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摘要：总结1例颈5椎体脓肿伴脊髓损伤颈椎前路术后并发食道瘘患者的护理，护理要点包括切口引流管护理、营养支持、口腔护理、神经源性膀胱护理、神经源性直肠护理、功能锻炼、预防并发症护理，尽早介入康复护理，经过10周治疗护理，患者痊愈。
关键词：椎体脓肿;脊髓损伤;食道瘘;护理
【中图分类号】R473.5 【文獻标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-199-02
颈5椎体脓肿常累及周围组织出现变性、水肿、坏死等脓液向后方进入椎管内压迫脊髓导致损伤平面以下运动、感觉、大小便、自主神经功能障碍的一系列临床症状和体征，称之为脊髓损伤（ spinal cord injury，SCI）。向前破坏椎前食道软组织，使食道后方软组织充血、水肿、炎症反应等，加上颈椎前路手术操作中过度牵拉而并发食道瘘。食道瘘是少见的颈椎前路手术严重并发症之一，文献报告其发生率0.02%-1.52%，死亡率高达19%【1】。椎体脓肿伴脊髓损伤术后并发食道瘘患者经过10周精心治疗与护理，患者痊愈，为临床提供参考，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者男，54岁，主因四肢不全瘫、便秘、尿储留、咳嗽咳痰、痰多粘稠、发热5天，最高体温39.6℃收治入院。MRI显示颈5椎体压缩性改变并向后脱位I°伴相应椎管狭窄，颈脊髓受压，颈4-颈7椎体异常强化影并椎前软组织增厚。患者入院时留置尿管，尿深黄色，尿白细胞50个/UL，尿细菌269个/UL，白蛋白25g/L，血红蛋白77g/L。专科检查：四肢肌力4级，自胸骨角平面躯干以下感觉減退。术前一周纠正营养、控制尿路及肺部感染后，在全麻下行前路颈5椎体脓肿清除+椎管减压+右髂骨取骨植骨融合+前路钛板内固定术。术后第二天负压引流管出现食物残渣，经耳鼻喉科医生会诊诊断为食道瘘，留置胃管鼻饲、静脉高营养、保持负压引流管通畅，亚胺培南西司他丁钠0.5g q8h+盐酸去甲万古霉素1g q12h抗感染治疗，四肢功能锻炼，肠道康复训练，术后第3周行间歇性导尿及膀胱功能训练，术后第4周排便功能正常，带胃管、负压引流管出院。出院后继续行清洁间歇导尿、膀胱功能训练及引流管护理，术后第7周门诊复查残余尿量43mL，停间歇导尿恢复自行排尿，术后第10周经吞服亚甲蓝显示食道瘘口愈合，患者达到痊愈。
2 护理
2.1病情观察 每日监测生命体征，观察切口有无红肿热痛，当患者出现体温39℃以上高热伴有寒战，心率加快，持续低血压等休克表现，要考虑脓毒血症发生，需立即报告医生及时处理。
2.2 营养支持
2.2.1肠内营养 患者一经确诊为食道瘘留置胃管鼻饲保障肠内营养供给，严禁经口进食进水，包括唾液要吐出。①妥善固定胃管：每班责任护士检查胃管外露长度，每周至少更换胶布一次，随松随换，及时清理鼻腔分泌物。②保持胃管通畅：鼻饲结束用温开水20mL冲洗胃管，鼻饲液或营养液与口服药分开注入，不能同时注入胃管防止凝集成块堵塞胃管[2]。③适宜温度：鼻饲液或营养液温度约35℃-37℃，营养液用输液泵60mL/h-80mL/h均速泵入，同时使用输液加温器确保营养液恒温在35℃-37℃。④体位管理：注入鼻饲液、营养液或口服药时戴颈托抬高床头30°，结束后维持该体位30分钟，避免呛咳、呕吐造成食物反流食道瘘口流入切口或误吸。⑤胃肠道并发症护理：严格无菌操作，输注管道每24小时更换一次，保持管道接口处密闭，控制好营养液的速度和温度。
2.2.2静脉营养 患者鼻饲同时发烧，营养及液体需要输较多静脉营养，包括浓氯化钠、 浓氯化钾、氨基酸、脂肪乳、白蛋白等等，同时静脉治疗时间长，给患者留置中线导管（可留置一个月），确保输注高危用药安全，也减少患者多次留置外周静脉穿刺的痛苦。
2.3 口腔护理 留置胃管患者每天使用生理盐水进行口腔护理，每天早、中、晚各一次，操作时棉球挤捏时不出水为宜，擦拭时口腔如有生理盐水吐出来防止进入食道瘘口流入伤口。
