“医疗改革是世界级的难题。一个社会不可能让每个人都获得需要的一切医疗服务，医疗需求永远大于有支付能力的医疗需求。”电话那头，年近八旬的卫生部卫生经济研究所特约研究员杜乐勋的话，让人初听起来，容易困惑。但这也正是卫生经济学研究的内容之一：一个制度如何保障合理的医疗需求？
　　美国卫生经济学家维克托·福克斯在他的名著《谁将生存？健康、经济学和社会选择》中，提到每一个国家都在由遗传因素、气候条件和其他自然力量限定的范围里，通过比较健康与其他目标的重要程度，选择着自己的死亡率。
　　如果纯粹从理论上来讲，需求是由个人支付能力和支付意愿决定的，医疗需求也不例外。对于一般商品面包，主要取决于支付意愿。但对于奢侈品，则支付能力起决定作用。在一个追求公平的社会中，人们相信支付能力不应该成为个人获取卫生保障的障碍。也正是这样的观念，一步步推动社会医疗保障制度的建立。对于每一个病患而言，支付能力可能是他获得救治的唯一障碍，而一个社会的公共政策，总是在选择让怎样的人群更多地获得保障。
　　要解决公平和效率的冲突，目前西方学者的最好处方是：在政府主管的制度下，建立“内部市场”。这就是一个把市场上存在的对效率的刺激，移植到一个不取决于个人支付能力的医疗保健市场中来。没有一个卫生保健制度能够向人民提供在医疗技术上可能提供的一切东西。医保制度永远在一系列的政策选择之中。
　　在这样的背景下来看待中国的医改，在改革之初就有了成熟的借鉴。在中国较好地解决了基本医疗的广泛覆盖之后，如何减轻大病患者的负担，成为一个新的制度设计。国际上一般用“灾难性医疗支出”的概念作为对家庭支付能力的衡量标准。当一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。这意味着一个即便有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也将因大病而陷入困境，“一人得大病，全家陷困境”。根据英国医学杂志《柳叶刀》新近一项调查，2011年度中国灾难性医疗支出的发生比例为12.9%，即1.73亿中国人因大病陷入困境。
　　2012年8月，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，该意见旨在建立从基本医保基金筹资、由商业保险机构承办的大病保险制度，解决大病患者医疗费报销过低的问题。
　　据国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚介绍，在设计大病保险的保障范围和目标时，医改办参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，国务院医改办认为可将各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入水平，作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。卫生部利用自己的医疗技术优势，在新农合中按病种对大病进行成本有效性排序，逐步将20种大病列入医保范围探索大病医保财政投入模式。
　　大病医保制度的设计，既需考虑到医疗技术的可能性，也需考虑提供医疗服务的成本，以及对患病人群的公平性。对每一个不幸罹患大病的生命而言，医生的治疗方案、家人朋友的情感安慰和经济援助，都在各自范围内为挽救生命做出最佳选择。而当大病医保上升为制度设计，社会的最优选择才是对所有生命的最大保障。（稿件来源《三联生活周刊》）