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【摘 要】目的：探讨超声监测下回抽导丝法在经外周插管的中心静脉导管（PICC）置管深度的评估及纠正导管尖端异位的临床应用价值。方法：分析99例经彩超实时引导PICC置管病例，置管后立即以超声定位导管尖端位置并与X线结果比较。结果：99例中置管过深1例，置管过浅2例，置管异位到对侧头臂静脉1例。超声定位成功95例，成功率95.9 %。结论：超声监测下回抽导丝法实时定位PICC导管尖端的位置，损伤小，成功率高，适合作为超声引导PICC穿刺后尖端定位的首选方法。
【关键词】超声；经外周插管的中心静脉导管；导管尖端；定位
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0796—02
经外周插管的中心静脉导管（PICC）就是通过外周静脉通道将导管的头端置入上腔静脉末端或头臂静脉内以满足临床患者的各种用药需求。在临床上应用十分广泛，非常适合于患有慢性疾病或需要长期治疗的病人。临床操作中，要求导管尖端要置入上腔静脉内，常用体外测量估算法或X线定位法确认导管尖端位置，由于体外测量误差较大，X线定位虽然准确，但不能及时发现导管尖端异位，发现异位后需重新消毒反复调试造成了很多不便，而且增加了术后并发症的发生几率。我院从2008年开始进行彩色多普勒超声引导下PICC置管，并逐步以超声进行导管尖端位置的监测，且与X线摄片结果比较，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择了2012年7月1日到2013年6月30日在本院进行超声引导下PICC置管操作的患者99例，其中男61例，女38例，年龄10-98岁，平均66.5岁。
导管选用美国巴德公司生产的Groshong PICC穿刺包，型号为4Fr（长度60cm，管腔容积为0.33m1）。超声仪器选用美国飞利浦IU22彩色超声诊断仪，探头频率5～12MHz，加用飞利浦原装浅表穿刺架。
1.2方法：患者取仰卧位，将患者手臂外展与躯干呈9O度，探测上臂静脉，选择尽量宽阔平直且通畅的静脉（首选贵要静脉）作为穿刺静脉，预穿刺点尽量选择在肘窝以上处并尽量避开静脉瓣。
根据PICC厂家提供的操作指南，外测量用皮尺测量预穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁关节再向下反折至第三肋间的距离作为预设置管长度。在彩超实时监测下穿刺置管到预设长度后，常规探测同侧锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉及同侧头臂静脉远端，确认导管走行方向正常后，在超声实时监测下缓慢抽出导管内导丝直到导丝尖端位于同侧颈内静脉与锁骨下静脉交汇处时停止，测量抽出的导丝长度，在4-5cm（右侧），6-7cm（左侧）视为置入导管深度合适，否则相应调整插入导管深度至满足条件。置管结束后拍正位胸片验证导管位置，对比结果。
2 结果
99例在彩超引导下穿刺置管的病例，全部穿刺成功，置管均能放置到预设深度。99例中因年纪较小（10岁）置管过深1例，因体形较矮或较胖置管过浅2例，因脊柱弯曲，胸廓畸形置管异位到对侧头臂静脉1例。超声定位成功95例，成功率95.9 %。
置管于右上臂33例，左上臂66例。
穿刺血管选择贵要静脉的71例， 占总例数的71.7%（71/99）；选择肱静脉的26例， 占总例数的26.3%（26/99）；选择头静脉2例， 占总例数的2%（2/99）。
3 讨论
美国输液护士协会（INS）2011年版的指南中指出，中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处。Fricke[1]等研究了843 例次的PICC导管置入术后认为，导管末端的最适位置应该在上腔静脉近心脏的1/3。过于深入进入心脏或者过浅都会增加并发症发生的风险，减少置管的使用寿命。所以置管后及时确定导管尖端位置是否符合要求非常重要。
X线定位法被称为PICC尖端定位的“金标准”，因为PICC导管全长均放射显影，三向式瓣膜的导管末端更有特殊显影标记。对置入PICC后的患者，在X线照射下，可以清楚地看到导管的走向和头端位置，INS[2]推荐PICC置管后，应常规进行胸片检查，以确定导管头端的位置，目前多采用此方法，来明确导管在患者体内的位置和走向，或用于判定其他导管定位方法是否有效。
根據导管附带的操作指南进行外测量定位法是利用人体体表标志，如胸锁关节、肋间隙等结合患者的身高、体重等数据，测出需置入患者体内的PICC长度是最为简单的方法。准确的外测量可以提高PICC穿刺的到位率，减少异位的发生，因此，很多学者致力于研究提高外测量法的准确性，但因间接测量受多种因素影响，加上不能监控导管走向，使得导管尖端异位的发生率较高。据文献报道导管异位的发生率为6%到10%[3]。
导管腔内心电图定位法指的是用电极探测导管尖端处心房P波，根据P波波形变化，指导导管头端定位的一种方法。与其他方法比较，成本低、简单、方便、安全。文献报道，通过10%NaCl 注射液导引心房内心电图辅助PICC 定位的灵敏度为96%，特异度100%[4]。但该方法不适用于有心律失常，起搏器植入等心脏疾病的患者。而且需要置管护士具备一定的心电图专业知识。
