腹痛等不适。
⑤下床指导 待患者生命体征平稳后协助其完成床上翻身及下床活动，循序渐进，根据患者耐受选择活动时长。
⑥切口观察 观察切口有无红肿热痛等，时刻保持伤口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，更换敷料时严格遵守无菌操作;同时动态观察患者体温变化，遵医嘱予头孢类药物抗感染预防治疗。
⑦排便观察 造口还纳术后早期因肛门反射和肛门排便功能未恢复完全患者排便次数增多，研究发现坚持盆底肌训练对造口还纳术病人大便失禁有一定效果[4]，本例患者于术后第3天进行盆底肌训练指导。本例患者便后在使用清洁湿巾擦洗肛周皮肤后，还用护肤粉及皮肤保护膜涂抹于肛周。
2.2.3 心理护理 造口脱垂及对还纳术的未知增加了患者的心理负担。又因第一次手术的不顺利，增加了对再次手术的担忧。针对患者心理，向患者详细讲解造口脱垂原因及治疗方式，加强脱垂肠管管理，减轻患者恐慌;详细介绍术后恢复过程，耐心答疑，留下联系方式并告知可随时咨询，以提高患者依从性。汉密尔顿焦虑量表评分降至5分。 2.2.4 出院指导 做好常规常规出院宣教的同时，该患者我们进行了针对性的护理。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免碰撞，定期到家附近医院进行换药;排便护理：告知坚持盆底肌训练的重要性。11月3日电话回访告知，切口愈合好，11月9日电话回访告知，解成形软便，每日一次。
3.讨论与小结
3.1 造口位置的选择 该案例中患者为左下腹回肠袢式造口，不同于回肠造口常见位置（右下腹）。因此我们选择判断造口位置时，不能单纯依赖临床理论，而须根据患者肠段特性进行选择。
3.2 肠造口脱垂的护理 肠造口脱垂的管理方式主要包括手法还纳和奶嘴固定。本例患者为回肠袢式造口脱垂回纳术围手术期患者，无须进行手法回纳，主要侧重于脱垂肠段和造口周围皮肤管理，为回纳术争取准备时间，并创造最佳手术条件。本案例患者肠造口远端脱垂，近端开口凹陷，如何在不违反原则下选择合适造口护理产品，以有效收集排泄物，防止并发症是本次护理的难点及重点。临床工作者应该充分考虑患者自身造口特点和病情的实际情况，评判性地对待造口产品，因材施教、因地制宜为患者提供最优造口护理方案。
3.3 护理与患者意愿的一致性 对于护理而言，除了需要充分的沟通，而每一次采取的措施与患者的意愿一致，才能得到患者的信任，让护理更完整。该患者在发现造口袋渗漏时，家属自行将渗漏的造口袋揭除，欲自行更换，分析该患者出现此举的原因：首先是患者家属发现接连的渗漏，心理着急;其次是发现渗漏的时间点正好是护理忙碌和非正常上班时间段。
3.4 延续护理的必要性 快速康复外科护理蓬勃发展，延续护理对保障患者康复效果十分重要。有学者在出院后自我管理研究中发现[5]，患者在出院后希望获得持续性关注，而电话、微信、QQ等不仅解决了上述问题，还为持续性健康教育宣教提供了平台，最大可能减少并发症。此外，延续性护理还可减轻患者焦虑等不良情绪，有效提高自我管理能力，帮助患者回归家庭、工作和生活。
综上，回肠袢式造口脱垂回纳术良好的预后不仅需要成功的治疗手段还须有完善的护理方案。
参考文献：
[1]徐晓波，龚海峰.末端回肠造口脱垂1例[J].中国现代普通外科展，2013，16（09）：733+740.
[2]Wick EC， Shore AD ， Hirose K， et al. Readmission Rates and Cost Following Colorectal Surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2011， 54（12）：1475-1479.
[3]汪向東等.心理卫生评定量表手册（增订版）.中国心理卫生杂志社，1999.
[4]甄莉，叶连风，温海飞，朱木兰.98例临时性肠造口还纳术患者的护理[J].护理学报，2015，22（19）：44-46.
[5]徐娜，芦桂芝，张颜.肠造口患者延续护理的研究进展[J].护理学杂志，2014，29（02）：94-96.