2.4 伤口负压引流球护理 固定好负压引流管，防止引流管受压、扭曲、牵拉、脱管等，保持整个引流装置密闭，持续负压引流，观察引流液的性质、量、颜色，是否有食物残渣等，观察切口有无红肿热痛。
2.5 神经源性膀胱、直肠康复护理
2.5.1 神经源性膀胱康复护理 患者入院时排尿障碍，尿路感染，留置硅胶尿管（可保留一个月），避免乳胶尿管（可保留一周）多次更换尿管增加尿道内膜的损伤，妥善国定尿管，防止尿管牵拉、移位、脱出等，患者多饮水，静脉补液量多酌情减少饮水量，发烧汗多增加饮水量，确保24小时尿量2500mL以上，观察尿液的量、颜色、性质，每天尿道护理每日2次，同时使用抗生素控制尿路感染，留置尿管期间进行排尿意识训练（意念排尿）及盆底肌训练，病情稳定后拔除尿管行清洁间歇导尿、反射性排尿训练及盆底肌训练。
2.5.2神经源性直肠康复护理 患者入院时便秘，进行肠道康复护理训练。①合理安排饮食：鼻饲液增加水和高纤维素食物或果汁②定时排便：根据患者既往每日早餐后30min内排便的习惯进行排便反射训练，示指或中指戴指套，涂润滑油后缓缓插入直肠，在不损伤直肠黏膜的前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。③指导患者腹部按摩：操作者用单手的示指、中指和环指自右沿结肠解剖位置向左环行按摩。每次5～10min，每日2次。④排便体位：排便采用使肛门直肠角增大的体位即蹲位或坐位，此时可借助重力作用使大便易于排出。⑤指导患者增强腹肌运动：患者坐于坐厕，嘱患者深吸气，往下腹部用力，做排便动作。⑥指导患者盆底部肌肉运动：患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，缩肛、提肛10～20次，每日练习4～6次。 2.6 并发症的预防及护理
2.6.1术后早期颈部切口血肿：颈部切口引流管保持通畅，负压球保持有负压，防止颈部切口血肿，观察颈部有无肿胀，呼吸有无困难。
2.6.2植骨块脱落、移位：颈椎术后颈部制动3个月，避免颈部屈伸和旋转的动作，卧位时颈部两侧置米袋，床上活动时保持头和躯干一致性轴线翻身，下床活动时佩戴颈托固定，防止植骨块的移位、脱出。
2.6.3肺部感染：进行有效咳嗽训练，指导患者缓慢深吸气，短暂闭气关闭声门，增加胸膜腔内压，迅速打开声门，用力收腹将气体排出，同时引起咳，防止肺部感染。
2.6.4深静脉血栓：采用Autar评分表进行评估，血栓风险级别是低风险。采取基本预防措施：避免下肢静脉穿刺、抬高患肢、功能锻炼、腓肠肌按摩、深呼吸及咳嗽锻炼、离床活动、每天入水2000-2500ml、戒烟等。
2.6.5关节僵硬肌肉萎缩：①上肢运动：肩关节运动、握拳伸指运动、精细动作训练（拇指对指、指外展内收、指夹纸、揉转石球或核桃，捏橡皮球或揉毛巾）等，每个动作保持5-10秒，放松2秒，重复20次/组，每日3组。②下肢运动：踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高练习及屈膝屈髋运动，每个动作保持5-10秒，放松2秒，重复50-100次/组，每日3组。
3 小结
有文献报道【3】微小的食道瘘可进行观察、禁食、鼻饲、抗感染等保守治疗，但大多数食道瘘患者需要外科探查修补。本例患者食道瘘口出现后不做食道镜检查，采取保守治疗，主要考虑食道瘘口周围组织脆性大，食道镜检查时损伤瘘口周围组织而加大瘘口周径，瘘口更难愈合，即使做食道镜检查发现瘘口很大，瘘口周围组织脆性大，手术修补困难，即使修補再瘘几率也较大，因此采取进食、留置胃管鼻饲、静脉营养、足量抗生素、预防各种并发症、负压引流保持至第10周确认食道瘘口愈合后才拔除，患者痊愈。
参考文献
【1】马良，朱松青，邓强，等.置管并负压引流治疗颈椎前路手术并发食管瘘[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（7）：692-696.
【2】黄先秀. 1例颈椎术后并发食管瘘病人的护理[J] .全科护理，2015，13（3）：287-288.
