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摘要：目的：探讨临床药师参与临床治疗并开展药学监护的意义。方法：通过对1例服用华法林的肺栓塞患者INR异常升高的情况开展药学监护及用药教育。结果：临床药师根据药物相互作用特点给出药学意见，对患者开展用药教育，后患者INR逐渐达标，好转出院。结论：临床药师通过参与对患者治疗过程并提出合理化建议，可协助医生提高药物治疗的有效性和安全性。
关键词：华法林；抗病毒颗粒；INR；药学监护
一、病历资料：
患者老年男性，70岁，既往左下肢静脉炎病史10余年，间断左下肢水肿；“活动后气短5天”就诊于我院门诊，查D二聚体1.2μg/ml↑，心脏彩超：主动脉瓣钙化伴少量反流，三尖瓣中量反流，肺动脉压增高，左室舒张功能减低。门诊以“胸闷原因待查：肺动脉栓塞？”收入院治疗。入院诊断：“胸闷待查：肺动脉栓塞？；左下肢静脉炎”。
诊疗经过：入院第1日给予“依诺肝素钠注射液4000iu ih q12h”抗凝治疗。第3日查双下肢静脉彩超：双侧腘静脉血栓形成；第10日查肺通气灌注扫描脏器断层显像：双肺多发肺段、亚肺段栓塞，双肺上叶肺气肿，右肺上叶前段背侧近胸膜小结节。修正诊断“1.肺栓塞。2.左下肢静脉炎 双下肢静脉血栓形成”，加用华法林3mg口服，联合依诺肝素钠抗凝治疗。第15日：华法林和低分子肝素已联用4天，复查凝血四项：INR3.7↑，立即停用低分子肝素，华法林减量至2.75mg。第19日复查凝血四项：INR值3.54↑，经仔细询问患者饮食、用药史，发现患者因感冒自行服用抗病毒颗粒治疗已5天，临床药师随即对患者进行用药教育，讲明自行服用该药的危害，嘱患者立即停服抗病毒颗粒，建议医师华法林减量至2.25mg。第20日复查凝血四项：INR4.1↑，第22日予停服华法林1天。第23日华法林用量调整为1.5mg。第26日INR值达标（2.39），准予出院。
二、分析与讨论
1、INR异常升高原因
患者入院给予依诺肝素钠注射液4000iu ih q12h抗凝治疗，用药第10天确诊肺栓塞加用华法林，依诺肝素未停用。华法林口服2-4天起效，5-7天达峰。依诺肝素钠注射液与华法林片联用第4天，复查INR值3.55，超出目标范围，立即停用依诺肝素钠，华法林由3mg减至2.75mg。参照《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2009）》推荐的方法推算华法林减药后的INR值：INR下降=0.4+（3.1×华法林剂量减少的%）=0.66，减量后INR值应可下降至3.0以下[1]。但3天后复查INR值不降反而略有升高（3.54），华法林继续减量至2.25mg，qd。经临床药师仔细询问患者的饮食、用药史，发现患者因感冒，近日开始未告知医师自行加服抗病毒颗粒。抗病毒颗粒主要由板蓝根、忍冬藤、白芷、山豆根、川射干、鱼腥草、重楼、贯众8种主要中药组成，其中除了板蓝根的化学成分中发现异香豆素外，观察到白芷的主要成分为香豆素类化合物【2】.板蓝根和白芷均可增强华法林的抗凝作用，所以该病人服用抗病毒颗粒5日后INR值增高明显，增强华法林的抗凝作用。因口服华法林7天左右达峰，合用抗病毒颗粒可导致抗凝作用持续增强，嘱患者立即停药，并减量华法林，后患者INR逐渐达标，好转出院。
2、华法林抗凝治疗中出现高INR的对策
《房颤的诊断与药物治疗（中国专家共识）》推荐华法林抗凝治疗中出现高INR的对策：对于INR<5.0，临床上无明显出血者，适当降低华法林剂量（5%～20%）或停服1次，l-2 d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量，并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素【3】。患者INR4.1，停服华法林1天，然后以1.5mg开始用，用药3天复查INR已达标（2.39），维持剂量继续监测。
三、总结体会
华法林治疗窗窄，主要的不良反应是出血。如剂量不足，达不到抗凝效果，有可能继发血栓栓塞；如剂量过大，则会增加出血的风险，同样危及生命，因此需严密监测凝血四项，使INR值控制在目标范围。
本例中患者为高龄老人，“肺栓塞；左下肢静脉炎 双下肢静脉血栓形成”，华法林抗凝治疗应长期应用，使INR值稳定在目标范围（2.0-3.0）。事件提示临床药师应加强对患者的用药教育，说明抗凝不足或异常出血的危害，利用在院期间的用药教育帮助患者及家属了解影响华法林疗效的药物、食物，帮助患者稳定膳食，慎用药物或保健品，未经医护人员允许不可自行加服任何中西药成分的药物或保健品，并告知患者及家屬掌握如何自我监护有无出血倾向。
参考文献：
【1】《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2009）》，中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.
【2】黄欣，苏乐群，邵伟等.白芷香豆素类化合物的成分分析及CO2超临界萃取工艺的研究.中国药房.2005.16（11）：824-826.