经胸或经食管超声心动图可精确监测上腔静脉与右心房连接处导管尖端的位置[5]，理论上可以用PICC导管尖端的定位，但由于对患者体位的特殊要求，而且要由专门医师采用特殊设备进行，用时较长，对于导管异位至颈内静脉，锁骨下等离心脏较远的位置，不能很好的显示，导致应用受到限制。
由于超声检查的实时、无创和可重复的特点，引导临床介入操作已经得到广泛应用，近些年来，超声引导越来越多应用于鉴别血管并指导PICC穿刺[6]，生产导管的厂家也定制了专用的超声引导设备在临床应用。本方法以高频超声实时引导PICC的置入并且立刻以回抽导丝的方法进行导管尖端的定位，定位成功率与X线的结果非常接近，较文献报道的体外测量法成功率高。一次完成，可以减少病人反复调整的不便和感染风险，基本可以代替X线监测，较食道超声及心电图法更快捷，较少受病人身体条件限制，对操作者的额外技术和设备要求不高。对于大多数在超声引导下穿刺置管的成年患者，适合作为首选监测方法。
本方法不足之处在于对于头臂静脉及上腔静脉内导管的走行无法显示，只能用回抽导丝的长度估测置入深度，对于体形较胖或过小或者胸廓严重畸形的患者容易出现偏差，且无法显示异位至对侧头臂静脉的情况，有待进一步改进。
参考文献：
[1] Fricke BL， Racadio JM， Duckworth T， et al. Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children： initial catheter tip position. Radiology， 2005， 234（3）： 887-892.
[2] Infusion Nurse Society. Infusion Nursing Standards of Practice[J]. J Infus Nurs，2006，30（1s）：S13.
[3] Amerasekera SSH， Jonesa CM， Patela R， et al. Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters [J]. Clin Radiol， 2009. 64（8）： 832-840. [4] 贺学宇，李建国，王练. 心房内心电图辅助经外周置入中心静脉导管定位[J]. 医学新知杂志， 2008， 18， （2）：83-87
[5] Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the criticallyill[J]. Crit Care Med，2007，35（ Suppl 5） ： 235.
[6] Andreatta P，Chen Y，Marsh M，et al. Simulation - Based Training Improves Applied Clinical Placement of Ultrasound -Guided PICCs[J]. Support Care Cancer， 2011， 19（ 4） ： 539.
【关键词】超声；经外周插管的中心静脉导管；导管尖端；定位
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0796—02
经外周插管的中心静脉导管（PICC）就是通过外周静脉通道将导管的头端置入上腔静脉末端或头臂静脉内以满足临床患者的各种用药需求。在临床上应用十分广泛，非常适合于患有慢性疾病或需要长期治疗的病人。临床操作中，要求导管尖端要置入上腔静脉内，常用体外测量估算法或X线定位法确认导管尖端位置，由于体外测量误差较大，X线定位虽然准确，但不能及时发现导管尖端异位，发现异位后需重新消毒反复调试造成了很多不便，而且增加了术后并发症的发生几率。我院从2008年开始进行彩色多普勒超声引导下PICC置管，并逐步以超声进行导管尖端位置的监测，且与X线摄片结果比较，总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择了2012年7月1日到2013年6月30日在本院进行超声引导下PICC置管操作的患者99例，其中男61例，女38例，年龄10-98岁，平均66.5岁。
导管选用美国巴德公司生产的Groshong PICC穿刺包，型号为4Fr（长度60cm，管腔容积为0.33m1）。超声仪器选用美国飞利浦IU22彩色超声诊断仪，探头频率5～12MHz，加用飞利浦原装浅表穿刺架。
1.2方法：患者取仰卧位，将患者手臂外展与躯干呈9O度，探测上臂静脉，选择尽量宽阔平直且通畅的静脉（首选贵要静脉）作为穿刺静脉，预穿刺点尽量选择在肘窝以上处并尽量避开静脉瓣。
根据PICC厂家提供的操作指南，外测量用皮尺测量预穿刺点沿静脉走向至右侧胸锁关节再向下反折至第三肋间的距离作为预设置管长度。在彩超实时监测下穿刺置管到预设长度后，常规探测同侧锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉及同侧头臂静脉远端，确认导管走行方向正常后，在超声实时监测下缓慢抽出导管内导丝直到导丝尖端位于同侧颈内静脉与锁骨下静脉交汇处时停止，测量抽出的导丝长度，在4-5cm（右侧），6-7cm（左侧）视为置入导管深度合适，否则相应调整插入导管深度至满足条件。置管结束后拍正位胸片验证导管位置，对比结果。
2 结果
