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摘要 目的:总结股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉(DHS)内固定的治疗经验。方法:总结分析应用DHS内固定方式手术治疗股骨粗隆间骨折患者39例的临床资料。结果:平均随访13个月,疗效满意,骨折全部愈合,愈合时间10~16周,并发髋内翻1例(2.56%),无内固定松动、断裂。结论:DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折,具有手术操作简便快速,创伤小,固定牢靠,愈合快,术后并发症少等优点。
关键词 股骨粗隆间骨折动力髋螺钉骨折内固定
股骨粗隆间骨折是常见骨折之一,多见于老年人。因股骨粗隆间血循环丰富,骨折接触面积大,骨折不愈合率低,早期曾主张牵引治疗,但高龄患者长期卧床易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症常使病死率升高,故目前多数主张手术治疗。2008年6月~2011年5月采用动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折患者39例,疗效满意。
资料与方法
本组患者39例,男25例,女14例,年龄38~75岁。按Evan分型[1]:Ⅰ型6例,Ⅱ型9例,Ⅲ型14例,Ⅳ型10例。合并高血压5例,冠心病1例,慢支炎2例,糖尿病1例。
手术方法:术前患肢皮牵引或骨牵引5~8天,待内科疾病控制后,采用硬膜外麻醉或气管插管全麻,仰卧于手术牵引床上,臀部垫高到股骨颈前倾角水平位,采用大转子外侧切口长约10cm,逐层切开,显露大转子及股骨上端外侧面。C臂透视下复位满意后维持位置,在大转子下方2~3cm处用135°导针角定位器,从大转子下2cm向股骨颈内钻入导针,C臂透视确定导针在股骨颈中心位置,深度到股骨头下1cm左右。选择合适长度的粗螺纹钉,调节组合绞刀的长度与粗螺纹钉相同,组合绞刀套在导针上沿导针方向徐徐钻入,退出组合绞刀后用丝锥攻丝,将选择好的粗拉力螺纹钉拧入,C臂复查钉尖距股骨头关节面1cm左右,套入DHS钢板,拧入股骨干螺钉,在粗螺纹钉尾部拧入加压螺钉螺帽。对小转子大块粉碎骨块,于钢板上方螺钉孔可用松质骨拉力螺钉或钢丝捆扎固定,最后从粗螺纹钉的上方经大转子向头颈平行拧入1枚松质骨螺钉,以加强抗旋转力,活动下肢检查骨折稳定情况及髋关节活动度,满意后冲洗切口,逐层缝合。
术后处理:术后穿防旋鞋,常规应用抗生素5~7天,术后2~3日鼓励患者坐起,术后7天行CPM机无痛功能锻炼,以尽快恢复患肢髋膝踝关节功能,消除下肢肿胀。术后两周拆线。4~6周后扶双拐行走,根据骨折愈合情况,决定下肢负重时间,一般术后3~4个月。
结果
本组39例患者,切口全部Ⅰ期愈合,住院时间17~96天,平均住院31天。随访时间4~18个月。骨折愈合时间10~16周。术后分别4周、8周、12周、6个月摄片检查无DHS滑动、退出,钢板螺钉无松动、断裂。查体:1例发生髋内翻(1/39,2.56%)、无外旋及短缩畸形。按照黄公怡股骨粗隆骨折疗效评定方法[2],优:骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,下蹲达到或接近正常,行走无疼痛,29例(74.4%)。良:骨折愈合良好,无髋内翻,无下肢短缩,髋关节屈曲达90°,7例(17.9%)。本组手术病例优良率达到92.3%。
讨论
