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【摘要】目的探讨动态增强MRI在新辅助放化疗食管癌病人的治疗效果以及应用价值。方法选取我院收诊的30例食管癌患者作为研究对象，所有患者均进行新辅助放化疗前（pre）、放化疗2～3周（per）以及放化疗后（post）动态增强MRI检查。评估患者术后肿瘤病理反应分级，比较肿瘤浓度时间曲线峰值、下面积以及曲线斜率。依据动态增强MRI检查定量参数分析良好反应以及较差反应，分析完全以及不完全病理反應的发生情况。结果30例食管癌患者，14例（46.67%）显示良好反应，8例（26.67%）完全病理反应。肿瘤浓度时间曲线结果显示，浓度曲线下面积pre-per预测良好反应效果最好，临界值为22.7%时，特异度为77%，灵敏度为92%，阳性预测值为79%，阴性预测值为91%；post-pre预测完全病理反应效果最好，临界值为-24.6%时，特异度为88%，灵敏度为83%，阳性预测值为71%，阴性预测值为93%。峰值时间以及曲线斜率与食管癌患者病理反应不存在相关性。结论在新辅助放化疗食管癌患者临床治疗中，动态增强MRI检查有效反应肿瘤浓度时间曲线下面积变化，有利于预测新辅助放化疗食管癌组织病理缓解反应。
【关键词】动态增强MRI；新辅助放化疗；食管癌；肿瘤浓度时间曲线下面积
作为临床常见消化系统疾病，食管癌主要采取根治性手术治疗[1]，同时辅以放化疗治疗。有研究表明，新辅助性放化疗有效延长示食管癌患者的生存时间，但是，该治疗方法并不是适用于所有患者，临床治疗效果与患者的身体状况以及放化疗反应有很大的关系。食管癌的临床病因复杂，患者大多在肿瘤中后期才确诊疾病，因此，临床医学应加大提高食管癌诊断治疗水平的研究力度，以提高食管癌患者临床治疗效果。针对患者病情实施术前预测是为患者制定合理针对性治疗方法的前提条件，医学成像技术的发展为医师获取食管癌患者病灶信息提供了技术支持。MRI成像技术[2]较为清晰分辨软组织，对患者不造成辐射损伤，同时具有多角度成像、显像清晰等应用优势，而动态增强MRI[3]具有分子水平描述能力，定量描述肿瘤微血管通透性、血管生成等信息。动态增强MRI具有较高的评估食管癌放化疗效果的应用价值。本文主要探讨动态增强MRI在新辅助放化疗食管癌病人的治疗效果，具体内容如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院收诊的30例食管癌患者作为研究对象，病例资料收集时间为2017年6月～2018年9月，其中19例男性，11例女性，年龄35～74岁，中位年龄为（59.98±7.12）岁，24例鳞癌，3例腺癌，3例腺鳞癌；3例颈段，2例胸上段，18例胸中段，7例胸下段。患者均行同期化疗，为期1～2周期，化疗方案二选一：（1）
FP：每天使用顺铂12.5 mg/m2，为期5天（或者25 mg/m2，为期3天，每天使用5-FU 450～500 mg/m2[4]，为期5天；（2）TP：第1天使用紫杉醇135 mg/m2；后三天，每天使用顺铂25 mg/m2。1个周期21天，第1、5周期给予。同时放疗。完成新辅助放化疗5～10周所有患者行手术切除，切除的标本送去病理检测，同时对患者肿瘤病理反应测定分级。
1.2方法
1.2.1肿瘤浓度时间曲线根据肿瘤消退分级（TRG）[5]，定义病例良好反应为完全病理反应-TRG1与完全病理反应-TRG2，较差反应为完全病理反应-TRG或者更高等级，分析完全病理反应-TRG1与不完全病理反应（TRG）。根据结果，绘制患者工作特征曲线，分析测度两组患者特异度、灵敏度、阳性预测值以及阴性预测值，估计最佳阈值。利用Sperrman’s等级评估患者肿瘤浓度时间曲线值与肿瘤病理反应分级的相关性。
1.2.2采集MRI图像新辅助放化疗前4～7天（pre）、放化疗开始后9～13天（per）以及放化疗后26～50天（post），采集患者MRI图像，使用16通道躯干线圈[6]，利用1.5T场强MRI，多叶旋转回波序列T2加权扫描，利用呼吸器进行触发。
1.2.3图像分析方法根据新辅助放化疗结果计算每个患者的肿瘤浓度时间曲线下面积（AUC），其反映患者肿瘤微血管通透性、血流量以及细胞间质情况，利用Matlab[7]计算曲线峰值时间，绘制曲线斜率图。在肿瘤区域内计算三分位数，分别为P25、P50、P75[8]。同时，依据首次动态增强MRI检查结果计算不同阶段AUC相对差异，公式为：AUCt-pre =（AUCt - AUCpre）/ AUCpre×100%，t为第2次（per）或第3次（post）MRI检查[9]。