【3】周学鲁，张剑锋，张继峰，等. 颈椎前路内固定术后咽食管瘘延误 诊断一例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（3）：245-246
关键词：椎体脓肿;脊髓损伤;食道瘘;护理
【中图分类号】R473.5 【文獻标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）04-199-02
颈5椎体脓肿常累及周围组织出现变性、水肿、坏死等脓液向后方进入椎管内压迫脊髓导致损伤平面以下运动、感觉、大小便、自主神经功能障碍的一系列临床症状和体征，称之为脊髓损伤（ spinal cord injury，SCI）。向前破坏椎前食道软组织，使食道后方软组织充血、水肿、炎症反应等，加上颈椎前路手术操作中过度牵拉而并发食道瘘。食道瘘是少见的颈椎前路手术严重并发症之一，文献报告其发生率0.02%-1.52%，死亡率高达19%【1】。椎体脓肿伴脊髓损伤术后并发食道瘘患者经过10周精心治疗与护理，患者痊愈，为临床提供参考，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
患者男，54岁，主因四肢不全瘫、便秘、尿储留、咳嗽咳痰、痰多粘稠、发热5天，最高体温39.6℃收治入院。MRI显示颈5椎体压缩性改变并向后脱位I°伴相应椎管狭窄，颈脊髓受压，颈4-颈7椎体异常强化影并椎前软组织增厚。患者入院时留置尿管，尿深黄色，尿白细胞50个/UL，尿细菌269个/UL，白蛋白25g/L，血红蛋白77g/L。专科检查：四肢肌力4级，自胸骨角平面躯干以下感觉減退。术前一周纠正营养、控制尿路及肺部感染后，在全麻下行前路颈5椎体脓肿清除+椎管减压+右髂骨取骨植骨融合+前路钛板内固定术。术后第二天负压引流管出现食物残渣，经耳鼻喉科医生会诊诊断为食道瘘，留置胃管鼻饲、静脉高营养、保持负压引流管通畅，亚胺培南西司他丁钠0.5g q8h+盐酸去甲万古霉素1g q12h抗感染治疗，四肢功能锻炼，肠道康复训练，术后第3周行间歇性导尿及膀胱功能训练，术后第4周排便功能正常，带胃管、负压引流管出院。出院后继续行清洁间歇导尿、膀胱功能训练及引流管护理，术后第7周门诊复查残余尿量43mL，停间歇导尿恢复自行排尿，术后第10周经吞服亚甲蓝显示食道瘘口愈合，患者达到痊愈。
2 护理
2.1病情观察 每日监测生命体征，观察切口有无红肿热痛，当患者出现体温39℃以上高热伴有寒战，心率加快，持续低血压等休克表现，要考虑脓毒血症发生，需立即报告医生及时处理。
2.2 营养支持
2.2.1肠内营养 患者一经确诊为食道瘘留置胃管鼻饲保障肠内营养供给，严禁经口进食进水，包括唾液要吐出。①妥善固定胃管：每班责任护士检查胃管外露长度，每周至少更换胶布一次，随松随换，及时清理鼻腔分泌物。②保持胃管通畅：鼻饲结束用温开水20mL冲洗胃管，鼻饲液或营养液与口服药分开注入，不能同时注入胃管防止凝集成块堵塞胃管[2]。③适宜温度：鼻饲液或营养液温度约35℃-37℃，营养液用输液泵60mL/h-80mL/h均速泵入，同时使用输液加温器确保营养液恒温在35℃-37℃。④体位管理：注入鼻饲液、营养液或口服药时戴颈托抬高床头30°，结束后维持该体位30分钟，避免呛咳、呕吐造成食物反流食道瘘口流入切口或误吸。⑤胃肠道并发症护理：严格无菌操作，输注管道每24小时更换一次，保持管道接口处密闭，控制好营养液的速度和温度。
2.2.2静脉营养 患者鼻饲同时发烧，营养及液体需要输较多静脉营养，包括浓氯化钠、 浓氯化钾、氨基酸、脂肪乳、白蛋白等等，同时静脉治疗时间长，给患者留置中线导管（可留置一个月），确保输注高危用药安全，也减少患者多次留置外周静脉穿刺的痛苦。
2.3 口腔护理 留置胃管患者每天使用生理盐水进行口腔护理，每天早、中、晚各一次，操作时棉球挤捏时不出水为宜，擦拭时口腔如有生理盐水吐出来防止进入食道瘘口流入伤口。
2.4 伤口负压引流球护理 固定好负压引流管，防止引流管受压、扭曲、牵拉、脱管等，保持整个引流装置密闭，持续负压引流，观察引流液的性质、量、颜色，是否有食物残渣等，观察切口有无红肿热痛。