股骨粗隆间骨折的非手术治疗由于卧床时间长、并发症多,手术已成为不争的选择。股骨上端解剖结构特殊,力的轴线与股骨轴线不重合,股骨上端的股骨距承担应力,内侧皮质传导压应力,外侧传导张应力,股骨上端还承受较大的拉伸力、剪切力、扭转力。骨折后,拉伸力导致骨折端分离,剪切力导致骨折端侧向移位,扭转力导致骨折端旋转移位,复位稳定性差[3]。于其他手术内固定方式比较,DHS为滑动加压螺钉,由较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板组成,滑动加压钉粗大、尖端螺纹部螺纹深、稀,在松质骨内把持力大,对骨断面有加压作用,使其能更有效的把持骨折近端,钢板用套筒式与螺纹钉相连,螺纹钉在钢板内,这种刚性联接结构不易破坏,能够对抗股骨近端强大的剪式应力[4],能满足患肢早期的负重要求。固定位于外侧符合股骨上端骨折固定张力带原则。加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压,骨折端相互挤压,产生较大应力刺激,促进骨折端骨痂生长,达到骨折愈合目的。由于DHS是一种属于外侧偏中轴的内固定,其钢板弯曲应力较大,如果内侧无良好的骨连接,钢板长度过短,固定力臂不够,易发生内固定松动脱出。应充分认识股骨距在股骨的压应力侧是重要的承载结构,其解剖复位及固定在股骨粗隆间骨折内固定中非常重要。如果小转子内侧骨缺损时应尽可能复位并用螺钉或钢丝固定,必要时植骨,重建内侧支持结构并选择足够长的钢板螺钉固定。这样不但使骨折近端有支撑,提高骨折的稳定性,而且弥补了DHS不能抗旋转的缺点,同时也减少了髋内翻畸形的发生,提高了疗效。对于逆转子间骨折,因DHS不能对骨折线起到加压作用,不利于骨折的稳定愈合[5],所以对于逆转子间骨折不宜使用DHS。对于严重骨质疏松及严重粉碎性骨折,术后负重过早会导致髋内翻畸形发生,选择DHS应慎重,这类患者应适当延长下地负重活动时间,待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活動。
DHS术后可能出现的主要并发症为髋内翻[6],其主要原因是复位时颈干角过小或股骨内侧皮质粉碎失去支撑作用。所以手术中良好复位、小粗隆骨块复位固定,必要时植骨,可预防髋内翻的发生。
关键词 股骨粗隆间骨折动力髋螺钉骨折内固定
股骨粗隆间骨折是常见骨折之一,多见于老年人。因股骨粗隆间血循环丰富,骨折接触面积大,骨折不愈合率低,早期曾主张牵引治疗,但高龄患者长期卧床易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症常使病死率升高,故目前多数主张手术治疗。2008年6月~2011年5月采用动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折患者39例,疗效满意。
资料与方法
本组患者39例,男25例,女14例,年龄38~75岁。按Evan分型[1]:Ⅰ型6例,Ⅱ型9例,Ⅲ型14例,Ⅳ型10例。合并高血压5例,冠心病1例,慢支炎2例,糖尿病1例。
手术方法:术前患肢皮牵引或骨牵引5~8天,待内科疾病控制后,采用硬膜外麻醉或气管插管全麻,仰卧于手术牵引床上,臀部垫高到股骨颈前倾角水平位,采用大转子外侧切口长约10cm,逐层切开,显露大转子及股骨上端外侧面。C臂透视下复位满意后维持位置,在大转子下方2~3cm处用135°导针角定位器,从大转子下2cm向股骨颈内钻入导针,C臂透视确定导针在股骨颈中心位置,深度到股骨头下1cm左右。选择合适长度的粗螺纹钉,调节组合绞刀的长度与粗螺纹钉相同,组合绞刀套在导针上沿导针方向徐徐钻入,退出组合绞刀后用丝锥攻丝,将选择好的粗拉力螺纹钉拧入,C臂复查钉尖距股骨头关节面1cm左右,套入DHS钢板,拧入股骨干螺钉,在粗螺纹钉尾部拧入加压螺钉螺帽。对小转子大块粉碎骨块,于钢板上方螺钉孔可用松质骨拉力螺钉或钢丝捆扎固定,最后从粗螺纹钉的上方经大转子向头颈平行拧入1枚松质骨螺钉,以加强抗旋转力,活动下肢检查骨折稳定情况及髋关节活动度,满意后冲洗切口,逐层缝合。
