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摘要 目的：介入治疗子宫动脉栓塞术治疗中晚期妊娠中央性前置胎盘的可行性及疗效。方法：对26例中晚期妊娠中央性前置胎盘要求引产患者进行选择性双侧子宫动脉栓塞术。术后6小时内即在B超监测下行利凡诺尔针羊膜腔内注射+米非司酮口服100mg/日。结果：25例患者术后12～48小时排出胎儿及附属物，1例16小时后阴道出血量多，行剖腹取胎及宫腔纱布填塞。无1例子宫切除。结论：介入治疗预防中晚期妊娠中央性前置胎盘引产出血疗效可靠，操作简便、创伤小，不良反应少，具有保留生育功能。
关键词 子宫动脉栓塞术中央性前置胎盘引产
如何减少和避免胎盘前置引产后产后出血是产科工作中的一个棘手问题。2008年1月～2012年6月对26例中央型前置胎盘中晚期妊娠需引产者，应用介入子宫动脉栓塞术治疗，取得良好效果。现报告如下。
资料与方法
本组患者26例，年龄24～38岁，其中初产妇11例，经产妇15例（6例瘢痕子宫）。孕周20～34周。引产原因：17例因发现胎儿畸形要求引产，4例反复阴道流血，1例死胎、3例计划外生育要求引产。引产前彩超检查示，26例胎盘完全覆盖子宫内口，提示为中央型前置胎盘，4例MRI提示胎盘植入。
方法：局麻下取右侧腹股沟股动脉为穿刺点，Seldinger技术完成股动脉置管后，将导管（5F）分别送至两侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走向后，分别超选两侧子宫动脉，造影确认无误后用明胶海绵颗粒与适量造影剂混合，在X线透视下均匀缓慢注入，至造影剂在子宫动脉主干滞留，再次造影明确子宫动脉完全阻塞，拔鞘压迫止血。术后穿刺侧腹股沟处加压包扎，同时肢体制动、平卧24小时。26例均于子宫动脉栓塞术术后6小时内即在B超监测下行利凡诺100mg羊膜腔内注射+米非司酮口服100mg/日。观察腹痛、阴道出血、胎儿与附属物排出情况。
结果
25例引产患者，引产术后4～40小时开始宫缩，12～48小时均顺利排出胎儿、胎盘胎膜，胎盘胎膜均完整，出血80～400ml。4例术前MRI提示胎盘植入的患者有1例16小时阴道出血1500ml，伴头晕乏力、血压80/40mmHg，急诊剖腹取胎术，术中见胎盘其他，剥离后胎盘附着面粗糙，有明显渗血，于局部缝合止血后给予宫腔填塞，术后24小时取出填塞纱条，无明显出血。
讨论
前置胎盘（孕28周之前称为胎盘前置状态），由于胎盘附着于子宫下段甚至宫颈内口，随下段逐渐形成，胎盘附着位置与宫壁之间发生错位、剥离，引起产前出血，甚至致命性大出血；产后由于子宫下段肌纤维较薄，收缩差，不能有效压迫开放的血窦，极易发生产后出血。由于子宫下段血供相对较差，胎盘易植入宫壁，胎盘植入状态下剥离困难，更加重了出血的风险。因此对于中晚期妊娠合并前置胎盘患者的引产，一直都是一个难题，特别是中央型前置胎盘或前置状态的患者，大多采用剖宫取胎的方式，但是，即使剖宫取胎，依然有术中术后难以控制的大出血，有切除子宫的可能[1]，甚至出现危及产妇生命。1979年Brown等首次成功将选择性子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血。近年来，该手术已广泛用于治疗产后出血、宫颈妊娠、子宫肌瘤等，在减少子宫出血方面取得了肯定的效果[2]。采用明胶海绵颗粒实施子宫动脉栓塞术并用于中央型前置胎盘中晚期妊娠引产，可使胎盘局部血流减少甚至短时间终止血流，患者阴道出血量显著减少，从而有效控制产前出血，并避免可能发生的产后大出血；胎盘血流阻断、缺血，同时还可致胎儿死亡；子宫血供减少、子宫平滑肌纤维缺血缺氧致收缩加强，可诱发和促进流产。本项研究中26例胎盘前置状态孕妇采用经皮选择子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射+米非司酮引产，成功率达96.15%。分析原因，失败1例系因孕周大（31周）并胎盘植入的病例。
综上所述，子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射在胎盘前置孕妇中晚期引产中，是一种安全可靠的新方法，有以下优点：①止血确切，直接栓塞子宫动脉，阻断子宫血液供应，减低子宫各血管内的动脉压，血流减慢甚至停止，血栓形成，进一步达到止血目的；②损伤小，无开腹等损伤，避免剖宫取胎时产生大出血、羊水栓塞、内膜异位症、子宫切除等危害、术后腹痛、发热等并发症轻；③保留生育功能：明胶海绵栓塞子宫动脉后2周左右内可再通，恢复子宫生育功能[3]；④促进引产：子宮动脉栓塞导致妊娠子宫收缩、胎盘血流阻断、缺血、胎儿死亡、从而诱发和促进流产作用。值得在有介入专科的医院进行推广。
参考文献
1周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产28例[J].实用医学杂志，2009，25（13）：2135—2136.