2.5 神经源性膀胱、直肠康复护理
2.5.1 神经源性膀胱康复护理 患者入院时排尿障碍，尿路感染，留置硅胶尿管（可保留一个月），避免乳胶尿管（可保留一周）多次更换尿管增加尿道内膜的损伤，妥善国定尿管，防止尿管牵拉、移位、脱出等，患者多饮水，静脉补液量多酌情减少饮水量，发烧汗多增加饮水量，确保24小时尿量2500mL以上，观察尿液的量、颜色、性质，每天尿道护理每日2次，同时使用抗生素控制尿路感染，留置尿管期间进行排尿意识训练（意念排尿）及盆底肌训练，病情稳定后拔除尿管行清洁间歇导尿、反射性排尿训练及盆底肌训练。
2.5.2神经源性直肠康复护理 患者入院时便秘，进行肠道康复护理训练。①合理安排饮食：鼻饲液增加水和高纤维素食物或果汁②定时排便：根据患者既往每日早餐后30min内排便的习惯进行排便反射训练，示指或中指戴指套，涂润滑油后缓缓插入直肠，在不损伤直肠黏膜的前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。③指导患者腹部按摩：操作者用单手的示指、中指和环指自右沿结肠解剖位置向左环行按摩。每次5～10min，每日2次。④排便体位：排便采用使肛门直肠角增大的体位即蹲位或坐位，此时可借助重力作用使大便易于排出。⑤指导患者增强腹肌运动：患者坐于坐厕，嘱患者深吸气，往下腹部用力，做排便动作。⑥指导患者盆底部肌肉运动：患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，轻抬臀部，缩肛、提肛10～20次，每日练习4～6次。 2.6 并发症的预防及护理
2.6.1术后早期颈部切口血肿：颈部切口引流管保持通畅，负压球保持有负压，防止颈部切口血肿，观察颈部有无肿胀，呼吸有无困难。
2.6.2植骨块脱落、移位：颈椎术后颈部制动3个月，避免颈部屈伸和旋转的动作，卧位时颈部两侧置米袋，床上活动时保持头和躯干一致性轴线翻身，下床活动时佩戴颈托固定，防止植骨块的移位、脱出。
2.6.3肺部感染：进行有效咳嗽训练，指导患者缓慢深吸气，短暂闭气关闭声门，增加胸膜腔内压，迅速打开声门，用力收腹将气体排出，同时引起咳，防止肺部感染。
2.6.4深静脉血栓：采用Autar评分表进行评估，血栓风险级别是低风险。采取基本预防措施：避免下肢静脉穿刺、抬高患肢、功能锻炼、腓肠肌按摩、深呼吸及咳嗽锻炼、离床活动、每天入水2000-2500ml、戒烟等。
2.6.5关节僵硬肌肉萎缩：①上肢运动：肩关节运动、握拳伸指运动、精细动作训练（拇指对指、指外展内收、指夹纸、揉转石球或核桃，捏橡皮球或揉毛巾）等，每个动作保持5-10秒，放松2秒，重复20次/组，每日3组。②下肢运动：踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高练习及屈膝屈髋运动，每个动作保持5-10秒，放松2秒，重复50-100次/组，每日3组。
3 小结
有文献报道【3】微小的食道瘘可进行观察、禁食、鼻饲、抗感染等保守治疗，但大多数食道瘘患者需要外科探查修补。本例患者食道瘘口出现后不做食道镜检查，采取保守治疗，主要考虑食道瘘口周围组织脆性大，食道镜检查时损伤瘘口周围组织而加大瘘口周径，瘘口更难愈合，即使做食道镜检查发现瘘口很大，瘘口周围组织脆性大，手术修补困难，即使修補再瘘几率也较大，因此采取进食、留置胃管鼻饲、静脉营养、足量抗生素、预防各种并发症、负压引流保持至第10周确认食道瘘口愈合后才拔除，患者痊愈。
参考文献
【1】马良，朱松青，邓强，等.置管并负压引流治疗颈椎前路手术并发食管瘘[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（7）：692-696.
【2】黄先秀. 1例颈椎术后并发食管瘘病人的护理[J] .全科护理，2015，13（3）：287-288.
【3】周学鲁，张剑锋，张继峰，等. 颈椎前路内固定术后咽食管瘘延误 诊断一例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（3）：245-246