1.3统计学方法
运用SPSS20.0统计学软件，利用Mann-Whitnry U试验[10]分析动态增强MRI各项参数。当P<0.05，则表示所得数据比较差异有统计学意义。
2结果
30例研究患者，新辅助放化疗良好反应（TRG1-2）14例（46.67%），较差反应（TRG）16例（53.33%）。14例良好反应，8例（26.67%）完全病理反应（TRG1），6例（20%）不完全病理反应（TRG2）。对比良好反应组与较差反应组的动态增强MRI定量参数，分析单独时间节点AUC值，发现开始MRI扫描时，两组P25差异存在统计学意义（P<0.05）。P25 AUC-pre结果最显著，良好反应组AUC值显著高于较差反应组。放化疗期间，治疗2周后较差反应组AUC值逐渐下降，下降幅度显著低于良好反应组。良好反应组与较差反应组AUC值对比开始值，P75 AUC-per与P75 AUC-pre差异存在统计学意义（P<0.05）。P75 AUCper-pre临界值为22.7%，特异度为77%，灵敏度为92%，阳性预测值为79%，阴性预测值为91%。
比较完全病理反应组与不完全病理反应组的动态增强MRI定量参数，发现数据差异存在统计学意义（P<0.05）。如表1。P75 post-pre结果预测性最佳，相较于不完全病理反应组完全病理反应组呈现更低AUC，临界值为-24.6%时，特异度为88%，灵敏度为83%，阳性预测值为71%，阴性预测值为93%。两组间峰值时间以及曲线斜率与食管癌患者病理反应不存在相关性，差异不存在统计学意义（P>0.05）。 3讨论
临床肿瘤研究表明，动态增强MRI检查具有较高预测价值。通过计算肿瘤浓度时间曲线下面积（AUC）反映肿瘤微血管通透性、血流量以及组织间质部分[11]，提供食管癌患者血管变化信息，反映肿瘤细胞吸收力。一组动态增强MRI检查中30%患者出现完全病理反应，5年患者生存率提高到47%～65%，表明动态增强MRI检查预估食管癌患者新辅助放化疗后反应的潜力。良好反应组与较差反应组AUC值对比开始值，P75 AUC-per与P75 AUC-pre差异存在统计学意义，具备较高的临床诊断价值。同时，比较完全病理反应组与不完全病理反应组的P75处动态增强MRI定量参数，发现数据差异存在统计学意义，这一结果对于临床医师为食管癌患者制定手术决策具有一定帮助。
动态增强MRI检查可体现出食管癌肿瘤微环境、血管通透性等情况，与磁共振成像（DW-MRI）[12]相比，能够提供更多信息。本次研究中，临床记录患者新辅助放化疗前后的MRI检查结果，并记录放化疗开始后2周的扫描信息，比较三个不同时间节点各项参数的预估潜力。治疗结果的预测值经由动态增强MRI初始扫描显示。新辅助放化疗2周后再次进行扫描，相较于治疗前后，提高诊断价值以及预测价值。动态增强MRI在新辅助放化疗前后早期通过显示患者肿瘤参数变化合理预测其病理结果，且结论与DW-MRI研究结果一致。动态增强MRI也可用于预测其他肿瘤的病理结果，该检查与多平面重建结合[13]，还可评价患者血管受侵情况。
临床医学基于MRI监测、预估患者病理反应，有利于改进未来治疗方案，为新辅助放化疗初始阶段提供科学的治疗策略。目前，MRI扫描结果参数在完全病理反应与不完全病理反应患者之间体现出临床诊断价值，提高发现良好病理反应与较差病理反应的早期区别。通常对于敏感度与特异度予以同等地位，但分析的目的不同，这一侧重点可能也不同。鉴于结合临床参数的应用价值愈加重要，临床医学应有效结合分子生物标志物以及其他成像模式。
综上所述，研究表明动态增强MRI检查对于接受新辅助放化疗食管癌患者有较高的评估预测潜能。在放化疗初始阶段2～3周内良好反应组与较差反应组的AUC数值差异存在统计学意义，为早期预测治疗 反应提供可能。同时，术前完全病理反应组和不完全病理反应组患者的AUC值的变化存在显著差异。此次研究样本容量较小，可能高估或者低估真实预测值，因此实验结论需要得到进一步验证。
参考文献
[1]雷志华，程祝忠，周业琴，杨开鸿.3.0T MRI评估食管癌侵犯主动脉：多序列成像之间的比较[J].医学影像学杂志，2016，26（12）：2232-2235.
