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摘 要：对于日趋尖锐的医患关系，是从业的医务工作人员和病患共同关心的问题。患者，他们往往用“道德沦丧”“没有职业操守”等词汇来指控医务工作者，甚至采取非法的途径报复医务工作者，来发泄病患或其家属所受到的“不公对待”。在法制社会这种行为与作风应该是不被允许的，然而却在当今的社会上屡禁不止。针对现如今白热化的医患关系，这篇文章从道德层面进行分析医生和患者两种角色的孰是孰非，以功利主义为切入点，浅析医生和患者在各自追求最大利益过程中的伦理解决途径。
关键词：医患关系；功利主义；伦理
中图分类号：C913.4 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2016）09-0085-03
2015年7月31日晚，贵阳市第四人民医院手外科主任宋开芳遭病人在心脏处连砍数刀，凶手是一名出租车司机，曾因手部陈旧伤赴宋开芳处医治，近期因不满疗效，多次要求院方赔偿，未果后，在医院地下停车场行凶；2015年7月18日，河南省安阳市第五人民医院妇产科女医生劝导一男子不要殴打病患妻子，竟被该男子反锁在房间里，残酷殴打近二十分钟。被打女医生的女儿发微博说母亲头部血肿，头皮撕裂，迟发性颅内出血，全身多处软组织损伤，要靠镇静剂和止疼片才能勉强入睡[1]。有报道，“医患纠纷数量每年以20%到30%的速度递增”[2]，“中华医院管理学会对全国270家医院的调查显示：73.33%的医院发生过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员；76.67%的医院发生过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院且不交纳住院费用”[3]。2014年全国共发生各类医疗纠纷11.5万件[4]。
那为什么医患关系演变成现如今白热化的状态？
一、医患关系矛盾的根本
经典功利主义的基本观点主要表现为两个原则：第一，功利原则。其理论建构最直观的经验感受就是个人的快乐或者幸福，或统称为“功利”。恰如边沁所指出的，“唯一能使人们清楚地看到自己所追求的行为性质的方法，就是向他们指出这些行为的功利或祸害”[5]。当一个人生病了，目前想要得到的最大功利是健康。第二，最大幸福原则。边沁指出：“功利原理是它按照看来势必增大或减小的利益有关者的幸福倾向，亦即促进和妨碍此种幸福的倾向来赞成或非难一项行动。”[5]人们生来就被赋予了追求幸福的权利，这必将是全体社会人追求的目标，所以当满足最大人数的幸福，便是功利主义的最大幸福原则。当我们走进医院的大门，首先看见的是人山人海，中国人口基数大是中国的基本国情，那么对于医疗资源的需求也是庞大的，医生常常被病患抱怨接诊时间短，一个病患从进入接诊室到问诊结束平均就短短的几分钟；一个科室近半百的病患，临床一线的医务工作者忙于病患日常的医疗救治过程，而疏忽了病患个体对于追求健康更高品质上的需求，这个时候医务工作者在某种程度上扮演着“上帝”的角色，他们需要博爱，关爱每一个需要他们的人，用他们的知识和技术挽回更多在死亡线上挣扎的病人，救助更广大病人就是“赞成或非难一项行动”，为了这一目标，“势必增大或减小的利益有关者的幸福倾向”，这里的“利益有关者”就是每一个病患个体。庞大的病人数导致病患并不能好好地与医务工作者沟通，从而使得他们无法得到自身疾病如何康复的详细解答，他们不懂相关的医学知识，疑惑每一个临床症状的出现，甚至在某些疾病预后不好或是疗程较长的情况下，病患开始质疑医生的能力。在这种医患关系相处的模式中，医务工作者们很好地诠释了功利主义的最大幸福原则。
