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关键词 肩周炎，真性，重度粘裢 推拿治疗
1 病例
患者，麦某某，女性，52岁，1998年6月8日就诊。
患者于1989年1月初，自觉右肩疼痛，夜甚，遇寒或右手劳累则疼痛加剧。自行服食消炎痛或茶普生片而痛减轻，于同年2月发觉患肩上肢不能抬举，曾在本院内科、骨科、针灸科诊治；又到省某某医院神经科、骨科就诊，检查：风湿、血糖、尿酸、肩部x线照片，均未发现异常，均诊为肩周炎。经过中药外洗、内服。消炎止痛类药物及肩部皮质类固醇药品局封，并持续用红外线照射、中频电疗、针灸等治疗均无进展，后因回避外科建议麻醉下手术剥离治疗，而经上述日期试来我科诊治。
体查：形体瘦弱，精神佳，两肩右侧稍高耸，右肩周肌肉轻中度萎缩，紧张度高，肩胛肌中点及肱二头肌长头腱鞘压痛(＋)，二头肌腱变硬如筷子状，前上举100°，侧上举70°(正常两上举180°)，内旋后弯虎口达骶骨第一椎体，肩胛下角移动检查(＋)。
印象：肩关节周围炎伴重度粘裢。
炎症、粘裢、痉孪、低贫、病理性退变硬化。以粘裢为主。
2 治疗情况
我们对重度肩粘裢，手法治疗分三步方案(法)进行。
一为松弛肌肉，解除痉孪。操作：一般取端坐位，施术者以指面、指腹、大鱼际、小鱼际、掌根、虎口，用揉法、按法、摩法、滚法，拿法等，反复对病变的邻近组织，如：颈两侧肌肉(胸锁乳突肌的后方，前方不宜刺激)。颈椎棘后韧带，必要时动颈、扳颈，颈骨背部斜方肌，背阔肌等作松弛治疗约5分钟，随即以同样手法和方法，对病变组织，如：肩周的岗上下肌、肩胛肌、肱二头肌腱、三角肌、大园肌、小园肌、等反复操作治疗，全部手法以患者的适感力度，以不大痛为原则，约10分钟，待用手法松弛后，可提患肩上肢作被动运动，如旋转运动和角度运动，如果不能旋转运动者，暂不强求，以上操作可重复进行，总时间每次约20～25分钟。
二为动肩、一牵肩，抬举剥离粘裢。操作：取端坐位，一定先经上述第一步方案治疗，约5～8分钟，然后动肩：即轻巧地将患肩作角度和旋转被动运动。牵肩：即施术者以自身体及一手掌按肩作固定。另一手紧握患上肢的肱骨下端尺桡关节处向外牵引，持续约1分钟。抬举肩：即以上述牵肩的姿势。另一手将患肩的上肢向前和外侧的上方提举，不能1次求成。要在最大忍痛范围内进行。真性重度粘裢肩。即使行高位臂丛神经加痛点麻醉也剧痛难忍，且内出血，创伤软组织，影响治疗过程和效果，也不安全。上述几项操作应反复进行，必要时以两掌根按压肩前肩后1～2分钟，有止痛止血作用，整个操作需时约25～30分钟。
三为巩固疗效。操作是上述第一步与第二步的操作方案的组合手法，但是宜先揉肩之后再旋转患肩，应反复进行，需时约20分钟。
治疗期间和愈合一段时间，嘱咐患者慎防寒冷，避免患肩上肢劳累和负重。适当地多做旋肩提举上肢等运动。
参照1987年7月金德康老师《推拿防治冻肩》关于粘裢肩的诊断标准和疗效标准。本例患者肩周炎第二期伴重度粘裢，颈椎推拿手法治疗，如无特殊，坚持每天1次，1周6次，时间约6个月临床治愈。患者是本院职工，时至撰写本文为止均无复发。
3 讨论
肩关节周围炎是临床常见病。其病因目前还未十分明确，粘裢程度的诊断标准还未统一，笔者从事临床推拿工作20多年。我们推崇金德康老师编著的《推拿防治冻肩》一书中的观点和论述。在目前看来仍是很有创意、现实、优越和实用。比如：将病肩的被动侧上举作为参考粘裢程度的标准，提出被动检查的侧上举末达90°为重度粘裢，又提出冻肩与肩周炎的关系等精辟论述，指出胸腹腔手术，蜂刺等可致冻肩，肩粘裢有自愈倾向和即使合理的治疗，其痊愈时间竟达1年的论述等。笔者在临床实践中甚有体会。这些资料对临床医学很有价值。
