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摘要 目的：总结股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉（DHS）内固定的治疗经验。方法：总结分析应用DHS内固定方式手术治疗股骨粗隆间骨折患者39例的临床资料。结果：平均随访13个月，疗效满意，骨折全部愈合，愈合时间10～16周，并发髋内翻1例（2.56%），无内固定松动、断裂。结论：DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折，具有手术操作简便快速，创伤小，固定牢靠，愈合快，术后并发症少等优点。
关键词 股骨粗隆间骨折动力髋螺钉骨折内固定
股骨粗隆间骨折是常见骨折之一，多见于老年人。因股骨粗隆间血循环丰富，骨折接触面积大，骨折不愈合率低，早期曾主张牵引治疗，但高龄患者长期卧床易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症常使病死率升高，故目前多数主张手术治疗。2008年6月～2011年5月采用动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折患者39例，疗效满意。
资料与方法
本组患者39例，男25例，女14例，年龄38～75岁。按Evan分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例。合并高血压5例，冠心病1例，慢支炎2例，糖尿病1例。
手术方法：术前患肢皮牵引或骨牵引5～8天，待内科疾病控制后，采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，仰卧于手术牵引床上，臀部垫高到股骨颈前倾角水平位，采用大转子外侧切口长约10cm，逐层切开，显露大转子及股骨上端外侧面。C臂透视下复位满意后维持位置，在大转子下方2～3cm处用135°导针角定位器，从大转子下2cm向股骨颈内钻入导针，C臂透视确定导针在股骨颈中心位置，深度到股骨头下1cm左右。选择合适长度的粗螺纹钉，调节组合绞刀的长度与粗螺纹钉相同，组合绞刀套在导针上沿导针方向徐徐钻入，退出组合绞刀后用丝锥攻丝，将选择好的粗拉力螺纹钉拧入，C臂复查钉尖距股骨头关节面1cm左右，套入DHS钢板，拧入股骨干螺钉，在粗螺纹钉尾部拧入加压螺钉螺帽。对小转子大块粉碎骨块，于钢板上方螺钉孔可用松质骨拉力螺钉或钢丝捆扎固定，最后从粗螺纹钉的上方经大转子向头颈平行拧入1枚松质骨螺钉，以加强抗旋转力，活动下肢检查骨折稳定情况及髋关节活动度，满意后冲洗切口，逐层缝合。
术后处理：术后穿防旋鞋，常规应用抗生素5～7天，术后2～3日鼓励患者坐起，术后7天行CPM机无痛功能锻炼，以尽快恢复患肢髋膝踝关节功能，消除下肢肿胀。术后两周拆线。4～6周后扶双拐行走，根据骨折愈合情况，决定下肢负重时间，一般术后3～4个月。
结果
本组39例患者，切口全部Ⅰ期愈合，住院时间17～96天，平均住院31天。随访时间4～18个月。骨折愈合时间10～16周。术后分别4周、8周、12周、6个月摄片检查无DHS滑动、退出，钢板螺钉无松动、断裂。查体：1例发生髋内翻（1/39，2.56%）、无外旋及短缩畸形。按照黄公怡股骨粗隆骨折疗效评定方法[2]，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲达到或接近正常，行走无疼痛，29例（74.4%）。良：骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢短缩，髋关节屈曲达90°，7例（17.9%）。本组手术病例优良率达到92.3%。
讨论
股骨粗隆间骨折的非手术治疗由于卧床时间长、并发症多，手术已成为不争的选择。股骨上端解剖结构特殊，力的轴线与股骨轴线不重合，股骨上端的股骨距承担应力，内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力，股骨上端还承受较大的拉伸力、剪切力、扭转力。骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折端旋转移位，复位稳定性差[3]。于其他手术内固定方式比较，DHS为滑动加压螺钉，由较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板组成，滑动加压钉粗大、尖端螺纹部螺纹深、稀，在松质骨内把持力大，对骨断面有加压作用，使其能更有效的把持骨折近端，钢板用套筒式与螺纹钉相连，螺纹钉在钢板内，这种刚性联接结构不易破坏，能够对抗股骨近端强大的剪式应力[4]，能满足患肢早期的负重要求。固定位于外侧符合股骨上端骨折固定张力带原则。加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压，骨折端相互挤压，产生较大应力刺激，促进骨折端骨痂生长，达到骨折愈合目的。由于DHS是一种属于外侧偏中轴的内固定，其钢板弯曲应力较大，如果内侧无良好的骨连接，钢板长度过短，固定力臂不够，易发生内固定松动脱出。应充分认识股骨距在股骨的压应力侧是重要的承载结构，其解剖复位及固定在股骨粗隆间骨折内固定中非常重要。如果小转子内侧骨缺损时应尽可能复位并用螺钉或钢丝固定，必要时植骨，重建内侧支持结构并选择足够长的钢板螺钉固定。这样不但使骨折近端有支撑，提高骨折的稳定性，而且弥补了DHS不能抗旋转的缺点，同时也减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。对于逆转子间骨折，因DHS不能对骨折线起到加压作用，不利于骨折的稳定愈合[5]，所以对于逆转子间骨折不宜使用DHS。对于严重骨质疏松及严重粉碎性骨折，术后负重过早会导致髋内翻畸形发生，选择DHS应慎重，这类患者应适当延长下地负重活动时间，待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活動。