然而，这就是矛盾所在，病患着重于个人的功利，而医务工作者则更趋向于大多数人的利益，由于两类人群的价值观和期望值的截然不同，导致了双方心理上的落差而产生的不满情绪，这个时候，病患的心理是矛盾的，他们一方面需要依靠医务工作者的帮助，来获得健康；另一方面对于医务工作者不能明白他们对于健康强烈的渴求，希望得到更多的关注和治疗而不满；而医务工作者的心理也是矛盾的，他们一方面秉着救死扶伤的理念去救治病患，另一方面他们不理解为什么自己医治的病人可能会在未来某个时候来伤害他们，这种矛盾且尴尬的心理让医务工作者在诊疗病人的时候，会产生顾及，导致医务工作者在行为处事的时候更加小心翼翼，对病患所做的任何决定和说的话都有所保留。这无疑就是这种人际关系的一个恶性循环，相互导致彼此的防备和不满，可以想象一下，当你把自己最宝贵的生命交给一个不愿对你说出实情的医生手中或是当你亲手救一个可能会反咬你一口的病人，上演现代版的《农夫与蛇》，不论从哪一方面看，这种不稳定且矛盾的医患关系是对医务工作者和病患双方人性的一个极大考验。
由此，我们不难看出，当病患或其家属将内心的不满以沉默方式在内心里堆积，对于一些道德素质较低或是不懂得用法律的途径去解决自己的控诉需求的病患或其家属来说，一旦出现任何可以激化内心压抑情绪的事情出现，比如不可避免的医疗事件或是医疗差错，他们的容忍性是较低的，甚至于是零容忍，“伤医”“杀医”等事件便发生了。这种矛盾的存在笔者认为就是医患关系日益激化的根源所在，自然这种矛盾来自于功利主义从一开始就建立在一个内在逻辑不一致的伦理前提上[6]。比如边沁就一方面主张个人利益是人唯一真实的利益，也是道德唯一真实的基础，强调个人利益实质上的优先性；另一方面，又强调个人利益与社会利益、公共利益的一致性，个人利益的实现就会达到公共利益的实现[7]。最大多数人的最大幸福是边沁功利主义最核心的伦理原则，这里的功利主义所强调的功利不仅是当事人的个人功利，还是所有当事人个体的共同功利，这种功利的原则是无差别地对待每一个拥有利益需求的个体，也就是说，这里的每一个个体没有种族、性别、能力等方面的差异，每一个个体的存在都是真实的且又是模糊的，个体的存在才会产生社会共同利益，可是每一个当事人个体都被忽视了个体的差异性，个体的存在仅仅就是单个的利益单体。“功利主义之所以倡导道德顾及的普遍性，之所以将个体趋乐避苦的享乐主义冲动，泛化为一种集体益处最大化的价值原则，是因为它看到了人与人之间的相互依存性，个体福祉只有在当事人将普遍福利亦视为其行为标准之时才能真正得到实现。”[8] 那么“个人利益与社会利益、公众利益的一致性”这句话将可以有两方面的理解，一是社会高度发达，甚至达到了人人富裕的美好宏图，这个时候个人利益在某种程度上可以代表社会利益、公众利益。二是对于个人的要求颇高，要有着圣人般的心肠，能够降低自己利益需求同步于社会利益，保全大局。我们正在向着前者前进，而后者，就是对功利主义主张个人利益是人唯一真实的利益的反驳，它明显损害了个人利益。其实功利主义在认可个体的同时也承认集体人群，一旦个体与集体发生冲突的时候，“单个个体可以为了提升有用性的总量而做出道德牺牲。”[9]
二、当今医患关系中双方利益关系再思考
功利主义的弊端是过于重视集体的利益，这导致的后果必将是个人利益的弱化，在当今的医患关系中，医务工作者站在集体的利益上，为的是增加集体病患的总的利益，而每一个个体的病患代表着每一个个体的利益单体，当病患总体的数量在不断增加，医务工作者所产生的集体利益的总量不变，或者产生的集体利益总量跟不上病患总体的增长的速度，那么每一个单体的病患利益必将受到减弱。
那么，解决当今的过于激化的医患关系，我们就可以尝试从目前医患双方存在的道德伦理基础——功利主义的弊端来弱化。
1.如何弱化医患关系的根本矛盾
海萨尼（John Harsanyi）所代表的平均效用功利主义的理论倒是弱化了古典功利主义在集体利益和个人利益之间的利益关系——集体利益高于且优先考虑于个人利益。“平均效用功利主义不再单纯将效用总量的最大化作为判断行为正确的标准，而是专注于每一个益处的最大化，强调效用在每位社会成员身上的平均总量的增加是行为道德性的尺度”[8]。这也就是说，医务工作者在日常的工作中，不再一味要求医务工作者过度追求集体利益的总量，而是在有限的条件下保证个体利益得到最大化的满足，以每一个单体的利益体相加的总和作为集体利益的总和。