[2]谢铁明，邵国良，庞佩佩.DWI和DCE-MRI定量评价食管癌放化疗疗效的应用[J].放射学实践，2017，32（07）：755-757.
[3]杨振宇，朱泽武，阿来古哈，陈龙奇.新辅助放化疗结合手术与单纯手术治疗可切除食管癌的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2017，24（11）：867-879.
[4]刘长民. 磁共振动态增强成像预测食管癌同步放化疗疗效的价值及与乏氧、血管生成相关性的研究[D].山东大学，2017.
[5]徐露露，史红媛.MRI在食管癌分期及放化疗疗效评估中的应用[J].影像诊断与介入放射学，2018，27（03）：237-240.
[6]马雅敏，诸校娟，童雅萍.新辅助放化疗后行食管癌根治术并发症的观察与护理[J].中国乡村医药，2018，25（18）：63-64.
[7]王铮，胡述提，张洁，张蓉蓉.MRI评价同步放化疗治疗食管癌患者疗效及预后的临床价值[J].中国CT和MRI杂志，2018，16（12）：81-83.
[8]王晖，吕占赟.新辅助放化疗联合手术治疗Ⅲ期食管癌效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（86）：39-40.
[9]H.Takagi，H.Ota，R.Umezawa，T.Kimura，N.Kadoya，S.Higuchi，王佳佳.化放療期间左心室T_1 mapping：食管癌病人的系列评估[J].国际医学放射学杂志，2019，42（01）：103-104.
[10]A.S. Borggreve，S.E. Heethuis，L. Goense，P.S.N. Van Rossum，A.L.H.M.W. Van Lier，R. Van Hillegersberg，J.P. Ruurda，J.J.W. Lagendijk，S. Mook，G.J. Meijer. OC-0178： Optimal timing for tumor response assessment to nCRT with MRI in patients with esophageal cancer[J]. Radiotherapy and Oncology，2018，127.
[11]刘剑芳，王铸.MRI在食管癌诊断中的应用进展[J].癌症进展，2015，13（03）：286-290.
[12]陈艳丽，陈繁，张小明，陈天武.食管癌分期及放化疗疗效的磁共振定量评价进展[J].世界华人消化杂志，2016，24（10）：1469-1476.
[13]岳泓旭，徐新建，李飞，王文豪，高占杰，李宝重.新辅助放化疗联合手术治疗老年晚期食管癌患者的安全性及远期疗效分析[J].实用癌症杂志，2016，31（04）：595-597.
【关键词】动态增强MRI；新辅助放化疗；食管癌；肿瘤浓度时间曲线下面积
作为临床常见消化系统疾病，食管癌主要采取根治性手术治疗[1]，同时辅以放化疗治疗。有研究表明，新辅助性放化疗有效延长示食管癌患者的生存时间，但是，该治疗方法并不是适用于所有患者，临床治疗效果与患者的身体状况以及放化疗反应有很大的关系。食管癌的临床病因复杂，患者大多在肿瘤中后期才确诊疾病，因此，临床医学应加大提高食管癌诊断治疗水平的研究力度，以提高食管癌患者临床治疗效果。针对患者病情实施术前预测是为患者制定合理针对性治疗方法的前提条件，医学成像技术的发展为医师获取食管癌患者病灶信息提供了技术支持。MRI成像技术[2]较为清晰分辨软组织，对患者不造成辐射损伤，同时具有多角度成像、显像清晰等应用优势，而动态增强MRI[3]具有分子水平描述能力，定量描述肿瘤微血管通透性、血管生成等信息。动态增强MRI具有较高的评估食管癌放化疗效果的应用价值。本文主要探讨动态增强MRI在新辅助放化疗食管癌病人的治疗效果，具体内容如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院收诊的30例食管癌患者作为研究对象，病例资料收集时间为2017年6月～2018年9月，其中19例男性，11例女性，年龄35～74岁，中位年龄为（59.98±7.12）岁，24例鳞癌，3例腺癌，3例腺鳞癌；3例颈段，2例胸上段，18例胸中段，7例胸下段。患者均行同期化疗，为期1～2周期，化疗方案二选一：（1）