关键词：回肠袢式造口;造口脱垂;还纳术;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-273-01
肠造口脱垂多发生于结直肠癌患者根治性切除术后预防性临时性回肠袢式造口远端，是指造口肠袢自腹部皮肤过度突出超过3cm甚至可达10-20cm，易出现肠坏死和肠梗阻，如何治疗及护理回肠袢式造口术后肠脱垂在保障结直肠癌手术质量中占有重要地位[1]。本文就2020年10月护理的1例右半结肠肠癌根治术+回肠袢式造口术后脱垂+回肠再还纳术患者，经积极护理康复出院。现报告如下。
1病例资料
患者，男，52岁，于2020年7月确诊为“结肠癌”并行右半结肠肠癌根治术+右半结肠全系膜切除术，术后出现吻合口漏，行回肠袢式造口术。1周前患者自觉肠造口肠管自腹壁皮肤向外脱出（无明显诱因），日渐增长，就诊时造口脱垂6.5cm，伴疼痛，NRS数字[2]评分2分。为求进一步治疗，于2020年10月20日入住江苏省人民医院结直肠外科，经医生评估符合回肠造口还纳术指征且无手术禁忌症，遵医嘱积极完善术前相关检查和准备，并于10月22日在全麻下行回肠造口还纳术，经积极治疗及护理，术后恢复良好，于10月27遵医嘱出院。
2护理
2.1护理评估
（1）全身评估
患者神志清，自主活动，食物摄入正常，无药物食物过敏史，无烟酒不良嗜好，体温36.8℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压120/68mmHg，BMI 23.39kg/cm2。血常规和凝血功能检查结果显示正常。
（2）回肠袢式造口脱垂评估
患者左下腹见回肠袢式造口，椭圆形，远端造口脱垂肠段长约6.5cm，肠管轻度水肿，皱襞可见，其远端3cm肠管粘膜呈暗红色、余肠黏膜牛肉红色。就诊时佩戴两件式透明开口袋+腹带，持续排放黄色水样便。造口周围皮肤完整，DET评分0分。
（3）心理评估
患者为医保病人，经济条件良好，大学专科，公司技术人员，育有一女，家庭关系和睦，住院费用按医保结算支付，但患者及家属缺乏疾病恢复治疗方面的知识，情绪焦虑，汉密尔顿焦虑量表评分21分[3]。
2.2护理方案
2.2.1 术前护理
（1）肠造口脱垂护理
①保护造口周围皮肤，为顺利手术创造条件 回肠造口排泄物呈水样且为碱性，腐蚀性较强，易损伤周围正常皮肤，故在更换造口袋时预防使用造口护肤粉、皮肤保护膜，有效隔绝排泄物浸渍和损伤，时刻保持皮肤干爽，最大程度保护周围皮肤的完整性。
②减轻脱垂肠管水肿，防止发生梗阻 基于前述对本案例患者回肠袢式造口脱垂肠管的评估，向造口袋注入适当空气，避免肠管受压;同时密切观察脱垂肠管肿胀程度及腹部体征，一旦患者出现腹胀腹痛、恶心呕吐等不适立即汇报医生，并做好急诊手术准备。
③保护脱垂肠段，防止发生坏死 本案例患者为回肠袢式造口术后肠脱垂，排泄物多且呈水样，不宜使用两件式透明造口袋，故选用一件式透明开口袋，但两次更换造口袋造口底盘均出现渗漏，因此最终选用两件式透明开口袋加腰带，并配合使用造口粉、皮肤保護膜和防漏膏，管理好排泄物。同时做好班班交接，密切观察患者脱垂肠管血运情况，若出现腹痛腹胀、恶心呕吐等，立即上报医生，做好急诊手术准备。经此次处理后至回纳术再无渗漏发生，造口周围皮肤完整，亦未出现肠出血、坏死、梗阻等并发症。
（2）积极完善术前检查和准备 指导本例患者完成实验室、影像和肠镜等检查。造口还纳术是一种污染手术，术前应进行充分的肠道准备以避免术中污染和术后切口感染风险。基于本例患者手术特点最终选用顺逆结合式肠道清洁方法，清洁近端肠段：在术前一天予流质饮食，避免食物残渣，排泄物为清透水样便为宜;清洁远端肠段：远端肠腔为封闭状态，无粪便积聚，遵医嘱用肥皂水行常规肛门灌肠。
2.2.2 术后护理
（1） 常规护理
①生命体征 术后回房时，做好病人交接并妥善安置患者。遵医嘱执行吸氧和心电监护，密切观察患者血压、脉搏、呼吸等情况。
②引流液观察 密切观察引流管的颜色、性状和量并做好记录。
③腹部体征观察 术后密切观察患者是否有腹痛腹胀、恶心呕吐等不适及有无压痛反跳痛等腹膜刺激征，警惕肠梗阻和肠坏死发生。