我们提倡手法治疗真性重度粘裢，宜分三步方法进行，不宜超越病理和病人的最大忍痛程度。针对此期病肩粘裢炎症或再加病理性退行硬变，软组织处于痉挛和低贫状态，互为加重。因此，首先第一步应以松弛手法缓解痉挛，促进血运，提高代谢率，达到消炎止痛。打断恶性循环，为下一步分解粘裢打造基础。如果第一步手法治疗获效，即痉痛明显减轻，自觉患肩活动明显改善，体查肩周肌肉紧张度明显缓解，角度运动和旋转运动有所改善，此时可行第二步分离手法治疗，这样较为安全，病人也很大程度减轻痛苦，疗效可靠。我们不赞成在炎症、痉挛、贫血，特别是伴有硬化的病理状态下采用局麻行一次性大剥离手法治疗的方案。当第二步手法治疗获效，病肩关节的各生理运动角值正常。由于本型患病时间长，病理复杂，容易遗留肩周酸痛及手无力的症状，容易二次发病。因此。理应继续坚持一段时间的第三步巩固治疗，时间大约2～3周，包括各种挛缩性、制动性、创伤性的重度粘裢肩。当然个别患者可在1周内即治愈则另当别论。
关于何种手法治疗本病，笔者认为没有什么特异性。但不提倡拍打法，常用的手法如：按、摩、滚、揉、拿、震都可以，这些手法都有松解组织痉挛，改善病变组织的血液循环和淋巴回流，促使炎症吸收；在中医角度都能起到活血散瘀、舒筋活络的广义作用。关键在于我们的手法否熟练，力度是否适当，掌握剥离的时机和被动运动操作与手法的配合是否合理，以及施术者对手法治疗本病的临床经验等。但我们不赞同那些过分用力，和持续的各种痛性刺激的疗法，包括按穴和压痛点等，因为软组织本身容易损伤，而受伤的组织抗阈下降，副反应很敏感，而剥离操作虽然是痛所难免，但要适可而止。另外，这类病人，个别敏感体质者在肩部行针灸治疗，或药物局封注射，甚至静脉滴注(患侧上肢)治疗其他疾患，也有可能加重粘裢肩的症状，甚至肩周肌肉萎缩。同时在行使手法治疗本病前。用红外线对肩周照射15～20分钟，可使血管扩张，加速血液循环，松弛肌肉，提高痛阈，其疗效会更好。此乃抛砖引玉，望同道们指正。
1 病例
患者，麦某某，女性，52岁，1998年6月8日就诊。
患者于1989年1月初，自觉右肩疼痛，夜甚，遇寒或右手劳累则疼痛加剧。自行服食消炎痛或茶普生片而痛减轻，于同年2月发觉患肩上肢不能抬举，曾在本院内科、骨科、针灸科诊治；又到省某某医院神经科、骨科就诊，检查：风湿、血糖、尿酸、肩部x线照片，均未发现异常，均诊为肩周炎。经过中药外洗、内服。消炎止痛类药物及肩部皮质类固醇药品局封，并持续用红外线照射、中频电疗、针灸等治疗均无进展，后因回避外科建议麻醉下手术剥离治疗，而经上述日期试来我科诊治。
体查：形体瘦弱，精神佳，两肩右侧稍高耸，右肩周肌肉轻中度萎缩，紧张度高，肩胛肌中点及肱二头肌长头腱鞘压痛(＋)，二头肌腱变硬如筷子状，前上举100°，侧上举70°(正常两上举180°)，内旋后弯虎口达骶骨第一椎体，肩胛下角移动检查(＋)。
印象：肩关节周围炎伴重度粘裢。
炎症、粘裢、痉孪、低贫、病理性退变硬化。以粘裢为主。
2 治疗情况
我们对重度肩粘裢，手法治疗分三步方案(法)进行。
一为松弛肌肉，解除痉孪。操作：一般取端坐位，施术者以指面、指腹、大鱼际、小鱼际、掌根、虎口，用揉法、按法、摩法、滚法，拿法等，反复对病变的邻近组织，如：颈两侧肌肉(胸锁乳突肌的后方，前方不宜刺激)。颈椎棘后韧带，必要时动颈、扳颈，颈骨背部斜方肌，背阔肌等作松弛治疗约5分钟，随即以同样手法和方法，对病变组织，如：肩周的岗上下肌、肩胛肌、肱二头肌腱、三角肌、大园肌、小园肌、等反复操作治疗，全部手法以患者的适感力度，以不大痛为原则，约10分钟，待用手法松弛后，可提患肩上肢作被动运动，如旋转运动和角度运动，如果不能旋转运动者，暂不强求，以上操作可重复进行，总时间每次约20～25分钟。