2You rsefi S，C zeyda—Pomm ersheim F，Wh ite AM，et al.Repeat u t er—i ne artery e m bolizat i on：i nd i cat i on s and techn ical f i nd i ngs[J].JVasc Interv Radio，2006，17（12）：1924—1929.
3陈春林，李小毛，李国粱，等.介入治疗在重度产后出血中的应用研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：84.
关键词 子宫动脉栓塞术中央性前置胎盘引产
如何减少和避免胎盘前置引产后产后出血是产科工作中的一个棘手问题。2008年1月～2012年6月对26例中央型前置胎盘中晚期妊娠需引产者，应用介入子宫动脉栓塞术治疗，取得良好效果。现报告如下。
资料与方法
本组患者26例，年龄24～38岁，其中初产妇11例，经产妇15例（6例瘢痕子宫）。孕周20～34周。引产原因：17例因发现胎儿畸形要求引产，4例反复阴道流血，1例死胎、3例计划外生育要求引产。引产前彩超检查示，26例胎盘完全覆盖子宫内口，提示为中央型前置胎盘，4例MRI提示胎盘植入。
方法：局麻下取右侧腹股沟股动脉为穿刺点，Seldinger技术完成股动脉置管后，将导管（5F）分别送至两侧髂内动脉造影，明确子宫动脉走向后，分别超选两侧子宫动脉，造影确认无误后用明胶海绵颗粒与适量造影剂混合，在X线透视下均匀缓慢注入，至造影剂在子宫动脉主干滞留，再次造影明确子宫动脉完全阻塞，拔鞘压迫止血。术后穿刺侧腹股沟处加压包扎，同时肢体制动、平卧24小时。26例均于子宫动脉栓塞术术后6小时内即在B超监测下行利凡诺100mg羊膜腔内注射+米非司酮口服100mg/日。观察腹痛、阴道出血、胎儿与附属物排出情况。
结果
25例引产患者，引产术后4～40小时开始宫缩，12～48小时均顺利排出胎儿、胎盘胎膜，胎盘胎膜均完整，出血80～400ml。4例术前MRI提示胎盘植入的患者有1例16小时阴道出血1500ml，伴头晕乏力、血压80/40mmHg，急诊剖腹取胎术，术中见胎盘其他，剥离后胎盘附着面粗糙，有明显渗血，于局部缝合止血后给予宫腔填塞，术后24小时取出填塞纱条，无明显出血。
讨论
前置胎盘（孕28周之前称为胎盘前置状态），由于胎盘附着于子宫下段甚至宫颈内口，随下段逐渐形成，胎盘附着位置与宫壁之间发生错位、剥离，引起产前出血，甚至致命性大出血；产后由于子宫下段肌纤维较薄，收缩差，不能有效压迫开放的血窦，极易发生产后出血。由于子宫下段血供相对较差，胎盘易植入宫壁，胎盘植入状态下剥离困难，更加重了出血的风险。因此对于中晚期妊娠合并前置胎盘患者的引产，一直都是一个难题，特别是中央型前置胎盘或前置状态的患者，大多采用剖宫取胎的方式，但是，即使剖宫取胎，依然有术中术后难以控制的大出血，有切除子宫的可能[1]，甚至出现危及产妇生命。1979年Brown等首次成功将选择性子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血。近年来，该手术已广泛用于治疗产后出血、宫颈妊娠、子宫肌瘤等，在减少子宫出血方面取得了肯定的效果[2]。采用明胶海绵颗粒实施子宫动脉栓塞术并用于中央型前置胎盘中晚期妊娠引产，可使胎盘局部血流减少甚至短时间终止血流，患者阴道出血量显著减少，从而有效控制产前出血，并避免可能发生的产后大出血；胎盘血流阻断、缺血，同时还可致胎儿死亡；子宫血供减少、子宫平滑肌纤维缺血缺氧致收缩加强，可诱发和促进流产。本项研究中26例胎盘前置状态孕妇采用经皮选择子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射+米非司酮引产，成功率达96.15%。分析原因，失败1例系因孕周大（31周）并胎盘植入的病例。
综上所述，子宫动脉栓塞术联合利凡诺尔羊膜腔注射在胎盘前置孕妇中晚期引产中，是一种安全可靠的新方法，有以下优点：①止血确切，直接栓塞子宫动脉，阻断子宫血液供应，减低子宫各血管内的动脉压，血流减慢甚至停止，血栓形成，进一步达到止血目的；②损伤小，无开腹等损伤，避免剖宫取胎时产生大出血、羊水栓塞、内膜异位症、子宫切除等危害、术后腹痛、发热等并发症轻；③保留生育功能：明胶海绵栓塞子宫动脉后2周左右内可再通，恢复子宫生育功能[3]；④促进引产：子宮动脉栓塞导致妊娠子宫收缩、胎盘血流阻断、缺血、胎儿死亡、从而诱发和促进流产作用。值得在有介入专科的医院进行推广。
参考文献
1周淑芬.胎盘前置状态中期妊娠引产28例[J].实用医学杂志，2009，25（13）：2135—2136.
2You rsefi S，C zeyda—Pomm ersheim F，Wh ite AM，et al.Repeat u t er—i ne artery e m bolizat i on：i nd i cat i on s and techn ical f i nd i ngs[J].JVasc Interv Radio，2006，17（12）：1924—1929.
3陈春林，李小毛，李国粱，等.介入治疗在重度产后出血中的应用研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：84.