DHS术后可能出现的主要并发症为髋内翻[6]，其主要原因是复位时颈干角过小或股骨内侧皮质粉碎失去支撑作用。所以手术中良好复位、小粗隆骨块复位固定，必要时植骨，可预防髋内翻的发生。
关键词 股骨粗隆间骨折动力髋螺钉骨折内固定
股骨粗隆间骨折是常见骨折之一，多见于老年人。因股骨粗隆间血循环丰富，骨折接触面积大，骨折不愈合率低，早期曾主张牵引治疗，但高龄患者长期卧床易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症常使病死率升高，故目前多数主张手术治疗。2008年6月～2011年5月采用动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折患者39例，疗效满意。
资料与方法
本组患者39例，男25例，女14例，年龄38～75岁。按Evan分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例。合并高血压5例，冠心病1例，慢支炎2例，糖尿病1例。
手术方法：术前患肢皮牵引或骨牵引5～8天，待内科疾病控制后，采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，仰卧于手术牵引床上，臀部垫高到股骨颈前倾角水平位，采用大转子外侧切口长约10cm，逐层切开，显露大转子及股骨上端外侧面。C臂透视下复位满意后维持位置，在大转子下方2～3cm处用135°导针角定位器，从大转子下2cm向股骨颈内钻入导针，C臂透视确定导针在股骨颈中心位置，深度到股骨头下1cm左右。选择合适长度的粗螺纹钉，调节组合绞刀的长度与粗螺纹钉相同，组合绞刀套在导针上沿导针方向徐徐钻入，退出组合绞刀后用丝锥攻丝，将选择好的粗拉力螺纹钉拧入，C臂复查钉尖距股骨头关节面1cm左右，套入DHS钢板，拧入股骨干螺钉，在粗螺纹钉尾部拧入加压螺钉螺帽。对小转子大块粉碎骨块，于钢板上方螺钉孔可用松质骨拉力螺钉或钢丝捆扎固定，最后从粗螺纹钉的上方经大转子向头颈平行拧入1枚松质骨螺钉，以加强抗旋转力，活动下肢检查骨折稳定情况及髋关节活动度，满意后冲洗切口，逐层缝合。
术后处理：术后穿防旋鞋，常规应用抗生素5～7天，术后2～3日鼓励患者坐起，术后7天行CPM机无痛功能锻炼，以尽快恢复患肢髋膝踝关节功能，消除下肢肿胀。术后两周拆线。4～6周后扶双拐行走，根据骨折愈合情况，决定下肢负重时间，一般术后3～4个月。
结果
本组39例患者，切口全部Ⅰ期愈合，住院时间17～96天，平均住院31天。随访时间4～18个月。骨折愈合时间10～16周。术后分别4周、8周、12周、6个月摄片检查无DHS滑动、退出，钢板螺钉无松动、断裂。查体：1例发生髋内翻（1/39，2.56%）、无外旋及短缩畸形。按照黄公怡股骨粗隆骨折疗效评定方法[2]，优：骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲达到或接近正常，行走无疼痛，29例（74.4%）。良：骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢短缩，髋关节屈曲达90°，7例（17.9%）。本组手术病例优良率达到92.3%。
讨论
股骨粗隆间骨折的非手术治疗由于卧床时间长、并发症多，手术已成为不争的选择。股骨上端解剖结构特殊，力的轴线与股骨轴线不重合，股骨上端的股骨距承担应力，内侧皮质传导压应力，外侧传导张应力，股骨上端还承受较大的拉伸力、剪切力、扭转力。骨折后，拉伸力导致骨折端分离，剪切力导致骨折端侧向移位，扭转力导致骨折端旋转移位，复位稳定性差[3]。于其他手术内固定方式比较，DHS为滑动加压螺钉，由较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板组成，滑动加压钉粗大、尖端螺纹部螺纹深、稀，在松质骨内把持力大，对骨断面有加压作用，使其能更有效的把持骨折近端，钢板用套筒式与螺纹钉相连，螺纹钉在钢板内，这种刚性联接结构不易破坏，能够对抗股骨近端强大的剪式应力[4]，能满足患肢早期的负重要求。固定位于外侧符合股骨上端骨折固定张力带原则。加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压，骨折端相互挤压，产生较大应力刺激，促进骨折端骨痂生长，达到骨折愈合目的。由于DHS是一种属于外侧偏中轴的内固定，其钢板弯曲应力较大，如果内侧无良好的骨连接，钢板长度过短，固定力臂不够，易发生内固定松动脱出。应充分认识股骨距在股骨的压应力侧是重要的承载结构，其解剖复位及固定在股骨粗隆间骨折内固定中非常重要。如果小转子内侧骨缺损时应尽可能复位并用螺钉或钢丝固定，必要时植骨，重建内侧支持结构并选择足够长的钢板螺钉固定。这样不但使骨折近端有支撑，提高骨折的稳定性，而且弥补了DHS不能抗旋转的缺点，同时也减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。对于逆转子间骨折，因DHS不能对骨折线起到加压作用，不利于骨折的稳定愈合[5]，所以对于逆转子间骨折不宜使用DHS。对于严重骨质疏松及严重粉碎性骨折，术后负重过早会导致髋内翻畸形发生，选择DHS应慎重，这类患者应适当延长下地负重活动时间，待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活動。
DHS术后可能出现的主要并发症为髋内翻[6]，其主要原因是复位时颈干角过小或股骨内侧皮质粉碎失去支撑作用。所以手术中良好复位、小粗隆骨块复位固定，必要时植骨，可预防髋内翻的发生。