④饮食指导 待患者的胃肠功能基本恢复后，进食高维生素、高蛋白质、纤维素适量的易消化食物，少量多餐，鉴于该患者对脂类食物敏感，避免奶类及刺激性食物。并嘱其进食后自行观察有无腹胀、腹痛等不适。
⑤下床指导 待患者生命体征平稳后协助其完成床上翻身及下床活动，循序渐进，根据患者耐受选择活动时长。
⑥切口观察 观察切口有无红肿热痛等，时刻保持伤口敷料清洁干燥，如有渗出及时更换，更换敷料时严格遵守无菌操作;同时动态观察患者体温变化，遵医嘱予头孢类药物抗感染预防治疗。
⑦排便观察 造口还纳术后早期因肛门反射和肛门排便功能未恢复完全患者排便次数增多，研究发现坚持盆底肌训练对造口还纳术病人大便失禁有一定效果[4]，本例患者于术后第3天进行盆底肌训练指导。本例患者便后在使用清洁湿巾擦洗肛周皮肤后，还用护肤粉及皮肤保护膜涂抹于肛周。
2.2.3 心理护理 造口脱垂及对还纳术的未知增加了患者的心理负担。又因第一次手术的不顺利，增加了对再次手术的担忧。针对患者心理，向患者详细讲解造口脱垂原因及治疗方式，加强脱垂肠管管理，减轻患者恐慌;详细介绍术后恢复过程，耐心答疑，留下联系方式并告知可随时咨询，以提高患者依从性。汉密尔顿焦虑量表评分降至5分。 2.2.4 出院指导 做好常规常规出院宣教的同时，该患者我们进行了针对性的护理。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免碰撞，定期到家附近医院进行换药;排便护理：告知坚持盆底肌训练的重要性。11月3日电话回访告知，切口愈合好，11月9日电话回访告知，解成形软便，每日一次。
3.讨论与小结
3.1 造口位置的选择 该案例中患者为左下腹回肠袢式造口，不同于回肠造口常见位置（右下腹）。因此我们选择判断造口位置时，不能单纯依赖临床理论，而须根据患者肠段特性进行选择。
3.2 肠造口脱垂的护理 肠造口脱垂的管理方式主要包括手法还纳和奶嘴固定。本例患者为回肠袢式造口脱垂回纳术围手术期患者，无须进行手法回纳，主要侧重于脱垂肠段和造口周围皮肤管理，为回纳术争取准备时间，并创造最佳手术条件。本案例患者肠造口远端脱垂，近端开口凹陷，如何在不违反原则下选择合适造口护理产品，以有效收集排泄物，防止并发症是本次护理的难点及重点。临床工作者应该充分考虑患者自身造口特点和病情的实际情况，评判性地对待造口产品，因材施教、因地制宜为患者提供最优造口护理方案。
3.3 护理与患者意愿的一致性 对于护理而言，除了需要充分的沟通，而每一次采取的措施与患者的意愿一致，才能得到患者的信任，让护理更完整。该患者在发现造口袋渗漏时，家属自行将渗漏的造口袋揭除，欲自行更换，分析该患者出现此举的原因：首先是患者家属发现接连的渗漏，心理着急;其次是发现渗漏的时间点正好是护理忙碌和非正常上班时间段。
3.4 延续护理的必要性 快速康复外科护理蓬勃发展，延续护理对保障患者康复效果十分重要。有学者在出院后自我管理研究中发现[5]，患者在出院后希望获得持续性关注，而电话、微信、QQ等不仅解决了上述问题，还为持续性健康教育宣教提供了平台，最大可能减少并发症。此外，延续性护理还可减轻患者焦虑等不良情绪，有效提高自我管理能力，帮助患者回归家庭、工作和生活。
综上，回肠袢式造口脱垂回纳术良好的预后不仅需要成功的治疗手段还须有完善的护理方案。
参考文献：
[1]徐晓波，龚海峰.末端回肠造口脱垂1例[J].中国现代普通外科展，2013，16（09）：733+740.
[2]Wick EC， Shore AD ， Hirose K， et al. Readmission Rates and Cost Following Colorectal Surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2011， 54（12）：1475-1479.
[3]汪向東等.心理卫生评定量表手册（增订版）.中国心理卫生杂志社，1999.
[4]甄莉，叶连风，温海飞，朱木兰.98例临时性肠造口还纳术患者的护理[J].护理学报，2015，22（19）：44-46.
[5]徐娜，芦桂芝，张颜.肠造口患者延续护理的研究进展[J].护理学杂志，2014，29（02）：94-96.