其实平均效用功利主义和古典的功利主义最大的区别在于一个重“质”而另一个重“量”。平均效用功利主义虽强调重“质”可是却没有说明如何在重“质”的过程中去维持产生的社会利益总量，这就好比古典的功利主义站在医务工作者的角度，平均效用功利主义站在病患的角度，两类人群隔海相望，却毫无交集。
这海中间作为联系的船便是关键，平衡“质”与“量”也就弱化了医务工作者和病患之间的利益冲突，那么医患关系的根本矛盾也就弱化。
运用到医疗问题上，我们认为“分流”或许是个解决问题的关键，将看病的人群分流于各个医院，那么每一家医院所承受的病人数就会下降，平均于每一个病患的利益就会提高，产生的总的社会利益将不减反增。为达到“分流”的目的，完善和规范基层医疗卫生体系这必将是今后医疗体系改革的重点，建立一个带有中国特色的社区医疗卫生体系对于减缓日趋激烈的医患关系矛盾有很关键的作用。
2.如何保障医患关系和谐发展
功利主义强调最大多数人的最大幸福的同时，却无法保障所有人的权益，而且，可能会以牺牲少数人的权益为代价实现“最大多数人的最大幸福”[9]。这里的“少数人的权益”，不置可否的便是一些穷苦百姓，他们这些利益单体在创造社会利益总体中显得微不足道，这必将被那些具有更高社会价值的人群所边缘化。
功利主义致力于人类利益与需求，体现了人类趋利避害的特性，两害相权取其轻，所以基于这样的道德基础上，一些人被放弃是不可避免的，这就是以牺牲少数人的权益为代价实现“最大多数人的最大幸福”，它是功利主义的弊端也是当今医患关系的弊端。
社会上，医院大抵分为两类：公立医院和私立医院，私立医院的服务质量明显高于公立医院的服务质量，且费用也远远高于公立医院，有经济条件的病患之所以选择私立医院，则是他们愿意消费额外的费用，去购买他们住院期间的服务。有些公立医院也配置VIP病房，其管理模式和酒店的套房服务相似，这些好的医疗服务是服务于那些社会价值高的病患，他们的生存与健康带来了更多的社会价值，所以他们不需要焦虑医生有没有忽视他们，他们只需要安心地住下，然后便可得到最好的照顾和医疗救助。
这个时候被功利主义忽视的个体的差异便显现出来了，人生来平等且独特，每一个个体在性格、能力等方面是具有差异的，这将导致个体的社会价值存在差异。功利主义是以计算利益总和的一种道德理论，它过于追求“功利”，然而它却没有明确规定社会利益总和如何公平地分配问题，所以分配的不公平性在功利主义的概念里显得格外具有包容性。
三、总结
社会是复杂的，是由各种关系网交织形成的，人们生存在这个世界上是脱离不了社会的，任何组织和个人都要以社会为大环境才能得以发展。医务工作者以及病患无一例外。社会利益的追求在社会高速发展的要求下是符合大趋势的，我们不能抛开社会利益总和而一味追求个人利益，在功利主义中，它们虽相互矛盾却也是相互依存，在利益的驱使下，能够提供一个相对公平的平台，必将使矛盾不再过于尖锐。
参考文献：
[1]郏亦真.贵阳恶性伤医案再引关注，医护工作安全如何保护[EB/OL].[2016-02-20].www.itcn.cc/news/cxr/x5080n418
012735.html.
[2]冯雪梅.医患纠纷处置规定为何变形[EB/OL].新浪网，[2016-
02-20].http：//finance.sina.com.cn/roll/20050720/01442144
91.shtml.
[3]吴翔，张彤，孙秀萍.医患关系：中国医生吓跑病人外国医生尊重患[N].环球时报·生命周刊，2005-11-29.
[4]黄娟，李瑜芬，蒙艳勉.医患关系紧张的原因探究与对策[J].科技资讯，2015（11）：239-240.
[5][英]边沁.政府片论[M].北京：商务印书馆，1997：115-116.