术后处理:术后穿防旋鞋,常规应用抗生素5~7天,术后2~3日鼓励患者坐起,术后7天行CPM机无痛功能锻炼,以尽快恢复患肢髋膝踝关节功能,消除下肢肿胀。术后两周拆线。4~6周后扶双拐行走,根据骨折愈合情况,决定下肢负重时间,一般术后3~4个月。
结果
本组39例患者,切口全部Ⅰ期愈合,住院时间17~96天,平均住院31天。随访时间4~18个月。骨折愈合时间10~16周。术后分别4周、8周、12周、6个月摄片检查无DHS滑动、退出,钢板螺钉无松动、断裂。查体:1例发生髋内翻(1/39,2.56%)、无外旋及短缩畸形。按照黄公怡股骨粗隆骨折疗效评定方法[2],优:骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,下蹲达到或接近正常,行走无疼痛,29例(74.4%)。良:骨折愈合良好,无髋内翻,无下肢短缩,髋关节屈曲达90°,7例(17.9%)。本组手术病例优良率达到92.3%。
讨论
股骨粗隆间骨折的非手术治疗由于卧床时间长、并发症多,手术已成为不争的选择。股骨上端解剖结构特殊,力的轴线与股骨轴线不重合,股骨上端的股骨距承担应力,内侧皮质传导压应力,外侧传导张应力,股骨上端还承受较大的拉伸力、剪切力、扭转力。骨折后,拉伸力导致骨折端分离,剪切力导致骨折端侧向移位,扭转力导致骨折端旋转移位,复位稳定性差[3]。于其他手术内固定方式比较,DHS为滑动加压螺钉,由较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板组成,滑动加压钉粗大、尖端螺纹部螺纹深、稀,在松质骨内把持力大,对骨断面有加压作用,使其能更有效的把持骨折近端,钢板用套筒式与螺纹钉相连,螺纹钉在钢板内,这种刚性联接结构不易破坏,能够对抗股骨近端强大的剪式应力[4],能满足患肢早期的负重要求。固定位于外侧符合股骨上端骨折固定张力带原则。加压螺钉可使骨折端获得加压而不发生扭转。因此同时具有动力性与静力性加压,骨折端相互挤压,产生较大应力刺激,促进骨折端骨痂生长,达到骨折愈合目的。由于DHS是一种属于外侧偏中轴的内固定,其钢板弯曲应力较大,如果内侧无良好的骨连接,钢板长度过短,固定力臂不够,易发生内固定松动脱出。应充分认识股骨距在股骨的压应力侧是重要的承载结构,其解剖复位及固定在股骨粗隆间骨折内固定中非常重要。如果小转子内侧骨缺损时应尽可能复位并用螺钉或钢丝固定,必要时植骨,重建内侧支持结构并选择足够长的钢板螺钉固定。这样不但使骨折近端有支撑,提高骨折的稳定性,而且弥补了DHS不能抗旋转的缺点,同时也减少了髋内翻畸形的发生,提高了疗效。对于逆转子间骨折,因DHS不能对骨折线起到加压作用,不利于骨折的稳定愈合[5],所以对于逆转子间骨折不宜使用DHS。对于严重骨质疏松及严重粉碎性骨折,术后负重过早会导致髋内翻畸形发生,选择DHS应慎重,这类患者应适当延长下地负重活动时间,待骨折部位明显骨痂生长后方可完全负重活動。
DHS术后可能出现的主要并发症为髋内翻[6],其主要原因是复位时颈干角过小或股骨内侧皮质粉碎失去支撑作用。所以手术中良好复位、小粗隆骨块复位固定,必要时植骨,可预防髋内翻的发生。