二为动肩、一牵肩，抬举剥离粘裢。操作：取端坐位，一定先经上述第一步方案治疗，约5～8分钟，然后动肩：即轻巧地将患肩作角度和旋转被动运动。牵肩：即施术者以自身体及一手掌按肩作固定。另一手紧握患上肢的肱骨下端尺桡关节处向外牵引，持续约1分钟。抬举肩：即以上述牵肩的姿势。另一手将患肩的上肢向前和外侧的上方提举，不能1次求成。要在最大忍痛范围内进行。真性重度粘裢肩。即使行高位臂丛神经加痛点麻醉也剧痛难忍，且内出血，创伤软组织，影响治疗过程和效果，也不安全。上述几项操作应反复进行，必要时以两掌根按压肩前肩后1～2分钟，有止痛止血作用，整个操作需时约25～30分钟。
三为巩固疗效。操作是上述第一步与第二步的操作方案的组合手法，但是宜先揉肩之后再旋转患肩，应反复进行，需时约20分钟。
治疗期间和愈合一段时间，嘱咐患者慎防寒冷，避免患肩上肢劳累和负重。适当地多做旋肩提举上肢等运动。
参照1987年7月金德康老师《推拿防治冻肩》关于粘裢肩的诊断标准和疗效标准。本例患者肩周炎第二期伴重度粘裢，颈椎推拿手法治疗，如无特殊，坚持每天1次，1周6次，时间约6个月临床治愈。患者是本院职工，时至撰写本文为止均无复发。
3 讨论
肩关节周围炎是临床常见病。其病因目前还未十分明确，粘裢程度的诊断标准还未统一，笔者从事临床推拿工作20多年。我们推崇金德康老师编著的《推拿防治冻肩》一书中的观点和论述。在目前看来仍是很有创意、现实、优越和实用。比如：将病肩的被动侧上举作为参考粘裢程度的标准，提出被动检查的侧上举末达90°为重度粘裢，又提出冻肩与肩周炎的关系等精辟论述，指出胸腹腔手术，蜂刺等可致冻肩，肩粘裢有自愈倾向和即使合理的治疗，其痊愈时间竟达1年的论述等。笔者在临床实践中甚有体会。这些资料对临床医学很有价值。
我们提倡手法治疗真性重度粘裢，宜分三步方法进行，不宜超越病理和病人的最大忍痛程度。针对此期病肩粘裢炎症或再加病理性退行硬变，软组织处于痉挛和低贫状态，互为加重。因此，首先第一步应以松弛手法缓解痉挛，促进血运，提高代谢率，达到消炎止痛。打断恶性循环，为下一步分解粘裢打造基础。如果第一步手法治疗获效，即痉痛明显减轻，自觉患肩活动明显改善，体查肩周肌肉紧张度明显缓解，角度运动和旋转运动有所改善，此时可行第二步分离手法治疗，这样较为安全，病人也很大程度减轻痛苦，疗效可靠。我们不赞成在炎症、痉挛、贫血，特别是伴有硬化的病理状态下采用局麻行一次性大剥离手法治疗的方案。当第二步手法治疗获效，病肩关节的各生理运动角值正常。由于本型患病时间长，病理复杂，容易遗留肩周酸痛及手无力的症状，容易二次发病。因此。理应继续坚持一段时间的第三步巩固治疗，时间大约2～3周，包括各种挛缩性、制动性、创伤性的重度粘裢肩。当然个别患者可在1周内即治愈则另当别论。
关于何种手法治疗本病，笔者认为没有什么特异性。但不提倡拍打法，常用的手法如：按、摩、滚、揉、拿、震都可以，这些手法都有松解组织痉挛，改善病变组织的血液循环和淋巴回流，促使炎症吸收；在中医角度都能起到活血散瘀、舒筋活络的广义作用。关键在于我们的手法否熟练，力度是否适当，掌握剥离的时机和被动运动操作与手法的配合是否合理，以及施术者对手法治疗本病的临床经验等。但我们不赞同那些过分用力，和持续的各种痛性刺激的疗法，包括按穴和压痛点等，因为软组织本身容易损伤，而受伤的组织抗阈下降，副反应很敏感，而剥离操作虽然是痛所难免，但要适可而止。另外，这类病人，个别敏感体质者在肩部行针灸治疗，或药物局封注射，甚至静脉滴注(患侧上肢)治疗其他疾患，也有可能加重粘裢肩的症状，甚至肩周肌肉萎缩。同时在行使手法治疗本病前。用红外线对肩周照射15～20分钟，可使血管扩张，加速血液循环，松弛肌肉，提高痛阈，其疗效会更好。此乃抛砖引玉，望同道们指正。