[6]龚群.当代西方道义论与功利主义研究[M].北京：中国人民大学出版社，2002：346.
[7]牛京辉.英国功用主义伦理思想研究[M].北京：人民出版社，2002：33.
[8]甘绍平.功利主义的当代价值[J].中国社会科学院研究生院学报，2010（3）：38-44.
[9]万斌，顾金喜.功利主义与公共政策伦理：如何从冲突走向和谐[J].浙江大学学报：人文社会科学版，2009（2）：12-19.
关键词：医患关系；功利主义；伦理
中图分类号：C913.4 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2016）09-0085-03
2015年7月31日晚，贵阳市第四人民医院手外科主任宋开芳遭病人在心脏处连砍数刀，凶手是一名出租车司机，曾因手部陈旧伤赴宋开芳处医治，近期因不满疗效，多次要求院方赔偿，未果后，在医院地下停车场行凶；2015年7月18日，河南省安阳市第五人民医院妇产科女医生劝导一男子不要殴打病患妻子，竟被该男子反锁在房间里，残酷殴打近二十分钟。被打女医生的女儿发微博说母亲头部血肿，头皮撕裂，迟发性颅内出血，全身多处软组织损伤，要靠镇静剂和止疼片才能勉强入睡[1]。有报道，“医患纠纷数量每年以20%到30%的速度递增”[2]，“中华医院管理学会对全国270家医院的调查显示：73.33%的医院发生过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员；76.67%的医院发生过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院且不交纳住院费用”[3]。2014年全国共发生各类医疗纠纷11.5万件[4]。
那为什么医患关系演变成现如今白热化的状态？
一、医患关系矛盾的根本
经典功利主义的基本观点主要表现为两个原则：第一，功利原则。其理论建构最直观的经验感受就是个人的快乐或者幸福，或统称为“功利”。恰如边沁所指出的，“唯一能使人们清楚地看到自己所追求的行为性质的方法，就是向他们指出这些行为的功利或祸害”[5]。当一个人生病了，目前想要得到的最大功利是健康。第二，最大幸福原则。边沁指出：“功利原理是它按照看来势必增大或减小的利益有关者的幸福倾向，亦即促进和妨碍此种幸福的倾向来赞成或非难一项行动。”[5]人们生来就被赋予了追求幸福的权利，这必将是全体社会人追求的目标，所以当满足最大人数的幸福，便是功利主义的最大幸福原则。当我们走进医院的大门，首先看见的是人山人海，中国人口基数大是中国的基本国情，那么对于医疗资源的需求也是庞大的，医生常常被病患抱怨接诊时间短，一个病患从进入接诊室到问诊结束平均就短短的几分钟；一个科室近半百的病患，临床一线的医务工作者忙于病患日常的医疗救治过程，而疏忽了病患个体对于追求健康更高品质上的需求，这个时候医务工作者在某种程度上扮演着“上帝”的角色，他们需要博爱，关爱每一个需要他们的人，用他们的知识和技术挽回更多在死亡线上挣扎的病人，救助更广大病人就是“赞成或非难一项行动”，为了这一目标，“势必增大或减小的利益有关者的幸福倾向”，这里的“利益有关者”就是每一个病患个体。庞大的病人数导致病患并不能好好地与医务工作者沟通，从而使得他们无法得到自身疾病如何康复的详细解答，他们不懂相关的医学知识，疑惑每一个临床症状的出现，甚至在某些疾病预后不好或是疗程较长的情况下，病患开始质疑医生的能力。在这种医患关系相处的模式中，医务工作者们很好地诠释了功利主义的最大幸福原则。