99例在彩超引导下穿刺置管的病例，全部穿刺成功，置管均能放置到预设深度。99例中因年纪较小（10岁）置管过深1例，因体形较矮或较胖置管过浅2例，因脊柱弯曲，胸廓畸形置管异位到对侧头臂静脉1例。超声定位成功95例，成功率95.9 %。
置管于右上臂33例，左上臂66例。
穿刺血管选择贵要静脉的71例， 占总例数的71.7%（71/99）；选择肱静脉的26例， 占总例数的26.3%（26/99）；选择头静脉2例， 占总例数的2%（2/99）。
3 讨论
美国输液护士协会（INS）2011年版的指南中指出，中心静脉导管头端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处。Fricke[1]等研究了843 例次的PICC导管置入术后认为，导管末端的最适位置应该在上腔静脉近心脏的1/3。过于深入进入心脏或者过浅都会增加并发症发生的风险，减少置管的使用寿命。所以置管后及时确定导管尖端位置是否符合要求非常重要。
X线定位法被称为PICC尖端定位的“金标准”，因为PICC导管全长均放射显影，三向式瓣膜的导管末端更有特殊显影标记。对置入PICC后的患者，在X线照射下，可以清楚地看到导管的走向和头端位置，INS[2]推荐PICC置管后，应常规进行胸片检查，以确定导管头端的位置，目前多采用此方法，来明确导管在患者体内的位置和走向，或用于判定其他导管定位方法是否有效。
根據导管附带的操作指南进行外测量定位法是利用人体体表标志，如胸锁关节、肋间隙等结合患者的身高、体重等数据，测出需置入患者体内的PICC长度是最为简单的方法。准确的外测量可以提高PICC穿刺的到位率，减少异位的发生，因此，很多学者致力于研究提高外测量法的准确性，但因间接测量受多种因素影响，加上不能监控导管走向，使得导管尖端异位的发生率较高。据文献报道导管异位的发生率为6%到10%[3]。
导管腔内心电图定位法指的是用电极探测导管尖端处心房P波，根据P波波形变化，指导导管头端定位的一种方法。与其他方法比较，成本低、简单、方便、安全。文献报道，通过10%NaCl 注射液导引心房内心电图辅助PICC 定位的灵敏度为96%，特异度100%[4]。但该方法不适用于有心律失常，起搏器植入等心脏疾病的患者。而且需要置管护士具备一定的心电图专业知识。
经胸或经食管超声心动图可精确监测上腔静脉与右心房连接处导管尖端的位置[5]，理论上可以用PICC导管尖端的定位，但由于对患者体位的特殊要求，而且要由专门医师采用特殊设备进行，用时较长，对于导管异位至颈内静脉，锁骨下等离心脏较远的位置，不能很好的显示，导致应用受到限制。
由于超声检查的实时、无创和可重复的特点，引导临床介入操作已经得到广泛应用，近些年来，超声引导越来越多应用于鉴别血管并指导PICC穿刺[6]，生产导管的厂家也定制了专用的超声引导设备在临床应用。本方法以高频超声实时引导PICC的置入并且立刻以回抽导丝的方法进行导管尖端的定位，定位成功率与X线的结果非常接近，较文献报道的体外测量法成功率高。一次完成，可以减少病人反复调整的不便和感染风险，基本可以代替X线监测，较食道超声及心电图法更快捷，较少受病人身体条件限制，对操作者的额外技术和设备要求不高。对于大多数在超声引导下穿刺置管的成年患者，适合作为首选监测方法。
本方法不足之处在于对于头臂静脉及上腔静脉内导管的走行无法显示，只能用回抽导丝的长度估测置入深度，对于体形较胖或过小或者胸廓严重畸形的患者容易出现偏差，且无法显示异位至对侧头臂静脉的情况，有待进一步改进。
参考文献：
[1] Fricke BL， Racadio JM， Duckworth T， et al. Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children： initial catheter tip position. Radiology， 2005， 234（3）： 887-892.
[2] Infusion Nurse Society. Infusion Nursing Standards of Practice[J]. J Infus Nurs，2006，30（1s）：S13.
[3] Amerasekera SSH， Jonesa CM， Patela R， et al. Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters [J]. Clin Radiol， 2009. 64（8）： 832-840. [4] 贺学宇，李建国，王练. 心房内心电图辅助经外周置入中心静脉导管定位[J]. 医学新知杂志， 2008， 18， （2）：83-87
[5] Beaulieu Y. Bedside echocardiography in the assessment of the criticallyill[J]. Crit Care Med，2007，35（ Suppl 5） ： 235.
[6] Andreatta P，Chen Y，Marsh M，et al. Simulation - Based Training Improves Applied Clinical Placement of Ultrasound -Guided PICCs[J]. Support Care Cancer， 2011， 19（ 4） ： 539.