FP：每天使用顺铂12.5 mg/m2，为期5天（或者25 mg/m2，为期3天，每天使用5-FU 450～500 mg/m2[4]，为期5天；（2）TP：第1天使用紫杉醇135 mg/m2；后三天，每天使用顺铂25 mg/m2。1个周期21天，第1、5周期给予。同时放疗。完成新辅助放化疗5～10周所有患者行手术切除，切除的标本送去病理检测，同时对患者肿瘤病理反应测定分级。
1.2方法
1.2.1肿瘤浓度时间曲线根据肿瘤消退分级（TRG）[5]，定义病例良好反应为完全病理反应-TRG1与完全病理反应-TRG2，较差反应为完全病理反应-TRG或者更高等级，分析完全病理反应-TRG1与不完全病理反应（TRG）。根据结果，绘制患者工作特征曲线，分析测度两组患者特异度、灵敏度、阳性预测值以及阴性预测值，估计最佳阈值。利用Sperrman’s等级评估患者肿瘤浓度时间曲线值与肿瘤病理反应分级的相关性。
1.2.2采集MRI图像新辅助放化疗前4～7天（pre）、放化疗开始后9～13天（per）以及放化疗后26～50天（post），采集患者MRI图像，使用16通道躯干线圈[6]，利用1.5T场强MRI，多叶旋转回波序列T2加权扫描，利用呼吸器进行触发。
1.2.3图像分析方法根据新辅助放化疗结果计算每个患者的肿瘤浓度时间曲线下面积（AUC），其反映患者肿瘤微血管通透性、血流量以及细胞间质情况，利用Matlab[7]计算曲线峰值时间，绘制曲线斜率图。在肿瘤区域内计算三分位数，分别为P25、P50、P75[8]。同时，依据首次动态增强MRI检查结果计算不同阶段AUC相对差异，公式为：AUCt-pre =（AUCt - AUCpre）/ AUCpre×100%，t为第2次（per）或第3次（post）MRI检查[9]。
1.3统计学方法
运用SPSS20.0统计学软件，利用Mann-Whitnry U试验[10]分析动态增强MRI各项参数。当P<0.05，则表示所得数据比较差异有统计学意义。
2结果
30例研究患者，新辅助放化疗良好反应（TRG1-2）14例（46.67%），较差反应（TRG）16例（53.33%）。14例良好反应，8例（26.67%）完全病理反应（TRG1），6例（20%）不完全病理反应（TRG2）。对比良好反应组与较差反应组的动态增强MRI定量参数，分析单独时间节点AUC值，发现开始MRI扫描时，两组P25差异存在统计学意义（P<0.05）。P25 AUC-pre结果最显著，良好反应组AUC值显著高于较差反应组。放化疗期间，治疗2周后较差反应组AUC值逐渐下降，下降幅度显著低于良好反应组。良好反应组与较差反应组AUC值对比开始值，P75 AUC-per与P75 AUC-pre差异存在统计学意义（P<0.05）。P75 AUCper-pre临界值为22.7%，特异度为77%，灵敏度为92%，阳性预测值为79%，阴性预测值为91%。
比较完全病理反应组与不完全病理反应组的动态增强MRI定量参数，发现数据差异存在统计学意义（P<0.05）。如表1。P75 post-pre结果预测性最佳，相较于不完全病理反应组完全病理反应组呈现更低AUC，临界值为-24.6%时，特异度为88%，灵敏度为83%，阳性预测值为71%，阴性预测值为93%。两组间峰值时间以及曲线斜率与食管癌患者病理反应不存在相关性，差异不存在统计学意义（P>0.05）。 3讨论
临床肿瘤研究表明，动态增强MRI检查具有较高预测价值。通过计算肿瘤浓度时间曲线下面积（AUC）反映肿瘤微血管通透性、血流量以及组织间质部分[11]，提供食管癌患者血管变化信息，反映肿瘤细胞吸收力。一组动态增强MRI检查中30%患者出现完全病理反应，5年患者生存率提高到47%～65%，表明动态增强MRI检查预估食管癌患者新辅助放化疗后反应的潜力。良好反应组与较差反应组AUC值对比开始值，P75 AUC-per与P75 AUC-pre差异存在统计学意义，具备较高的临床诊断价值。同时，比较完全病理反应组与不完全病理反应组的P75处动态增强MRI定量参数，发现数据差异存在统计学意义，这一结果对于临床医师为食管癌患者制定手术决策具有一定帮助。