然而，这就是矛盾所在，病患着重于个人的功利，而医务工作者则更趋向于大多数人的利益，由于两类人群的价值观和期望值的截然不同，导致了双方心理上的落差而产生的不满情绪，这个时候，病患的心理是矛盾的，他们一方面需要依靠医务工作者的帮助，来获得健康；另一方面对于医务工作者不能明白他们对于健康强烈的渴求，希望得到更多的关注和治疗而不满；而医务工作者的心理也是矛盾的，他们一方面秉着救死扶伤的理念去救治病患，另一方面他们不理解为什么自己医治的病人可能会在未来某个时候来伤害他们，这种矛盾且尴尬的心理让医务工作者在诊疗病人的时候，会产生顾及，导致医务工作者在行为处事的时候更加小心翼翼，对病患所做的任何决定和说的话都有所保留。这无疑就是这种人际关系的一个恶性循环，相互导致彼此的防备和不满，可以想象一下，当你把自己最宝贵的生命交给一个不愿对你说出实情的医生手中或是当你亲手救一个可能会反咬你一口的病人，上演现代版的《农夫与蛇》，不论从哪一方面看，这种不稳定且矛盾的医患关系是对医务工作者和病患双方人性的一个极大考验。
由此，我们不难看出，当病患或其家属将内心的不满以沉默方式在内心里堆积，对于一些道德素质较低或是不懂得用法律的途径去解决自己的控诉需求的病患或其家属来说，一旦出现任何可以激化内心压抑情绪的事情出现，比如不可避免的医疗事件或是医疗差错，他们的容忍性是较低的，甚至于是零容忍，“伤医”“杀医”等事件便发生了。这种矛盾的存在笔者认为就是医患关系日益激化的根源所在，自然这种矛盾来自于功利主义从一开始就建立在一个内在逻辑不一致的伦理前提上[6]。比如边沁就一方面主张个人利益是人唯一真实的利益，也是道德唯一真实的基础，强调个人利益实质上的优先性；另一方面，又强调个人利益与社会利益、公共利益的一致性，个人利益的实现就会达到公共利益的实现[7]。最大多数人的最大幸福是边沁功利主义最核心的伦理原则，这里的功利主义所强调的功利不仅是当事人的个人功利，还是所有当事人个体的共同功利，这种功利的原则是无差别地对待每一个拥有利益需求的个体，也就是说，这里的每一个个体没有种族、性别、能力等方面的差异，每一个个体的存在都是真实的且又是模糊的，个体的存在才会产生社会共同利益，可是每一个当事人个体都被忽视了个体的差异性，个体的存在仅仅就是单个的利益单体。“功利主义之所以倡导道德顾及的普遍性，之所以将个体趋乐避苦的享乐主义冲动，泛化为一种集体益处最大化的价值原则，是因为它看到了人与人之间的相互依存性，个体福祉只有在当事人将普遍福利亦视为其行为标准之时才能真正得到实现。”[8] 那么“个人利益与社会利益、公众利益的一致性”这句话将可以有两方面的理解，一是社会高度发达，甚至达到了人人富裕的美好宏图，这个时候个人利益在某种程度上可以代表社会利益、公众利益。二是对于个人的要求颇高，要有着圣人般的心肠，能够降低自己利益需求同步于社会利益，保全大局。我们正在向着前者前进，而后者，就是对功利主义主张个人利益是人唯一真实的利益的反驳，它明显损害了个人利益。其实功利主义在认可个体的同时也承认集体人群，一旦个体与集体发生冲突的时候，“单个个体可以为了提升有用性的总量而做出道德牺牲。”[9]
二、当今医患关系中双方利益关系再思考
功利主义的弊端是过于重视集体的利益，这导致的后果必将是个人利益的弱化，在当今的医患关系中，医务工作者站在集体的利益上，为的是增加集体病患的总的利益，而每一个个体的病患代表着每一个个体的利益单体，当病患总体的数量在不断增加，医务工作者所产生的集体利益的总量不变，或者产生的集体利益总量跟不上病患总体的增长的速度，那么每一个单体的病患利益必将受到减弱。
那么，解决当今的过于激化的医患关系，我们就可以尝试从目前医患双方存在的道德伦理基础——功利主义的弊端来弱化。
1.如何弱化医患关系的根本矛盾
海萨尼（John Harsanyi）所代表的平均效用功利主义的理论倒是弱化了古典功利主义在集体利益和个人利益之间的利益关系——集体利益高于且优先考虑于个人利益。“平均效用功利主义不再单纯将效用总量的最大化作为判断行为正确的标准，而是专注于每一个益处的最大化，强调效用在每位社会成员身上的平均总量的增加是行为道德性的尺度”[8]。这也就是说，医务工作者在日常的工作中，不再一味要求医务工作者过度追求集体利益的总量，而是在有限的条件下保证个体利益得到最大化的满足，以每一个单体的利益体相加的总和作为集体利益的总和。