【3】《华法林临床应用中国专家共识（基层版）》，中华全科医师杂志，2012，12（10）：783-787.
关键词：华法林；抗病毒颗粒；INR；药学监护
一、病历资料：
患者老年男性，70岁，既往左下肢静脉炎病史10余年，间断左下肢水肿；“活动后气短5天”就诊于我院门诊，查D二聚体1.2μg/ml↑，心脏彩超：主动脉瓣钙化伴少量反流，三尖瓣中量反流，肺动脉压增高，左室舒张功能减低。门诊以“胸闷原因待查：肺动脉栓塞？”收入院治疗。入院诊断：“胸闷待查：肺动脉栓塞？；左下肢静脉炎”。
诊疗经过：入院第1日给予“依诺肝素钠注射液4000iu ih q12h”抗凝治疗。第3日查双下肢静脉彩超：双侧腘静脉血栓形成；第10日查肺通气灌注扫描脏器断层显像：双肺多发肺段、亚肺段栓塞，双肺上叶肺气肿，右肺上叶前段背侧近胸膜小结节。修正诊断“1.肺栓塞。2.左下肢静脉炎 双下肢静脉血栓形成”，加用华法林3mg口服，联合依诺肝素钠抗凝治疗。第15日：华法林和低分子肝素已联用4天，复查凝血四项：INR3.7↑，立即停用低分子肝素，华法林减量至2.75mg。第19日复查凝血四项：INR值3.54↑，经仔细询问患者饮食、用药史，发现患者因感冒自行服用抗病毒颗粒治疗已5天，临床药师随即对患者进行用药教育，讲明自行服用该药的危害，嘱患者立即停服抗病毒颗粒，建议医师华法林减量至2.25mg。第20日复查凝血四项：INR4.1↑，第22日予停服华法林1天。第23日华法林用量调整为1.5mg。第26日INR值达标（2.39），准予出院。
二、分析与讨论
1、INR异常升高原因
患者入院给予依诺肝素钠注射液4000iu ih q12h抗凝治疗，用药第10天确诊肺栓塞加用华法林，依诺肝素未停用。华法林口服2-4天起效，5-7天达峰。依诺肝素钠注射液与华法林片联用第4天，复查INR值3.55，超出目标范围，立即停用依诺肝素钠，华法林由3mg减至2.75mg。参照《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2009）》推荐的方法推算华法林减药后的INR值：INR下降=0.4+（3.1×华法林剂量减少的%）=0.66，减量后INR值应可下降至3.0以下[1]。但3天后复查INR值不降反而略有升高（3.54），华法林继续减量至2.25mg，qd。经临床药师仔细询问患者的饮食、用药史，发现患者因感冒，近日开始未告知医师自行加服抗病毒颗粒。抗病毒颗粒主要由板蓝根、忍冬藤、白芷、山豆根、川射干、鱼腥草、重楼、贯众8种主要中药组成，其中除了板蓝根的化学成分中发现异香豆素外，观察到白芷的主要成分为香豆素类化合物【2】.板蓝根和白芷均可增强华法林的抗凝作用，所以该病人服用抗病毒颗粒5日后INR值增高明显，增强华法林的抗凝作用。因口服华法林7天左右达峰，合用抗病毒颗粒可导致抗凝作用持续增强，嘱患者立即停药，并减量华法林，后患者INR逐渐达标，好转出院。
2、华法林抗凝治疗中出现高INR的对策
《房颤的诊断与药物治疗（中国专家共识）》推荐华法林抗凝治疗中出现高INR的对策：对于INR<5.0，临床上无明显出血者，适当降低华法林剂量（5%～20%）或停服1次，l-2 d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量，并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素【3】。患者INR4.1，停服华法林1天，然后以1.5mg开始用，用药3天复查INR已达标（2.39），维持剂量继续监测。
三、总结体会
华法林治疗窗窄，主要的不良反应是出血。如剂量不足，达不到抗凝效果，有可能继发血栓栓塞；如剂量过大，则会增加出血的风险，同样危及生命，因此需严密监测凝血四项，使INR值控制在目标范围。
本例中患者为高龄老人，“肺栓塞；左下肢静脉炎 双下肢静脉血栓形成”，华法林抗凝治疗应长期应用，使INR值稳定在目标范围（2.0-3.0）。事件提示临床药师应加强对患者的用药教育，说明抗凝不足或异常出血的危害，利用在院期间的用药教育帮助患者及家属了解影响华法林疗效的药物、食物，帮助患者稳定膳食，慎用药物或保健品，未经医护人员允许不可自行加服任何中西药成分的药物或保健品，并告知患者及家屬掌握如何自我监护有无出血倾向。
参考文献：
【1】《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2009）》，中华内科杂志，2010，49（1）：74-81.
【2】黄欣，苏乐群，邵伟等.白芷香豆素类化合物的成分分析及CO2超临界萃取工艺的研究.中国药房.2005.16（11）：824-826.
【3】《华法林临床应用中国专家共识（基层版）》，中华全科医师杂志，2012，12（10）：783-787.