动态增强MRI检查可体现出食管癌肿瘤微环境、血管通透性等情况，与磁共振成像（DW-MRI）[12]相比，能够提供更多信息。本次研究中，临床记录患者新辅助放化疗前后的MRI检查结果，并记录放化疗开始后2周的扫描信息，比较三个不同时间节点各项参数的预估潜力。治疗结果的预测值经由动态增强MRI初始扫描显示。新辅助放化疗2周后再次进行扫描，相较于治疗前后，提高诊断价值以及预测价值。动态增强MRI在新辅助放化疗前后早期通过显示患者肿瘤参数变化合理预测其病理结果，且结论与DW-MRI研究结果一致。动态增强MRI也可用于预测其他肿瘤的病理结果，该检查与多平面重建结合[13]，还可评价患者血管受侵情况。
临床医学基于MRI监测、预估患者病理反应，有利于改进未来治疗方案，为新辅助放化疗初始阶段提供科学的治疗策略。目前，MRI扫描结果参数在完全病理反应与不完全病理反应患者之间体现出临床诊断价值，提高发现良好病理反应与较差病理反应的早期区别。通常对于敏感度与特异度予以同等地位，但分析的目的不同，这一侧重点可能也不同。鉴于结合临床参数的应用价值愈加重要，临床医学应有效结合分子生物标志物以及其他成像模式。
综上所述，研究表明动态增强MRI检查对于接受新辅助放化疗食管癌患者有较高的评估预测潜能。在放化疗初始阶段2～3周内良好反应组与较差反应组的AUC数值差异存在统计学意义，为早期预测治疗 反应提供可能。同时，术前完全病理反应组和不完全病理反应组患者的AUC值的变化存在显著差异。此次研究样本容量较小，可能高估或者低估真实预测值，因此实验结论需要得到进一步验证。
参考文献
[1]雷志华，程祝忠，周业琴，杨开鸿.3.0T MRI评估食管癌侵犯主动脉：多序列成像之间的比较[J].医学影像学杂志，2016，26（12）：2232-2235.
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[3]杨振宇，朱泽武，阿来古哈，陈龙奇.新辅助放化疗结合手术与单纯手术治疗可切除食管癌的系统评价与Meta分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2017，24（11）：867-879.
[4]刘长民. 磁共振动态增强成像预测食管癌同步放化疗疗效的价值及与乏氧、血管生成相关性的研究[D].山东大学，2017.
[5]徐露露，史红媛.MRI在食管癌分期及放化疗疗效评估中的应用[J].影像诊断与介入放射学，2018，27（03）：237-240.
[6]马雅敏，诸校娟，童雅萍.新辅助放化疗后行食管癌根治术并发症的观察与护理[J].中国乡村医药，2018，25（18）：63-64.
[7]王铮，胡述提，张洁，张蓉蓉.MRI评价同步放化疗治疗食管癌患者疗效及预后的临床价值[J].中国CT和MRI杂志，2018，16（12）：81-83.
[8]王晖，吕占赟.新辅助放化疗联合手术治疗Ⅲ期食管癌效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（86）：39-40.
[9]H.Takagi，H.Ota，R.Umezawa，T.Kimura，N.Kadoya，S.Higuchi，王佳佳.化放療期间左心室T_1 mapping：食管癌病人的系列评估[J].国际医学放射学杂志，2019，42（01）：103-104.
[10]A.S. Borggreve，S.E. Heethuis，L. Goense，P.S.N. Van Rossum，A.L.H.M.W. Van Lier，R. Van Hillegersberg，J.P. Ruurda，J.J.W. Lagendijk，S. Mook，G.J. Meijer. OC-0178： Optimal timing for tumor response assessment to nCRT with MRI in patients with esophageal cancer[J]. Radiotherapy and Oncology，2018，127.
[11]刘剑芳，王铸.MRI在食管癌诊断中的应用进展[J].癌症进展，2015，13（03）：286-290.
[12]陈艳丽，陈繁，张小明，陈天武.食管癌分期及放化疗疗效的磁共振定量评价进展[J].世界华人消化杂志，2016，24（10）：1469-1476.
[13]岳泓旭，徐新建，李飞，王文豪，高占杰，李宝重.新辅助放化疗联合手术治疗老年晚期食管癌患者的安全性及远期疗效分析[J].实用癌症杂志，2016，31（04）：595-597.