其实平均效用功利主义和古典的功利主义最大的区别在于一个重“质”而另一个重“量”。平均效用功利主义虽强调重“质”可是却没有说明如何在重“质”的过程中去维持产生的社会利益总量，这就好比古典的功利主义站在医务工作者的角度，平均效用功利主义站在病患的角度，两类人群隔海相望，却毫无交集。
这海中间作为联系的船便是关键，平衡“质”与“量”也就弱化了医务工作者和病患之间的利益冲突，那么医患关系的根本矛盾也就弱化。
运用到医疗问题上，我们认为“分流”或许是个解决问题的关键，将看病的人群分流于各个医院，那么每一家医院所承受的病人数就会下降，平均于每一个病患的利益就会提高，产生的总的社会利益将不减反增。为达到“分流”的目的，完善和规范基层医疗卫生体系这必将是今后医疗体系改革的重点，建立一个带有中国特色的社区医疗卫生体系对于减缓日趋激烈的医患关系矛盾有很关键的作用。
2.如何保障医患关系和谐发展
功利主义强调最大多数人的最大幸福的同时，却无法保障所有人的权益，而且，可能会以牺牲少数人的权益为代价实现“最大多数人的最大幸福”[9]。这里的“少数人的权益”，不置可否的便是一些穷苦百姓，他们这些利益单体在创造社会利益总体中显得微不足道，这必将被那些具有更高社会价值的人群所边缘化。
功利主义致力于人类利益与需求，体现了人类趋利避害的特性，两害相权取其轻，所以基于这样的道德基础上，一些人被放弃是不可避免的，这就是以牺牲少数人的权益为代价实现“最大多数人的最大幸福”，它是功利主义的弊端也是当今医患关系的弊端。
社会上，医院大抵分为两类：公立医院和私立医院，私立医院的服务质量明显高于公立医院的服务质量，且费用也远远高于公立医院，有经济条件的病患之所以选择私立医院，则是他们愿意消费额外的费用，去购买他们住院期间的服务。有些公立医院也配置VIP病房，其管理模式和酒店的套房服务相似，这些好的医疗服务是服务于那些社会价值高的病患，他们的生存与健康带来了更多的社会价值，所以他们不需要焦虑医生有没有忽视他们，他们只需要安心地住下，然后便可得到最好的照顾和医疗救助。
这个时候被功利主义忽视的个体的差异便显现出来了，人生来平等且独特，每一个个体在性格、能力等方面是具有差异的，这将导致个体的社会价值存在差异。功利主义是以计算利益总和的一种道德理论，它过于追求“功利”，然而它却没有明确规定社会利益总和如何公平地分配问题，所以分配的不公平性在功利主义的概念里显得格外具有包容性。
三、总结
社会是复杂的，是由各种关系网交织形成的，人们生存在这个世界上是脱离不了社会的，任何组织和个人都要以社会为大环境才能得以发展。医务工作者以及病患无一例外。社会利益的追求在社会高速发展的要求下是符合大趋势的，我们不能抛开社会利益总和而一味追求个人利益，在功利主义中，它们虽相互矛盾却也是相互依存，在利益的驱使下，能够提供一个相对公平的平台，必将使矛盾不再过于尖锐。
参考文献：
[1]郏亦真.贵阳恶性伤医案再引关注，医护工作安全如何保护[EB/OL].[2016-02-20].www.itcn.cc/news/cxr/x5080n418
012735.html.
[2]冯雪梅.医患纠纷处置规定为何变形[EB/OL].新浪网，[2016-
02-20].http：//finance.sina.com.cn/roll/20050720/01442144
91.shtml.
[3]吴翔，张彤，孙秀萍.医患关系：中国医生吓跑病人外国医生尊重患[N].环球时报·生命周刊，2005-11-29.
[4]黄娟，李瑜芬，蒙艳勉.医患关系紧张的原因探究与对策[J].科技资讯，2015（11）：239-240.
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[7]牛京辉.英国功用主义伦理思想研究[M].北京：人民出版社，2002：33.
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[9]万斌，顾金喜.功利主义与公共政策伦理：如何从冲突走向和谐[J].浙江大学学报：人文社会科学版，2009（2）：12-19.